N. identificativo marca da bollo La marca da bollo deve essere annullata e conservata in originale dal soggetto interessato AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive - Corso Sangallo, 38 52048 Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE ISTANZA DI PARTE 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. E-mail @ - Tel. - Fax in qualità di: titolare di ditta individuale Partita IVA (se già iscritto) Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di E-mail @ - Tel. - Fax CHIEDE Il rilascio ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998 e della L.R. n. 28/2005 e succ. modificazioni ed integrazioni, di: AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE E ALL ESERCIZIO DI IMPIANTO STRADALE DI DISTRIBUZIONE DEI CARBURANTI A tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni: 2. Codice attività, definizione e tipologia dell impianto Codice attività: 47.30.01 Tipologia dell impianto: impianto (ad uso pubblico) Il complesso commerciale unitario costituito da uno o più apparecchi di erogazione automatica di carburante per autotrazione nonché dai servizi e dalle attività economiche accessorie integrative. modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 1 di 11
3. Caratteristiche dell impianto Indicare la consistenza dell impianto (prodotti erogati, pompe, serbatoi, ecc.): Prodotti erogati: ( ) benzina note: ( ) gasolio note: ( ) gpl note: ( ) metano note: ( ) idrogeno note: ( ) elettrico note: ( ) ( ) (attenzione: i nuovi impianti devono erogare benzina e gasolio e almeno un prodotto a scelta tra metano, gpl, idrogeno o relative miscele a condizione che tale ultimo obbligo non comporti ostacoli tecnici o oneri economici eccessivi e non proporzionati alle finalità dell obbligo Nei nuovi impianti lo scarico dei prodotti per il rifornimento dell impianto deve essere effettuato fuori della sede stradale) Pompe erogatrici: Serbatoi: Pensilina di copertura: numero totale, di cui: ( ) singole numero: ( ) doppie numero: ( ) multiple numero: (attenzione: i nuovi impianti devono avere capacità di compressione adeguata al numero di erogatori installati e comunque non inferiore a 350 mc/h per un erogatore doppio, qualora nell impianto venga erogato metano) numero totale, di cui: capacità complessiva mc.: (attenzione: i nuovi impianti devono avere capacità complessiva dei serbatoi non inferiore a 35 metri cubi) ( ) della sola area di rifornimento ( ) dell area di rifornimento e di altre aree dell impianto altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: (attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di pensilina di copertura delle aree di rifornimento) Distanze: dal più vicino distributore di carburanti metri: dal primo edificio di civile abitazione metri: da metri: da metri: (attenzione: Per l installazione e l esercizio di nuovi impianti devono essere osservate unicamente le distanze previste dalle disposizioni a tutela della sicurezza stradale, della salute, della pubblica incolumità e di sicurezza antincendio) modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 2 di 11
Dispositivi per l erogazione: Area di sosta: Servizi igienici: ( ) self-service pre-pagamento ( ) self service post-pagamento (attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di dispositivi self-service pre-pagamento) ( ) per autovetture, per n. posti ( ) per autocarri, per n. posti (attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di aree di sosta per autoveicoli qualora l impianto sia dotato di attività e servizi integrativi) ( ) per utenti e anche per utenti diversamente abili (attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di servizi igienici per gli utenti anche diversamente abili) Servizi igienici con pozzetto: ( ) SI ( ) NO (attenzione: i nuovi impianti aventi superficie complessiva superiore a 3.500 mq. devono essere dotati di impianti igienico sanitari destinati ad accogliere i residui organici e le acque chiare e luride raccolte negli impianti interni delle autocaravan, con le caratteristiche di cui all articolo 378 del D.P.R. 16/12/1992, n. 495 Regolamento di esecuzione e attuazione del nuovo Codice della Strada) Locale di ricovero del gestore: ( ) SI ( ) NO Impianto fotovoltaico o cogenerazione: ( ) impianto fotovoltaico ( ) sistema di cogenerazione a gas (gpl o metano) ad alto rendimento di potenza installata minima pari a 12 chilowatt (attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di impianto fotovoltaico o sistema di cogenerazione a gas (gpl o metano) ad alto rendimento di potenza installata minima pari a 12 chilowatt) Altro: (specificare): Attenzione: Gli impianti che esercitano senza la presenza del gestore possono essere installati in deroga ai requisiti di cui all articolo 54 della L.R. n. 28/2005. modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 3 di 11
