IDE: ricerca e sviluppo

Periodico dell Istituto Dermatologico Europeo Vol. 2; n. 3, 2007 Supplemento di Scripta MEDICA, vol. 10, n. 3-2007 Direttore Giorgio Belloni Direttone Scientifico Stefano Veraldi Comitato Editoriale Mauro Barbareschi Daniela Beretta Giuliano Cainelli Marcello Innocenti Enzo Berardesca (Roma) Vincenzo Bettoli (Ferrara) Giovanni Borroni (Pavia) Tullio Cainelli (Bergamo) Carlo Caravaggi Natale Cascinelli Leonardo Celleno (Roma) Carlo Gelmetti Sandra Lorenzi Silvia Pinelli Rossana Schianchi M. Tretti Clementoni Comitato Scientifico Daniele Innocenzi (Roma) Giuseppe Micali (Catania) Paolo Daniele Pigatto Marco Romanelli (Pisa) Gianluca Tadini Massimo Signorini Antonella Tosti (Bologna) Segreteria Scientifica Federica Basana IDE Istituto Dermatologico Europeo Viale Puglie 15-20137 Milano Tel. 02.5492511 - Fax 02.54118174 www.ide.it Responsabile Rapporti con l IDE Antonio Di Maio IDE: ricerca e sviluppo Nel giugno di quest anno il Consiglio d Amministrazione dell Istituto Dermatologico Europeo mi ha eletto Direttore Scientifico. È inutile nascondere che questa nomina mi ha fatto molto piacere, per varie ragioni. Innanzi tutto, perché succedo al Prof. Ruggero Caputo. Avendo vissuto e lavorato a fianco di questo grande dermatologo per quasi 25 anni, ho imparato (ho succhiato, avrebbe detto Lui) moltissimo. Ho quindi la presunzione di pensare che potrei fare il Direttore Scientifico come lo faceva, e avrebbe continuato a farlo Lui (almeno nelle intenzioni, se non proprio nei risultati). Penso quindi di poter dare, con questa nomina, una certa continuità concettuale e organizzativa alla figura del Direttore Scientifico. Quali sono i miei obiettivi come Direttore Scientifico dell IDE? Ebbene, desidererei sviluppare il settore scientifico dell Istituto. IDE non è solamente una struttura in cui si eseguono visite, biopsie, interventi chirurgici, test allergologici, esami micologici e così via. IDE è anche un istituto in cui si conducono studi sperimentali e clinici con nuovi prodotti. Negli ultimissimi anni questo settore ha già dato alcuni importanti risultati: si pensi alla pubblicazione sullo European Journal of Dermatology del primo studio clinico su un medical device per il trattamento della dermatite atopica, oppure alla imminente pubblicazione, sul Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, del primo studio clinico, in collaborazione con l Università di Dallas, in Texas (!), relativo al primo topico specifico per il trattamento della dermatite seborroica. Il mio primo desiderio è quindi quello di potenziare l Istituto Dermatologico Europeo come struttura di riferimento per l industria dermocosmetica, italiana e straniera, per la conduzione di studi sperimentali e clinici su prodotti nuovi. Il futuro ci/vi dirà se ce l avrò fatta. Stefano Veraldi

Vol. 2; n. 3, 2007 Periodico dell Istituto Dermatologico Europeo Active FX: il ringiovanimento del volto minimamente invasivo. Matteo Tretti Clementoni Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Sezione Chirurgia e Laser Istituto Dermatologico Europeo piedino.ai 03/10/2007 17.48.24 1A Il vecchio scanner CPG emetteva shots di grandi dimensioni (2500 µm) in modo sequenziale; 1B Il nuovo scanner CPG emette shots più piccoli (1300 µm) ed in modo random. Figura 1 prattutto, un minore incidenza di effetti collaterali. Con questi fini è stata recentemente presentata una tecnologia che, pur presentan- A B INTRODUZIONE Da più di quindici anni il trattamento che offre i migliori risultati per il trattamento del fotoinvecchiamento del volto è una tecnica chiamata skin resurfacing. Tale metodica si eseguiva e si esegue con un laser a CO2. Nella moltitudine delle tecnologie a CO2 che si sono susseguite