Medicina Interna Diabete Mellito Università G.d Annunzio Chieti Pescara Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica www.medicina.unich.it/inf
DEFINIZIONE Il diabete mellito (DM) è una malattia endocrina caratterizzata da anormalità nel metabolismo del glucosio con complicanze a lungo termine che colpiscono prevalentemente il sistema cardiovascolare. Tale aspetto viene ben evidenziato nella sua più recente definizione che lo inquadra come malattia cardiovascolare ad espressione iperglicemica
EPIDEMIOLOGIA Il diabete mellito (DM) è la più comune malattia endocrina nel mondo. Circa il 20% della popolazione americana è affetta da DM (di tipo I e di tipo II). Nelle previsioni epidemiologiche della diffusione del DM nei prossimi 10 anni, l Italia appartiene alla categoria di Paesi con un medio incremento, al contrario dell America del Nord, dove l incremento potrà sfiorare il 200%.
FATTORI DI RISCHIO I fattori di rischio oggi identificati sono: fattori non modificabili fattori modificabili predisposizione genetica peso età attività fisica etnia
CLASSIFICAZIONE Esistono 3 tipi di Diabete Mellito (DM) 1. il DM di tipo I, caratteristico del bambino 2. il DM di tipo II, caratteristico dell adulto 3. il diabete gestazionale, dove l iperglicemia insorge in gravidanza e può, dopo il parto, tornare ad essere latente o conclamarsi in diabete mellito di tipo II
DIABETE TIPO I E caratteristico del bambino, è provocato dalla totale perdita delle cellule b delle insule pancreatiche, deputate alla produzione di insulina; questa condizione determina la perdita della omeostasi del glucosio, con conseguente iperglicemia e bisogno di terapia insulinica (diabete insulino-dipendente)
DIABETE TIPO I
DIABETE TIPO I l innalzamento dei livelli di glucosio plasmatico causa glicosuria marcata e diuresi osmotica, con conseguente disidratazione: POLIURIA POLIDIPSIA PERDITA DI PESO Inoltre l iperglicemia può provocare astenia e nausea e favorire la comparsa di infezioni fungine e batteriche
DIABETE TIPO II E caratteristico dell adulto, è provocato dalla presenza di insulino - resistenza cioè una situazione in cui la produzione di insulina da parte delle b-cellule è addirittura superiore alla norma (con iperfunzione delle cellule stesse), ma vi è una ridotta espressione recettoriale; il mancato ingresso del glucosio nelle cellule determina però un iperglicemia, con una condizione di ipoinsulinemia relativa.
DIABETE TIPO II L iperglicemia sintomatica può persistere per giorni o settimane prima che venga richiamata l attenzione del medico. Spesso viene diagnosticato durante un controllo medico di routine, oppure quando i pazienti presentano le manifestazioni cliniche di una complicanza tardiva.
IL DIABETE GESTAZIONALE L iperglicemia insorge in gravidanza dopo il parto, può tornare ad essere latente o conclamarsi in DM di tipo II; è legato a disfunzione delle b-cellule. Molti autori sostengono che la gravidanza sia, nella paziente, paragonabile ad un test da carico di glucosio (OGTT), che viene a slatentizzare un condizione di resistenza insulinica subclinica.
EZIOLOGIA DM TIPO I ORIGINE PRIMARIA forte componente genetica, oggetto di approfondite ricerche biomediche ORIGINE SECONDARIA malattie del sistema digerente (pancreatite acuta o cronica, cirrosi, traumi dell addome), endocrinopatie (feocromocitoma, sindrome di Cushing, acromegalia ), altre condizioni rare in cui, in seguito a iperglicemia protratta, si verifica una sorta di esaurimento delle b- cellule.
EZIOLOGIA DM TIPO II Il DM di tipo II vede invece una patogenesi di tipo multifattoriale, con influenza del pattern genetico, ma anche una rilevante influenza dei fattori ambientali, gli unici modificabili con dieta e abitudini di vita.
TRATTAMENTO SCOPI: 1. migliorare la qualità di vita. 2. ridurre le complicanze micro-vascolari, ottimizzando il controllo glicemico e pressorio. 3. ridurre le complicanze macro-vascolari, ottimizzando anche il controllo del profilo lipidico.
PARAMETRI DI RIFERIMENTO I valori di riferimento con cui misurare la compliance del paziente e l efficacia della terapia sono: - glicemia a digiuno: rispecchia la risposta dell organismo ad un periodo di digiuno +/- lungo; - emoglobina glicosilata (HbA 1 c): è uno specchio degli ultimi 3-4 mesi del metabolismo glucidico. Paziente diabetico = in prevenzione secondaria; è fondamentale il monitoraggio del profilo lipidico.