4. Attività e servizi integrativi Indicare la presenza nell impianto di attività e servizi integrativi e la relativa superficie: Servizi integrativi: ( ) meccanico, elettrauto, gommista mq: (a servizio dell automobile o ( ) lavaggio mq: automobilista) ( ) lubrificazione mq: ( ) area attrezzata per camper mq: ( ) fax, fotocopie mq.: ( ) servizi informatici turistici mq.: ( ) bancomat ( ) punto telefonico pubblico ( ) servizi igienici al pubblico n.: ( ) di cui per disabili n.: ( ) ( ) Attività economiche integrative: ( ) commercio al dettaglio mq: ( ) somministrazione di alimenti e bevande mq: ( ) corrispondente alla tipologia di ristorante ( ) corrispondente alla tipologia bar ( ) altro (specificare) ( ) vendita stampa quotidiana e periodica mq: ( ) punto non esclusivo ( ) tabacchi, lotto mq: ( ) lotto e altre simili attività mq: ( ) mq.: ( ) (attenzione: le attività economiche integrative non sono più sottoposte a restrizioni o vincoli di carattere programmatorio / commerciale, tuttavia per l esercizio di tali attività occorre essere in possesso di apposito titolo abilitativo nel rispetto delle vigenti disposizioni L attività di commercio al dettaglio può essere esercitata con superficie di vendita non superiore a quella degli esercizi di vicinato - Le attività di somministrazione di alimenti e bevande e di vendita della stampa quotidiana e periodica non possono essere cedute separatamente dall attività di distribuzione dei carburanti) 5. Ubicazione dell impianto L impianto avrà sede in: Comune: Frazione, Via, n.: Insegna: Monte San Savino (attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) L impianto insisterà su: o area interamente privata; o area anche parzialmente pubblica; Di avere la disponibilità dell area in quanto: o in proprietà o in affitto o altro (specificare): da persona fisica: Cognome e nome da società: Denominazione modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 4 di 11
Superficie complessiva: Superficie complessiva dell impianto: mq.: (attenzione: La superficie dell impianto deve assicurare il rispetto delle disposizioni in materia di tutela ambientale, di sicurezza stradale, sanitaria e del lavoro, di sicurezza antincendio e in materia urbanistica Per il calcolo della superficie si tiene conto anche degli spazi destinati alla sosta). Identificazione catastale: o catasto terreni o catasto fabbricati Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale) / subalterno: Zone comunali: Destinazione di zona: ( ) Zona 2 (zona residenziale) ( ) Zona 3 (zona per insediamenti produttivi) ( ) Zona 4 (zona agricola) 6. Gestione e addetti Che l attività verrà esercitata: o senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento; o senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento a condizione che sia garantita un assistenza al rifornimento tramite personale; o da apposito gestore, individuato nel Sig.: cognome e nome luogo e data di nascita residenza (deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) Indicare gli eventuali ulteriori addetti: cognome e nome luogo e data di nascita residenza cognome e nome luogo e data di nascita residenza (deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) (deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) 7. Intervento previsto Avvio dell attività (installazione ed esercizio) Trasferimento di sede modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 5 di 11
8. Trasferimento di sede L impianto verrà trasferito in: Comune: Monte San Savino Frazione, Via, n.: Insegna: (attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) L impianto insisterà su: o area interamente privata; o area anche parzialmente pubblica; Di avere la disponibilità dell area in quanto: o in proprietà o in affitto o altro (specificare): da persona fisica: Cognome e nome da società: Denominazione Superficie complessiva: Superficie complessiva dell impianto: mq.: (attenzione: La superficie dell impianto deve assicurare il rispetto delle disposizioni in materia di tutela ambientale, di sicurezza stradale, sanitaria e del lavoro, di sicurezza antincendio e in materia urbanistica Per il calcolo della superficie si tiene conto anche degli spazi destinati alla sosta). Identificazione catastale: o catasto terreni o catasto fabbricati Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale) / subalterno: Zone comunali: Destinazione di zona: ( ) Zona 2 (zona residenziale) ( ) Zona 3 (zona per insediamenti produttivi) ( ) Zona 4 (zona agricola) 9. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda; modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 6 di 11