nel tempo quella che oggi viene considerata il gold standard è certamente quella ultrapulsata 1-,7. Il netto miglioramento della qualità della cute è imputabile a 3 effetti: l asportazione dell epitelio di superficie danneggiato dai raggi UV, lo shrinkage del collagene (e quindi la retrazione della cute) imputabile alla denaturazione delle proteine del derma e la neo-collagenogenesi da ascrivere allo stimolo termico che l impulso laser determina nei tessuti 8-11. D altra parte il downtime associato a queste metodicche e l elevata incidenza di effetti collaterali indesiderati (principalmente le pigmentazioni post-infiammatorie) ne hanno da sempre limitato l utilizzo 12-14. Era, perciò, auspicio di molti l immissione sul mercato di tecnologie in grado di offrire risultati per lo meno similari accompagnati, però, da un ridotto downtime e, sodo il medesimo mezzo laser (CO2) e la medesima modalità di somministrazione dei pacchetti di energia (ultrapulsata), sfruttando alcune altre innovazioni tecnologiche ha 2

permesso di abbattere i tempi di downtime ed eliminare i rischi di effetti collaterali. Questo tipo di tecnologia è definita frazionale in quanto solo una frazione della superficie cutanea è colpita dagli impulsi laser. Ciò permette una maggiore rapidità di guarigione pur conservando gli effetti sui tessuti descritti in precedenza. Scopo di questo lavoro è descrivere e valutare efficacia e sicurezza di una nuova tecnologia frazionale a CO2 (Ultrapulse Encore Lumenis Ltd- Santa Clara CA- USA) nella sua applicazione soft chiamata Active FX. Figura 2 Miglioramento dell aspetto globale del volto. MATERIALI E METODI La tecnologia utilizzata (Ultrapulse Encore Lumenis Ltd Santa Clara CA USA) è un laser a CO2 ultrapulsato con mezzo laser eccitato in radiofrequenza che presenta un nuovo scanner CPG (Cumputer Pattern Generator). Questo nuovo scanner non solo mantiene la possibilità di variare la forma, le dimensioni e la densità di shots tipici anche dei vecchi scanner CPG ma presenta shots delle dimensioni di 1300 µm (e quindi nettamente più piccoli dei precedenti che avevano una dimensione di 2500 µm). Ulteriore novità di questo nuovo scanner è la funzione cool scan che permette una emissione non più sequenziale ma random degli shots permettendo così un maggior raffreddamento della cute (Figure 1A e 1B). Dall osservazione delle Figure 1A e 1B si può comprendere come a parità di unità di superficie trattata la nuova tecnologia permetta l emissione di un maggior numero di shots; questi possono, così, essere emessi lasciando tra loro un ponte di cute sana. La riduzione dei tempi di guarigione è quindi imputabile non solo al sistema non sequenziale di emissione degli shots (che permette un maggior raffreddamento della cute) ma anche, e soprattutto, al fatto che i processi di guarigione prendano inizio dai ponti di cute sana lasciati indenni e non più solo dagli annessi cutanei come avveniva in precedenza. Con il termine Active FX si deve invece intendere una modalità di utilizzo di questo laser a CO2 ultrapulsato che potremmo definire come soft. Dal Settembre 2006 al Dicembre 2007 20 pz. con fotoinvecchiamento tipo 3 del volto sono stati sottoposti, dopo aver raccolto un consenso informato sia scritto che verbale, alla nuova tecnica di ringiovanimento del volto mediante laser ablativo frazionale a CO2 Ultrapulse Encore in modalità Active FX. L età media era di 42,6 anni (range 35 73) e tutti i pazienti presentavano fototipo II o III. Criteri di esclusione dallo studio erano: qualsiasi tipo di terapia topica nei 3 mesi precedenti il trattamento, terapie chirurgiche di tipo estetico sul volto nei 6 mesi precedenti il trattamento, assunzione di isotretinoina orale nei 12 mesi precedenti il trattamento, terapie iniettive locali nei 6 mesi precedenti il trattamento (es. tossina botulinica, fillers, biorivitalizzanti, etc) e esecuzione nei 12 mesi precedenti il trattamento di altre metodiche quali fotoringiovanimento con IPL o fotoringiovanimento fotodinamico con ALA. Tutti i pazienti sono stati fotografica- 3

