Voce e Sport: la disfonia muscolo-tensiva da malmenage vocale nell'atleta e nel coaching (Studio preliminare) Il lavoro ha compreso un'indagine sperimentale al fine di esaminare l'utilizzo della voce in ambito sportivo, in un'ottica di prevenzione e di educazione/rieducazione della voce di professionisti e dilettanti del settore (coaches e atleti), approfondendo anche la fisiologia che correla la multifunzionalità della laringe all esercizio fisico dello sportivo ed esaminando le dinamiche sfinteriali in cui viene a trovarsi ad agire una laringe impegnata duplicemente nelle funzioni di fissazione e fonazione (condizione frequente negli sportivi). La laringe, organo cardine della funzione vocale, svolge un ruolo determinante nella fissazione dell'intera gabbia toracica durante il compimento di uno sforzo, come dimostrato dagli studi sui soggetti laringectomizzati, i quali riferiscono difficoltà nel sollevare oggetti pesanti dopo l'intervento di asportazione della laringe 1. Atleti e istruttori possono così produrre, durante la pratica, emissioni vocali sfocianti nel malmenage vocale, esponendosi al rischio di disfonia muscolo-tensiva. Reich et al. (1986) hanno condotto uno studio sul comportamento vocale delle cheerleaders, rilevando modalità ipercinetiche dei meccanismi fonatori, tendenti ad innescare disfunzioni nodulari delle corde vocali 2. Heidel et al. (1993) hanno ricercato l'insorgenza della sintomatologia fonopatica negli istruttori di aerobica, rilevando come questi esibissero raucedine, disfonia o afonia 3, dati confermati dalle ricerche condotte da Long et al. (1998) 4. Successivamente, Williams (2003) ha condotto una review della letteratura sui gruppi occupazionali considerati a rischio di disfonia, includendo, tra i sottogruppi esaminati nella ricerca, cheerleaders e istruttori di aerobica 5. Con lo scopo di identificare correlazioni e fattori di rischio legati alle singole discipline, abbiamo formulato e applicato il "Protocollo di Valutazione per i Disturbi della Voce in Ambito Sportivo" divenuto fulcro di una valutazione multi-dimensionale svolta attraverso due indagini parallele: la prima 1) sull'autopercezione vocale in istruttori ed atleti; la seconda 2) di analisi degli effetti in acuto sulla voce degli sportivi dopo la lezione/allenamento. Ci siamo chiesti, infine, quali siano le dinamiche glottiche di una laringe duplicemente impegnata nelle funzioni di fonazione e fissazione speculando 3) lo studio video-laringo-strobo-scopico (VLS) di emissioni fonatorie sotto sforzo fisico, al fine di comprendere i meccanismi e le posture laringee di avvio del malmenage vocale degli sportivi. L'indagine 1. Studio dell auto-percezione vocale in istruttori ed atleti, ha previsto la compilazione di un questionario di consapevolezza vocale specifico per un campione di 44 istruttori e 100 atleti, soggetti suddivisi in singole discipline o discipline simili per pratica sportiva e luogo di svolgimento dell'attività. Lo strumento comprendeva una sezione generale di inquadramento anamnestico e sezioni più specifiche sul curriculum sportivo, l'utilizzo della voce durante la pratica, la percezione dell'acustica dell'impianto sportivo e della sintomatologia fonopatica. L'indagine 2.
Studio degli adattamenti vocali in istruttori e atleti in risposta ad una seduta di allenamento tipo, ha previsto la registrazione delle prove di un test di valutazione della voce per un campione di 42 soggetti (tra cui 8 soggetti sedentari reclutati come gruppo di controllo). La valutazione prevedeva una duplice sessione con ripetizione delle prove del test: un Baseline BL (prima dell'attività sportiva) e un After training AT (al termine dell'attività sportiva). Tutti i soggetti, prima di effettuare il test, hanno dichiarato di non aver svolto attività vocali impegnative o durature nelle 5 h precedenti l'inizio della fase sperimentale. I soggetti del gruppo di controllo hanno dichiarato di non svolgere alcuna attività professionale a rischio di disfonia. Le registrazioni sono state oggetto di una valutazione clinica fono-respiratoria e percettiva della voce, svolta applicando la scala GIRBASI, e di una valutazione spettro-acustica digitale, svolta con il software Praat. Quest'ultima valutazione ha compreso un'analisi visiva delle spettrogramma (la morfologia della forma d'onda, la presenza di rumore e l'andamento delle formanti) e l'estrazione di alcuni parametri dal voice report (Frequenza Fondamentale, Range frequenziale, Range di intensità, Jitter local %, Shimmer local %, HNR). L'indagine 3. Studio in VLS delle modificazioni glottiche in emissioni fonatorie sotto sforzo sub-massimale, svolto su un caso studio, ha previsto l'esame con laringoscopio