requisiti morali Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); requisiti generali Che l intervento programmato è in conformità con le disposizioni del D.Lgs. n. 32/1998, in materia di: - urbanistica (disposizioni del vigente strumento urbanistico); - tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici; - sicurezza stradale, ambientale e sanitaria; - disciplina fiscale; Che l intervento programmato rispetta le disposizioni di cui alla L.R. 07/02/2005, n. 28, ed in particolare per quanto attiene: - alle norme in materia di incompatibilità degli impianti di cui agli articoli 53bis (incompatibilità assoluta) e 53ter (incompatibilità relativa); - ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree individuale dal Comune sulle quali possono essere installati gli impianti stradali di distribuzione dei carburanti (limitatamente alle disposizioni ancora applicabili a seguito della Legge n. 133/2008 ed alle successive disposizioni di liberalizzazione); Che l attività verrà esercitata nel rispetto delle norme comunitarie, nazionali, regionali e in conformità agli atti amministrativi comunali vigenti in materia in quanto applicabili; Di far proprie, con la sottoscrizione della presente domanda, le dichiarazioni contenute nella perizia giurata, quale autocertificazione dei requisiti previsti dalla normativa vigente; Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; conformità urbanistica e requisiti strutturali ed edilizi Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità degli strumenti urbanistici vigenti; (indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA / SCIA edilizia) permesso a costruire concessione autorizzazione DIA / SCIA edilizia attestazione di conformità e certificato di agibilità requisiti igienico sanitari ambientali e di sicurezza Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità alle vigenti normative in materia igienico sanitaria, ambientale e di sicurezza; (indicare gli estremi di presentazione della richiesta di parere preventivo o della SCIA) Istanza parere preventivo SCIA impatto acustico o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 a bassa rumorosità (categoria n. ) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora; o Che l attività non rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 7 di 11
857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011, vengono utilizzati impianti di diffusione sonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che in assenza di interventi di mitigazione acustica, vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega valutazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta di nulla-osta acustico ai sensi dell art. 8, comma 6 della legge n. 447/1995, con la descrizione degli interventi di mitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla DGRT n. 857/2013; o Di essere già in possesso del nulla osta acustico rilasciato dal comune ai sensi dell art. 8, comma 6 della Legge n. 447/1995, con provvedimento protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; o Di essere già in possesso di parere positivo espresso dall ARPAT con nota protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; prevenzione incendi Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità alle vigenti disposizioni in materia di prevenzione incendi (D.P.R. 01/08/2011, n. 151); (indicare gli estremi di presentazione della dell istanza di valutazione del progetto) Istanza valutazione progetto Che l attività esercitata rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi; (indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi) SCIA prevenzione incendi Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 10. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il richiedente firma digitale obbligatoria Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente domanda e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia. L attività può essere iniziata solo dopo il rilascio dell autorizzazione e a seguito di esito favorevole del collaudo. La domanda deve essere presentata al comune competente. modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 8 di 11
DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 9 di 11
DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 10 di 11
Allegati obbligatori 1. Progetto relativo all installazione dell impianto redatto da tecnico progettista, contenente: - planimetria in scala 1:100; - relazione tecnica descrittiva; 2. Perizia giurata redatta da tecnico progettista; 3. Copia di un valido documento di identità del tecnico progettista; 4. Copia del parere favorevole sul progetto degli Enti terzi coinvolti (Azienda USL, VV.FF., proprietario della strada), solo se già acquisiti; Il nuovo impianto non può essere posto in esercizio prima dell effettuazione del collaudo richiesto dall interessato al comune dove ha sede l impianto. In attesa del collaudo e su richiesta del titolare è autorizzato l esercizio provvisorio, previa presentazione al comune di idonea documentazione attestante la conformità dei lavori ai progetti e alle rispettive norme che li disciplinano. (Articolo 58, commi 1 e 4 della L.R. n. 28/2005) modulistica online aggiornamento 12/2014 - pagina 11 di 11