Vol. 2; n. 3, 2007 Periodico dell Istituto Dermatologico Europeo mente e clinicamente valutati al tempo 0, a 1, a 5, a 21 giorni e 1 mese e 6 mesi dopo il trattamento. Tutti i pazienti hanno assunto, in accordo con i più recenti protocolli di trattamento (15), terapia orale antimicrobica ed antivirale dalla sera prima del trattamento continuandola per 5 e 8 gg rispettivamente dopo il trattamento. A tutti i pazienti è stato permesso di lavarsi (con un detergente delicato) 36 ore dopo il trattamento. A tutti i pazienti è stata prescritta una protezione solare massima da applicare ripetutamente nell arco della giornata per almeno 30 gg dopo il termine del trattamento. L efficacia è stata calcolata quantificando con scale graduate a 5 punti (0-4) ognuna delle seguenti caratteristiche della cute: rughe sottili, pigmentazioni, aspetto giallogrigiastro globale, ruvidezza, rughe profonde, teleangectasie. Ogni singola valutazione è stata eseguita non potendo accedere ai risultati numerici già eventualmente in precedenza compilati. I risultati numerici così ottenuti sono quindi stati comparati tramite il test non parametrico di Wilcoxon. La compilazione dei risultati è stata condotta da 2 medici separatamente al tempo 0 (T0) ad 1 mese (T1) e a 6 mesi (T2) dal trattamento e si è basata non solo sul giudizio clinico ma anche utilizzando immagini fotografiche (anche a raggi UV) (Figura 4). Ogni A Figura 3 3A Pz. della Fig. 2 in prima giornata post-trattamento; 3B Pz. della Fig. 2 in terza giornata post-trattamento. B paziente ha fornito una valutazione sull entità del dolore provato durante il trattamento in una scala graduata da 0 (no dolore) a 10 (dolore non tollerabile). I medesimi pazienti hanno infine fornito una valutazione sull efficacia del trattamento espressa dagli stessi come percentuale di miglioramento (0%= nessun miglioramento; 100% totale risoluzione del photoaging). LA TECNICA Dopo una applicazione topica di anestetico locale in crema in occlusione per 1 h il pz. è avviato al vero e proprio trattamento. Questi ha inizio rimuovendo con estrema accuratezza l anestetico locale per mezzo di garze imbevute prima di fisiologica e quindi di disinfettante. La cute al termine della rimozione della crema anestetica deve essere assolutamente asciutta. I parametri utilizzati sono stati i seguenti: CPG settings: 3-6-3 (dove 3 è il tipo di pattern quadrato, 6 le sue dimensioni e 3 la densità degli shots); 100 mj di fluence (pari a 7,5 J/cm 2 ) con 100-125 Hz di frequenza (pari a 10,0 e 12,5 W). Si procede ad un trattamento con un unico passaggio su tutto il volto senza alcuna sovrapposizione dei colpi. Le regioni di confine delle aree trattate (es. la linea mandibolare) sono sottoposte ad un trattamento con i medesimi parametri sopra descritti ma inclinando il manipolo a 45 rispetto alla cute. La funzione cool scan è sempre stata utilizzata (emissione non sequenziale degli shots). Solo in caso di cheratosi seborroiche e/o cheratosi attiniche e solo nelle regioni anatomiche dove queste erano presenti si è aumentata la densità degli shots a 6, la fluence a 150 mj/cm 2 e la frequenza a 150 Hz. Al termine del trattamento non viene eseguito alcun debridment meccanico dei tessuti colpiti. Si applicano garze imbevute di soluzione fisiologica fredda per circa 1/2 h e quindi si applica vaselina bianca. La durata del trattamento è di 4