a fibre ottiche flessibili dell'attività fonatoria durante l'esecuzione del curl con bilanciere (in posizione ortostatica). Il soggetto esaminato, maschio, di anni 21, con stile di vita attivo, reclutato tra gli studenti del Corso di Laurea in Logopedia di Palermo, è stato sottoposto al calcolo del massimale e, dopo aver familiarizzato con l'esercizio del curl con bilanciere, lo ha eseguito durante l'esame in VLS per 2 serie da 4 ripetizioni 1) a carico naturale (con sollevamento di un bastone) e 2) al 50% (24 kg.) e 3) al 60% (30 kg.) del suo massimale. Ogni singola serie ha previsto l'emissione di una vocale (modalità Speech 6 ) durante il sollevamento del carico. Le prove sono state oggetto di una valutazione percettiva della voce, spettro-acustica digitale con il software Praat e una valutazione semi-obiettiva in stroboscopia prendendo a riferimento i parametri di Hirano 7. L'analisi dei dati ha compreso una valutazione qualitativa e quantitativa, espressa attraverso indici di conta e relative percentuali (per l'indagine 1), calcolo di medie e deviazioni standard con confronto tra i dati BL e AT (per l'indagine 2) e tra i valori risultanti delle tre prove in VLS e un esame laringoscopico baseline (per l'indagine 3). I calcoli sono stati elaborati con l'utilizzo di Microsoft Office Excel 2007. I risultati dei questionari hanno evidenziato quanto sia percepita come esigenza, dalla maggior parte degli istruttori, quella di parlare a lungo spesso durante la pratica (93%) e di utilizzare spesso la voce in condizioni di movimento o durante il compimento di uno sforzo fisico (75%). Emerge la mancata formazione sulle corrette tecniche di utilizzo della voce e il condiviso interesse: 1 soggetto su 44 reclutati ha seguito un training di educazione vocale; 43 soggetti su 44 interpellati ritenevano
opportuno inserirlo nel percorso di formazione del coaching. Emergono delle categorie che utilizzano con più frequenza una voce gridata; per quanto riguarda i coaches: istruttori di sport di squadra, soprattutto svolti in campo aperto (calcio, rugby, canottaggio), per i quali prevale la pratica in una condizione acustica di dispersività e di presenza di rumori esterni; coaches di sport individuali o di squadra, svolti in ambienti chiusi con presenza di rumori di fondo (nuoto), rimbombi e riverberi (basket, pallavolo) o compresenza di queste caratteristiche acustiche sommata ad una musica ad alto volume (fitness musicali); per quanto riguarda gli atleti, invece, prevalentemente, coloro che praticano sport di squadra (basket, calcio, rugby), dove la comunicazione è resa faticosa dal movimento/sforzo fisico concomitante e dai cambiamenti ventilatori indotti dall'attività che agiscono sulla postura e sullo stress fono-respiratorio del corpo vocale. Indagando sui motivi di utilizzo della voce gridata è emerso come nel gruppo-istruttori una quota del 45% affermava di utilizzarla, indipendentemente dalla necessità di superare i rumori di fondo, per dare carica agli atleti; nel gruppo-atleti, invece, una quota del 44% affermava di ottenere una prestazione più efficace dell'esercizio, se compiuto con accompagnamento di emissioni di carica. La fono-astenia risulta accusata in tutti i sottogruppi del campione dei coaches, risaltando la correlazione con la disfonia professionale da voce da comando (klesiastenia), in particolare la accusano spesso l intero campione di istruttrici di fitness musicale. Dall'indagine sui coaches, inoltre, si evince uno scarso utilizzo di ausili comunicativi (1 istruttore di fitness musicale su 5 utilizza spesso il microfono, 1 istruttore di canottaggio su 4 il megafono, mentre relativamente più diffuso l'utilizzo del fischietto nel gruppo calcio/rugby). Per quanto riguarda gli atleti, la fonoastenia ha un riscontro saltuario ma esteso a tutte le attività in campo aperto (in almeno la metà dei soggetti), non viene invece per lo più accusata fra i body-builders e i partecipanti alle lezioni di fitness musicale. La sintomatologia fonopatica più accusata nei due gruppi di sportivi è la comune prevalenza della sensazione di gola secca e la necessità di raclage. I due campioni si accomunano anche per la non adozione di un intervallo di riposo vocale. I risultati dei test di valutazione della voce hanno evidenziato gli adattamenti vocali indicativi per specifiche categorie di sportivi, confrontando le variazioni d'esito tra BL e AT con il gruppo di sedentari che non hanno mostrato cambiamenti significativi tra il BL e il Post-test (dopo intervallo di inattività). In entrambi i gruppi di sportivi emerge l'assetto respiratorio toracico-superiore come quello più diffuso, mentre per quanto concerne la modalità di attacco vocale, la maggior parte degli sportivi alla valutazione BL mostrava un attacco duro, con comparsa del colpo di glottide alla valutazione AT. Gli indici fono-respiratori SE (soffio espiratorio) e TMF (tempo massimo fonatorio) si riducono nell'at nella quasi totalità degli sportivi. L'analisi spettro-acustica sulla F0 mostra un aumento di questa nell'at in tutto il campione degli sportivi (ad eccezione degli istruttori