Glicemia I valori normali di Glicemia vanno da un minimo di 60 mg/dl (milligrammi of glucosio per decilitro of sangue) a 110 mg/dl, ed è dipendente da quando la persona ha mangiato. A digiuno il glucosio può occasionalmente scendere sotto i 60 mg/dl ed anche i 50 mg/dl senza che siano presenti anormalità importanti. Questo può accadere in giovani donne, soprattutto dopo digiuno prolungato. Una glicemia inferiore a 45 mg/dl è sempre associata a condizioni patologiche e a complicanze che possono essere anche gravi.
Quali sono i sintomi di ipoglicemia? I sintomi di ipoglicemia possono essere i seguenti: debolezza, sonnolenza, confusione, fame, vertigini, pallore, mal di testa, irritabilità, tremore, sudorazione, battito cardiaco accelerato, sensazione di freddo. In casi acuti di ipoglicemia una persona può perdere conoscenza o addirittura andare in coma. A volte i sintomi legati all'ipoglicemia vengono scambiati per disturbi legati ad altre malattie. Per esempio, stress o episodi di ansia importanti(crisi di panico) possono produrre catecolamine che provocano sintomi simili a quelli causati dall'ipoglicemia ma che sono indipendenti al livello di glucosio nel sangue.
Fattori che contribuiscono ad uno stato ipoglicemico in persone sofferenti di diabete possono essere: un'assunzione eccessivo di farmaci; pasti saltati o ritardati; la consumazione di una non adeguata quantità di cibo rispetto alla quantità d'insulina somministrata; un allenamento troppo intensivo; l'assunzione di alcool in eccesso; un insieme di più fattori. I diabetici spesso definiscono l'ipoglicemia come una "reazione all'insulina".
I diabetici di solito si rendono conto se il livello di glucosio nel sangue scende troppo perché sono consapevoli dei sintomi della malattia. Possono ricorrere ad un rimedio veloce bevendo o mangiando una sostanza ricca di zucchero, per esempio dolciumi, succhi di frutta o bevande gassate non-dietetiche. Possono anche assumere compresse di glucosio o apposite caramelle (vendute presso le farmacie) per porre un immediato rimedio all'ipoglicemia.
I diabetici Tipo I sono maggiormente soggetti alle reazioni provocate dall'insulina, che possono condurre a perdita di coscienza. Alcuni pazienti che soffrono da tempo di diabete di Tipo I possono avere patologie che possono occultare uno stato ipoglicemico, e quindi hanno difficoltà a riconoscere i sintomi legati all ipoglicemia.
Diagnosi Per diagnosticare uno stato ipoglicemico in soggetti non-diabetici, il medico: Indaga sui sintomi di ipoglicemia; Misura il livello di glucosio durante la crisi (<45mg/dl nelle donne o < 55mg/dl negli uomini; Verifica la scomparsa di sintomi appena il paziente assume zucchero.
VALORI NORMALI Parametro Valore target Glicemia a digiuno 80-110 mg/dl HbA1c -valori ottimali <6% -valore intermedio <7% -valore patologico >8% Colesterolo totale <200 mg/dl LDL-C -valore ottimale <100 mg/dl -valore patologico >130 mg/dl HDL-C >45 mg/dl Trigliceridi < 200 mg/dl
IGT: Ridotta toleranza orale al glucosio è definita come un valore di glicemia tra 140-190 mg/dl, a due ore dall assunzione di 75-g di glucosio per os (OGTT). IFG (altera glicemia a digiuno): è definita come una glicemia tra 100 e 125 mg per dl in pazienti a digiuno. Diabete: glicemia a digiuno > 126 mg/dl o glicemia a 2 h > 200 mg/dl
Terapia Il trattamento dietetico volto alla riduzione del peso corporeo è particolarmente importante nei pazienti sovrappeso con DM di tipo II. Se non si ottiene un miglioramento dell'iperglicemia con i provvedimenti dietetici, bisogna avviare un tentativo terapeutico con un farmaco ipoglicemizzante orale. L'educazione del paziente, insieme alla dieta e all'esercizio fisico, è essenziale per assicurare l'efficacia della terapia prescritta, per riconoscere le indicazioni alla necessità di rivolgersi immediatamente a un medico e per garantire una cura appropriata In occasione di ogni visita medica, il paziente deve essere esaminato alla ricerca di sintomi o segni di complicanze, compresi un controllo delle estremità inferiori, dello stato dei polsi arteriosi e della sensibilità dei piedi e delle gambe e un dosaggio dell'albumina nelle urine. I controlli periodici di laboratorio comprendono l'assetto lipidico, l'azotemia e la creatininemia, l'ecg e una visita oculistica completa.