circa 20-25 minuti. In accordo con i pazienti in 3 casi (15%) la regione periorbitaria laterale (regione delle crow s feet) è stata sottoposta a 2 consecutivi passaggi modificando i parametri nel secondo come segue: CPG settings:3-6-3, fluence 80 mj/cm 2 e 90 Hz di frequenza. Scopo di questo secondo passaggio era quello di determinare una maggiore contrazione dermica ed una più spiccata neo-collagenogenesi. Nell immediato post-operatorio il paziente presenta un intenso eritema e solo un modico edema mentre a partire dal giorno successivo il trattamento si rendono manifeste piccole crosticine (del diamtreo pari a quello dello Figura 4 shot e quindi di 1,3 mm) (Figura 3A); già 8 ore dopo il trattamento l edema è scomparso e a differenza dei resurfacing tradizionali non si assiste mai ad essudazione tissutale. Il pz. deve applicarsi ripetutamente della vaselina bianca al fine di permettere una rimozione a-traumatica delle crosticine. Alla scomparsa delle croste (Figura 3B) la cute appare blandamente eritematosa (eritema nettamente inferiore ai resurfacing tradizionali) e l eritema tende a ridursi progressivamente. In questo lasso di tempo è mandatorio che il pz. si applichi una protezione solare massima al fine di scongiurare il più possibile iperpigmentazioni post-infiammatorie. Valutazione dell aspetto globale del volto con immagini a raggi ultravioletti. RISULTATI Tutti i pazienti hanno concluso lo studio. In una scala da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore intollerabile) la media del dolore percepito dai pazienti durante il trattamento è stata di 3,6. Tutti i pazienti hanno riferito come fastidiosa (media 4,7) la sensazione di bruciore che hanno provato per i 15-20 successivi al trattamento. Tutti i pazienti hanno riferito di non aver più avuto alcun tipo di dolore terminata la sensazione di bruciore appena descritta e nessuno di essi ha assunto antidolorifici nelle ore o giorni successivi. Tutti i pazienti hanno riferito una graduale scomparsa delle crosticine a partire dal terzo giorno dopo il trattamento ed una loro totale eliminazione entro la sesta giornata post trattamento. In quinta giornata post trattamento il 10% (2 pz) dei pazienti presentava ancora qualche piccola crosticina. In quinta giornata la media dell eritema presente era di 2,6 (in una scala nella quale 0 indica nessun eritema, 1 eritema minimo, 2 eritema lieve, 3 eritema moderato, 4 eritema severo). 21 giorni dopo il trattamento tale valore era sceso a 0,7. Il tempo di guarigione medio è stato di 3,3 giorni mentre la durata media dell eritema post-trattamento è stata di 13,6 giorni. A T0 il punteggio per le rughe sottili era di 3,55 ± 0,50; a T1 tale valore era diventato 2,40 ± 0,43 mentre a T2 era di 1,83 ± 0,37. A T0 il punteggio delle iperpigmentazioni era di 3,45 ± 0,49; a T1 tale valore era diventato 1,38 ± 0,38 rimanendo pressoché invariato a T2 (1,30 ± 0,40). L aspetto giallo-grigiastro della cute aveva un punteggio di 3,10 ± 0,58 a T0; a T1 tale valore era diventato 2,26 ± 0,57 mentre a T2 il valore era di 1,41 ± 0,45. La ruvidezza della cute è passata da un valore di 3,60 ± 0,66 a T0 ad un valore di 2,26 ± 0,44 a T1 ad un valore di 1,72 ± 0,44 a T2. Per tutti questi risultati il test di Wilcoxon ha dimostrato una differenza statisticamente significativa tra T1 e T0. Simile risultato statistico si ottiene comparando T0 e T2. Non 5