di body-builders) in accordo con gli studi di Le Huche sul circolo vizioso della disfunzione e il richiamo di meccanismi di compenso nella precedente pratica vocale 7. All'analisi percettiva con la scala GIRBASI, l'andamento peggiorativo della qualità vocale con aumento del G (grade) in AT risulta quello prevalente (59%) ma non esclusivo; alcuni soggetti, infatti, non mostrano variazioni significative dal BL all'at (29%) e una minoranza di soggetti ottiene un miglioramento della qualità vocale (12%). Un dato da sottolineare è come una categoria sportiva, in accordo con gli studi di Heidel et al. (1993) 3 e di Long et al. (1998) 4, risulti più a rischio in termini di gravità, infatti, i massimi gradi di disfonia sono emersi nel gruppo di istruttrici di fitness musicale, un G 2 e un G 3 su 5 istruttrici reclutate. Per quanto riguarda il range di intensità ha prevalso un andamento con aumento dei picchi massimi in AT mentre gli altri valori acustici esaminati non hanno seguito le stesse modalità di adattamento in tutti i soggetti. I risultati dell'esame in VLS nelle tre sessioni sperimentali, comparate al BL, evidenziano come progressivamente, all'aumentare del carico, aumenti il grado di chiusura glottica e la velocità di avvicinamento lungo la linea mediana delle corde vocali, diminuendo, a sua volta, il tempo di contatto cordale e, inoltre, la comparsa di posture laringee scorrette di grado crescente all'aumentare del carico: 1) ipercontrazione e/o iperadduzione laterale con affrontamento glottico ipertonico e ipercontrazione e protrusione delle bande ventricolari; 2) contrazione antero-posteriore della sopraglottide con ipertonia dei muscoli vocali e basculamento in avanti delle aritenoidi; 3) ipertonia e iperadduzione della glottide posteriore con contatto fra le aritenoidi. Si è rilevato, inoltre, la presenza di un aumento di essudato mucoso a livello dei seni piriformi e della regione aritenoidea, refluito massimamente richiamato al 60% del massimale. L'osservazione semi-obiettiva in stroboscopia ha rilevato un aumento dell'ampiezza e della progressione dell'onda mucosa all'aumentare del carico e un grado di asimmetria di fase e di ampiezza nella valutazione al 60% del massimale 8. L'analisi percettiva, confermata da quella spettro-acustica, ha rilevato un aumento progressivo della qualità pressata, con tenuta instabile, attacchi vocali duri e aumenti di intensità con l'aumentare del carico. I dati mostrano come anche uno sforzo minimo, come il sollevamento del bastone, porti all'assunzione di posture laringee scorrette, l'attività fonatoria durante lo sforzo muscolare scatena il manifestarsi di iperpressioni glottidee e lo sforzo muscolare stesso, come il sollevamento di oggetti pesanti, per alcuni autori, causare una successione di fasi di iperpressione, seguite da depressioni improvvise all apertura della glottide, a cui potrebbe conseguire una lesione della mucosa 9. I dati preliminari risultanti hanno evidenziato come modalità di malmenage vocale siano presenti e diffuse in maniera distinta tra le varie discipline sportive, sebbene non tutti gli sportivi presentino
disturbi della salute vocale (4 soggetti su 28 esaminati avevano un'anamnesi positiva per disfonia disfunzionale complessa). Il rischio di sviluppare condotte di malmenage vocale (con o senza una conclamata disfonia), potrebbe, secondo la nostra ipotesi, venire attenuato dall'adozione di un riscaldamento vocale, da svolgersi prima dell'attività di atleti ed istruttori. Abbiamo dunque elaborato il "Protocollo di Riscaldamento Vocale in Ambito Sportivo, con l'obiettivo di validarlo in studi successivi. Nonostante i punti di criticità e debolezza dello studio, quali l'eterogeneità del campione testato con il Protocollo (non abbastanza rappresentativo per singole classi di sportivi), la mancanza di un'analisi acustica con software maggiormente validati e la presentazione dell'indagine in VLS su un unico caso studio, la ricerca ha conseguito importanti risultati di valenza preliminare, configurandosi come studio pilota. La scelta di perseguire questo approccio multidisciplinare (logopedista, medico ORL, laureato in scienze motorie), potrebbe permettere il proseguo delle indagini, con lo scopo di elaborare progetti per la prevenzione della disfonia in ambito sportivo.