CLASSI FARMACOLOGICHE Classi farmacologiche per il controllo della glicemia, di possibile utilizzo nella pratica clinica: Classe Principi attivi Inibitori dell a-glucosidasi acarbose Tiazolidindioni Rosiglitazone, ciglitazone, pioglitazone Biguanidi Metformina Sulfaniluree Clorpropamide, glimepiride, glipizide Insulina A rapida e lunga azione
CLASSI FARMACOLOGICHE Le diverse classi farmacologiche riconoscono diversi siti d azione e questa diversità permette di poter tra loro associare diversi principi attivi, laddove uno solo non è sufficiente a raggiungere il controllo glicemico.
INIBITORI DELL α-glicosidasi ACARBOSIO. Riduce l assorbimento di carboidrati è indicato nei pazienti con iperglicemia postprandiale. Riduce l HbA1c fino all 1%. Deve essere assunto 3 volte al giorno (25, 50 o 100 mg) in corrispondenza dei pasti. Effetto collaterale: flatulenza, che incide fortemente sulla compliance del paziente.
BIGUANIDI METFORMINA Riduce la glicemia diminuendo glicogenolisi e gluconeogenesi a livello epatico. Può portare ad un decremento dell HbA1c fino al 2%. Possibili effetti collaterali sono nausea, diarrea, ed in una bassa percentuale di casi si è riscontrato un aumento del rischio di coma lattoacidosico.
BIGUANIDI METFORMINA Induce una perdita di peso (circa 2-3 Kg) trova indicazione nei diabetici sovrappeso, in quanto la riduzione della massa grassa determina anche un miglioramento della resistenza insulinica. In rarissimi casi è possibile che si manifesti una acidosi lattica con letalità del 30%.
BIGUANIDI METFORMINA Il dosaggio di partenza è di 500 mg, poi va adeguato al controllo glicemico, fino a una compressa 3 volte al giorno. Esistono 3 formulazioni (500, 850 e 1000 mg) con assunzione minima di 1000 mg/die. Controindicazioni maggiori: ipofunzionalità renale od epatica; ipossia tissutale; gravidanza, periodo postchirurgico e terapia intensiva.
SULFANILUREE Incrementano la secrezione basale e postprandiale di insulina, la loro azione è strettamente dipendente dalla funzione residua delle b-cellule. Riducono del 2% il valore dell HbA1c. Effetti collaterali maggiori (rari): incremento di peso, allergia, anoressia, nausea, vomito, diarrea, cefalea, sudorazione.
SULFANILUREE Controindicazioni maggiori: gravidanza ed allattamento, 2 generazioni: insufficienza renale, epatopatie e allergie. -Tolbutamide (emivita di 6-10 ore), clorpropamide, acetoesamide (emivite mediamente più lunghe); -Glibenclamide (emivita di 6-24 ore), glipizide, glimepiride (emivite più brevi). Il monitoraggio della glicemia richiede controllo settimanale, con aggiustamento della dose fino al raggiungimento del cut-off.
INSULINA Indicata quando l evoluzione, e/o la storia naturale del paziente con DM, e/o i dati laboratoristici, confermano che il precedente schema terapeutico (dieta + ipo-orali) non era sufficiente. Esistono tre tipi di insulina: L insulina pronta (R) L insulina intermedia (I) L insulina ultra-lenta (U)
INSULINA L insulina va iniettata s.c. prima dei pasti principali, allo scopo di controbilanciare l apporto glicemico del pasto e contrastare l ipoinsulinemia relativa e la resistenza cellulare. Le dosi possono variare di volta in volta e di pasto in pasto in funzione del profilo glicemico del momento.
INSULINA L insulina R va utilizzata come pronto impiego (sia nelle urgenze, ad es. coma diabetico) sia nel comune utilizzo quotidiano in relazione ai pasti. L insulina I viene in genere somministrata alla sera, in aggiunta alla dose di R ritenuta necessaria per il pasto serale, allo scopo di ottenere un miglior controllo glicemico durante la notte e un miglior profilo glicemico al mattino successivo.
NUOVE INSULINE Glargina L'insulina glargina, o glargine, (Lantus sanofi-aventis) è un analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione. Il tempo medio di inizio d'azione è di circa 1,5 ore, mentre la durata si aggira intorno alle 20 ore. L'insulina glargina, al contrario dell'insulina intermedia e di quella ultralenta, non ha un picco di concentrazione, simulando il profilo dell'infusione continua dell'insulina regolare ad azione rapida mediante pompa da infusione sottocutanea. L'insulina glargine risulta essere un progresso rispetto alle altre insuline a lunga durata di azione. Somministrata una volta al giorno al momento di coricarsi, il suo effetto è paragonabile a quello dell'infusione continua di insulina, con minore rischio di ipoglicemia rispetto all'insulina intermedia, all'insulina lenta o ultralenta. Sebbene i dati pubblicati siano scarsi, l'insulina glargine può dimostrarsi utile anche in pazienti con diabete di tipo 2.