Vol. 2; n. 3, 2007 Periodico dell Istituto Dermatologico Europeo TABELLA 1 * p<0,05 rispetto a T0; ** p<0,05 rispetto a T1 (Wilcoxon Exact test). be ad altri il trattamento per il tempo di allontanamento dalla vita sociale che questi richiede. I 3 pazienti sottoposti ad un doppio passaggio in regione periorbitaria laterale hanno presentato un nettissimo miglioramento delle rughe sia sottili che profonde ma hanno presentato un downtime più lungo (permanenza delle crosticine per 8 gg e eritema post-trattamento della durata media di 24 gg) (Figura 5). DISCUSSIONE Lo studio dimostra come un unico trattamento Active Fx possa determinare un miglioramento statisticamente significativo del photoaging. Il Wilcoxon exact test dimostra, infatti, un netto miglioramento delle rughe più sottili, delle iperpigmentazioni, dell aspetto grigio-giallastro della cute e della sua ruvidezza. I trattamenti sono stati ben tollerati e l unico caso di iperpigmentazione T0 T1 T2 Rughe sottili 3,55 ± 0,50 2,40 ± 0,43 * 1,83 ± 0,37 ** Iperpigmentazioni 3,45 ± 0,49 1,38 ± 0,38 * 1,30 ± 0,40 Aspetto giallo-grigiastro 3,10 ± 0,58 2,26 ± 0,57 * 1,41 ± 0,45 ** Ruvidezza 3,60 ± 0,66 2,26 ± 0,44 * 1,72 ± 0,44 ** Rughe profonde 2,84 ± 0,48 2,54 ± 0,49 2,52 ± 0,61 Teleangectasie 2,50 ± 0,52 2,45 ± 0,60 2,48 ± 0,57 esiste differenza statisticamente significativa comparando T0, T1 e T2 per quanto riguarda le rughe profonde e le teleangectasie e comparando T2 e T1 per quanto riguarda le iperpigmentazioni (Tabella 1). In un solo caso abbiamo osservato lievi puntiformi iperpigmentazioni post-infiammatorie in regione preauricolare (e segnaliamo in modo monolaterale) che, apparse in 30a giornata, si sono spontaneamente risolte dopo 15 gg. In un altro solo caso l eritema post trattamento si è prolungato sino alla 33a giornata. Il 60,4706 % dei pazienti (14 pazienti) riferisce che raccomanderebbe il trattamento ad altri sostenendo di aver avuto un miglioramento dell aspetto globale del proprio volto superiore al 75% (Figura 2). Il 30% dei pazienti (6 pazienti) riferisce un miglioramento dell aspetto globale del volto compreso tra il 50% ed il 75%. Un solo paziente (5%) pur riferendo un miglioramento del volto analogo ai precedenti non consiglierebpost-infiammatoria osservata è probabilmente da imputare ad una non corretta applicazione della fotoprotezione nei 30 gg seguenti il trattamento. Le rughe più profonde e le teleangectasie non hanno dimostrato, dopo il trattamento, un netto miglioramento e la presenza di iperpigmentazioni non si è modificata tra T1 e T2. Questi risultati possono essere interpretati: il netto miglioramento di tutte le caratteristiche a T1 rispetto a T0 deve essere imputato prevalentemente all effetto ablativo e allo shrinkage del collagene mentre il netto miglioramento solo di alcune caratteristiche a T2 rispetto a T1 deve essere imputato alla neocollagenogenesi. Ciò spiega il costante miglioramento di tutte le caratteristiche ad eccezione delle iperpigmentazioni che, d altro canto, avevano già subito un nettissimo miglioramento a T1. La ridotta aggressività del trattamento (come fluence e numero di passaggi) spiega lo scarso miglioramento delle rughe più profonde. Il trattamento determina una ablazione dell 80% della superficie trattata con singoli shots del diametro di 1300 µm. La profondità dell ablazione è di 40-80 µm mentre il danno termico si estende sino a circa 200 µm. La rapidità della guarigione è imputabile alla ridotta entità di ablazione, alla presenza tra uno shot e l altro di un ponte di cute sana (la guargione non prende quindi origine come nella vecchia metodica di resurfacing solo dalle ghiandole sebacee e dai follicoli piliferi) e dall emissione non sequenziale degli shots stessi. In passato, infatti, gli shots erano emessi in modo contiguo (se non addirittura con un overlapping di circa il 20% della superficie) e avevano un diametro di 2500 µm. Un minor diametro del 6

singolo shot determina un minor danno termico ai tessuti circostanti pur permettendo la presenza di un maggior numero di shots per unità di superficie. Clinicamente ciò si manifesta con una maggior rapidità di guarigione pur lasciando invariata l entità del derma sottoposto ai rimodellamenti di collagene. La presenza di ponti di cute sana tra uno shot e l altro (non sequenzialità spaziale) determina una netta riduzione dei tempi di guarigione poiché tali processi non prendono più origine solo dalle ghiandole sebacee e dai follicoli piliferi ma anche dai ponti di cute sana lasciati indenni. Infine la riduzione dei tempi di guarigione è da imputare anche alla non sequenzialità temporale degli shots. Il nuovo sistema cool scan determina, infatti, una copertura random della superficie da trattare in modo che i singoli shots non siano mai emessi uno in vicinanza dell altro. La non sequenzialità temporale permette che i danni termici determinati da ogni singolo shot si siano ormai esauriti prima che in vicinanza di questi ne venga emesso un secondo. Il danno termico non si somma così al precedente ed i tempi di guarigione si riducono nettamente. La letteratura internazionale è estremamente povera di lavori inerenti metodiche simili a quelle descritte nel presente studio 16-18. Comparando, comunque, i risultati del presente studio con quelli ottenuti da Tanzi ed Alster nel 2003 (laser CO2 ultrapulsato in singolo passaggio) (17) si può osservare Figura 5 Miglioramento delle Crow s feet. come i tempi di guarigione si siano ridotti da 5,5 giorni a 3,3 giorni di media e come l eritema post-trattamento sia passato da 4,5 settimane a circa 2 settimane. L unico lavoro clinico comparabile con questo studio è stato di recente presentato al 17 Congresso Annuale della ASLMS. In questo lavoro Robert Weiss riferisce un miglioramento delle rughe variabile dal 50 al 75%, un eritema medio della durata di 4-6 giorni ed una estrema soddisfazione del paziente 19. CONCLUSIONI I risultati ottenuti permettono agli Autori di sostenere come la metodica Active FX possa essere considerata efficace e sicura nel trattamento della cute del volto affetta da fotoinvecchiamento. Tale metodica permette di occupare il vasto gap di risultati che si posiziona tra i risultati ottenibili con metodiche non ablative e il tradizionale skin resurfacing. Ulteriore vantaggio di questa nuova tecnologia è la sua malleabilità. Modificando infatti i parametri descritti in questo studio si può arrivare ad eseguire uno skin resurfacing tradizionale. In accordo con i pazienti aumentando fluence, frequenza e densità degli spots si possono ottenere risultati vieppiù significativi pagando un sempre maggiore dazio al downtime. Dimostrazione di quanto appena postulato sono i 3 pazienti descritti nello studio che, con downtime medio di 8 gg ed un eritema medio di 24 giorni (valori nettamente superiori a quelli descritti), hanno ottenuto un nettissimo miglioramento anche delle rughe più profonde in regione periorbitaria. La metodica può quindi essere considerata come la risposta tecnologica alla sempre maggiore richiesta di risultati correlati, però, ad un minimo downtime. 7

Vol. 2; n. 3, 2007 Periodico dell Istituto Dermatologico Europeo Scripta MEDICA Direttore Responsabile Pietro Cazzola Direzione Generale Armando Mazzù Direzione Marketing Antonio Di Maio Consulenza Grafica Piero Merlini Impaginazione Clementina Pasina Registrazione Tribunale di Milano n.383 del 28/05/1998 Iscrizione al Registro Nazionale della Stampa n.10.000 Redazione e Amministrazione Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41-20133 Milano Tel. 0270608091-0270608060 Fax 0270606917 E-mail: scriman@tin.it È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie pubblicati su Scripta MEDICA senza autorizzazione scritta dell Editore. L Editore non risponde dell opinione espressa dagli Autori degli articoli. BIBLIOGRAFIA 1. Ratner D., Tse Y., Marchell N., Goldman M.P., Fitzpatrick R.E., Fader D.J. Cutaneous laser resurfacing. J Am Acad Dermatol 1999; 41:365-389. 