NUOVE INSULINE Detemir L'insulina detemir, (Levemir-Novo Nordisk) è un analogo dell'insulina umana a durata di azione prolungata. La durata di azione massima è di 24 ore, in relazione al dosaggio. È possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere. Per le dosi comprese tra 0,2 e 0,4 U/kg, Levemir esercita oltre il 50% del suo effetto massimo tra 3-4 ore e circa 14 ore dopo la somministrazione della dose. Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine, la glicemia plasmatica a digiuno in pazienti con diabete tipo 1 in terapia basale/bolo è migliorata con detemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH. Il controllo della glicemia (HbA1c) con detemir è comparabile all'insulina NPH, con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e senza aumento di peso.
INSULINA Microinfusore
COMPLICANZE Microangiopatiche Macroangiopatiche Dovute agli elevati valori di glicemia Evitabili se Hb-glicosilata < 7%
MICROANGIOPATICHE RETINOPATIA DIABETICA NEFROPATIA DIABETICA NEUROPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICA È IL COINVOLGIMENTO DEI CAPILLARI DELLA RETINA ESAME FONDO OCULARE ALMENO 1 VOLTA L ANNO Tipo 1: dopo il 5 anno dalla diagnosi Tipo 2: dal momento della diagnosi
RETINOPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA È IL COINVOLGIMENTO DEI CAPILLARI DEL RENE ESAME URINE microalbuminuria (albuminuria < 300 mg/dl) azotemia creatininemia CONTROLLI ANNUALI Tipo 1: dopo il 5 anno dalla diagnosi Tipo 2: dal momento della diagnosi
NEFROPATIA DIABETICA Glomerulosclerosi diffusa Microaneurisma
NEFROPATIA DIABETICA Immunofluorescenza. Positività diffusa per IgG sulle pareti capillari, la membrana capsulare e le membrane tubulari
NEUROPATIA DIABETICA È IL COINVOLGIMENTO DEI CAPILLARI CHE AVVOLGONO I TRONCHI NERVOSI SINTOMI: Formicolii Sensazione di caldo freddo Dolori folgoranti (maggiormente notturni)
MACROANGIOPATICHE A CARICO DELLE ARTERIE DEL CUORE Angina pectoris IMA A CARICO DELLE ARTERIE DEL CERVELLO (maggiore frequenza di arteriosclerosi) A CARICO DELLE ARTERIE PERIFERICHE
Piede diabetico La progressiva compromissione della patologia micro - e macrovascolare può sfociare nel c.d. piede diabetico. Andrea MEZZETTI
Piede diabetico E un piede che presenta vaste aree ischemiche, spesso associate a lesioni necrotiche.
Piede diabetico
Piede diabetico Non va toccato dal chirurgo (difficoltà alla cicatrizzazione) ma va fatta un accurata opera di prevenzione dei traumi (protezione del piede) e di trattamento conservativo Andrea MEZZETTI
COMA CHETOACIDOSICO Acidosi metabolica secondaria all'accumulo di corpi chetonici dovuto alla grave riduzione dei livelli di insulina La chetoacidosi diabetica deriva da un marcato deficit della disponibilità di insulina, (iperglicemia) che causa uno spostamento da un metabolismo basato sull'ossidazione del glucosio a un metabolismo ossidativo lipidico I sintomi iniziali sono poliuria, nausea, vomito e, particolarmente nei bambini, dolore addominale. In seguito è frequente lo sviluppo di letargia o sonnolenza; nei pazienti non trattati, essa può progredire fino al coma. In una piccola percentuale di pazienti, il coma costituisce la manifestazione di esordio.
COMA CHETOACIDOSICO Nella Coma chetoacidosico, la spiccata iperglicemia causa diuresi osmotica, eccessive perdite urinarie di acqua, Na e K, e contrazione di volume con acidosi dovuta all'aumento della sintesi e del rilascio di corpi chetonici da parte del fegato La diagnosi richiede la dimostrazione di iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica Gli obiettivi principali del trattamento sono (1) la rapida espansione del volume dei liquidi, (2) la correzione dell'iperglicemia e dell'iperchetonemia (3) la prevenzione dell'ipokaliemia durante il trattamento (4) l'identificazione e il trattamento di qualunque infezione batterica associata.