2. Manuskiatti W., Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. Long-term effectiveness and side effects of carbon dioxide laser resurfacing for photoaged facial skin. J Am Acad Dermatol 1999; 40:401-411. 3. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., Satur N.M.,Tope W.D. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol 1996; 132:395-402. 4. Schwartz R.J., Burns A.J., Rohrich R.J., Barton F.E., Byrd H.S. Long term assessment of CO2 facial laser resurfacing: aesthetic results and complications. Plast Reconstr Surg 1999; 103:592-601. 5. Hamilton M.M. Carbon Dioxide laser resurfacing. Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12 (3):289-295. 6. Lent W.M., David L.M., Laser resurfacing: a safe and predictable method of skin resurfacing. J Cutan laser Ther 1999; 1(2):87-94. 7. Kilmer S.L., Chotzen V.A., Silva S.K., McClaren M.L. Safe and effective carbon dioxide laser skin resurfacing of the neck. Laser Surg Med 2006; 8 (4): 252-259. 8. Ross E.V., McKinlay J.R., Anderson R.R. Why does carbon dioxide resurfacing work? A review. Arch Dermatol 1999; 135:444-454. 9. Fitzpatrick R.E., Ruiz-Esparza J., Goldman M.P. The depth of thermal necrosis using the CO2 laser: a comparision of the superpulsed mode and conventional mode. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17:340-344. 10.Alster T.S., Kauvar A.N.B., Geronemus R.G. Histology of high-energy pulsed CO2 laser resurfacing. Semin Cutan Med Surg 1996; 15:189-193. 11. Ross E.V., Yashar S.S., Naseef G.S., Barnette D.J., Skrobal M., Grevelink J., Anderson R.R. A pilot study of in vivo immediate tissue contraction with CO2 skin laser resurfacing in a live farm pig. Dermatol Surg 1999; 25:851-856. 12. Sriprachya-Anunt S., Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., Smith S.R. Infections complicating pulsed carbon dioxide laser resurfacing for photoaged facial skin. Dermatol Surg 1997; 23:527-536. 13. Berwald C., Levy J.L., Magalon G. Complications of the resurfacing laser: retrospective study of 749 patients. Ann Chir Plast Esthet 2004; 49 (4):360-365. 14. Sullivan S.A., Dailey R.A. Complications of laser resurfacing and their management. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16 (6):417-426. 15. Horton S., Alster T.S. Preoperative and postoperative considerations for carbon dioxide laser resurfacing. Cutis 1999; 64:399-406. 16. Chajchir A., Benzaquen I. Carbon dioxide laser resurfacing with fast recovery.aesthetic Plast Surg 2005; 29 (2):107-112. 17.Tanzi E.L.,Alster T.S. Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er-Yag laser skin resurfacing: a comparision of postoperative wound healing and side-effects rates. Dermatol Surg 2003; 29 (1):80-84. 18. Ross E.V., Miller C., Meehan K., Pac, McKinlay J., Sajben P.,Trafeli J.P., Barnette D.J. One-pass CO2 versus multiple-pass Er-yag laser resurfacing in the treatment of rhytides: a comparision side-by-side study of pulsed CO2 and Er-Yag lasers. Dermatol Surg 2001; 27 (8):709-15. 19.Weiss R.A.,Weiss M.A., Beasley K.L. Prospective Clinical trial of a fixed spacing array computer scanned fractional CO2 laser for rhytids. Laser Surg Med 2007; 39 (s19):16. PHYTOLASTIL RIDUZIONE E PREVENZIONE DELLE SMAGLIATURE GRAZIE AD UNA SINERGIA VEGETALE CHE AGISCE DIRETTAMENTE SULLE FIBRE COLLAGENE ED ELASTICHE TRATTAMENTO URTO Phytolastil Soluté Phytolastil Ampoules TRATTAMENTO PREVENTIVO E DI MANTENIMENTO Phytolastil Gel LABORATOIRES LIERAC. INNOVAZIONE ESTETICA CORRETTIVA. IN FARMACIA ALÈS GROUPE ITALIA SPA tel. 02.290.667.1 Sito internet: www.lierac.it E-mail: lierac@alesgroupe.it 8