La Biosensoristica in dialisi cronica

La Biosensoristica in dialisi cronica La Biosensoristica in dialisi cronica Ugo Teatini Nefrologo ASST Rhodense 6 Aprile 2018 Milano

L ipotensione intradialitica Un fenomeno multi-fattoriale Un problema crescente per popolazioni dialitiche sempre più critiche necessari: un approccio individuale a ciascun paziente (monitorizzazione clinica e dialitica) una buona conoscenza dei meccanismi in gioco e degli strumenti disponibili

EBPG guideline on haemodynamic instability Definition of intra-dialytic hypotension (IDH) Il gruppo delle EBPG sottolinea che oltre al calo della PA ci DEVONO essere sintomi con necessità di intervento del personale. Le LG K/DOQI, propongono questa definizione: calo della PA associato con l intervento della nurse Nephrol Dial Transplant (2007)

Non semplice ipotensione!!! Non tanto il singolo episodio ma la cronicità evento o o o Meno adeguatezza Ischemia Cerebrale Mesenterica Cardiovascolare Rischio trombosi accesso Microinfarti, lacunae Perdita assoni e mielina Ischemia e edema intestinale Anomalie settoriali cinetica parete

Ultrafiltrazione controllata

Hoffman clamp

Anni 80 III millennio

Monitoraggio delle Variazioni del VE: quali benefici e quale strategia d uso? Individuare un livello critico di volume ematico: - E possibile impostare una soglia di allarme, per prevenire ipotensioni da ipovolemia Valutazione del refilling vascolare ed adattamento della quota di ultrafiltrazione - Ottimizzazione della prescrizione dei profili Le variazioni di volume ematico sono legate allo stadio di idratazione - Valutazione del peso secco 9

Fattori che influenzano il volume ematico BV lying elevated UF legs stopped saline infusion sitting eating time The Trendelenburg position should be considered in the treatment of IDH. However, efficacy may be limited

Dal monitoraggio al biofeedback

Come funziona? Le variabili sono regolate in modo di mantenere una stabilità migliore al paziente [ ] In sintesi, vari studi documentano un effetto favorevole dei sistemi di feedback sulla prevenzione delle Ipotensioni in ED. NDT (2007) 22

Variabili per BioFeeback Volume ematico UF Temperatura corporea Conduttività plasmatica Pressione arteriosa

Controllo ad ansa chiusa, con due variabili indipendenti, cioè UF e conducibilità variabile di output dipendente, la volemia,

xxxx xxxxxx measures, through near infrared, RBV According to the measurements, the system is regulating UF and conductivity

xxxx Necessary parameters to use the function: Equivalent Na, Final BV/UFvol, Na Limits, Max UF Coeff Accumulated UF, BV%, and Diff. BV/UF are the 3 graphs available. Refilling Rate Indicator (RRI) is displayed on the main screen The UF rate and the dialysate sodium level are continuously adapted to keep RBV in the range defined by the machine

yyyy Change in patient blood volume(dbv) is monitored by near infrared technology Plasma Refilling Rate (PRR) is calculated from UF Rate and dbv trend Individual Curve for ideal blood volume change is derived Automatic regulation of the UF rate and dialysate conductivity

yyyy Necessary parameters to use the function: Higher and lower limit for start, end and objective conductivity, degree of deviation to RBV curve and objective line The following graphs are displayed: BV%, blood pressure are indicated in one graph Plasma refilling rate graph together with UF Rate and conductivity

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 15 15 15 30 30 45 45 45 60 60 75 75 75 90 90 105 105 105 120 120 135 135 135 150 150 165 165 165 180 180 195 195 195 210 210 225 225 225 240 240 Kg/h 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 15 15 15 30 30 45 45 45 60 60 75 75 75 90 90 105 105 105 120 120 135 135 135 150 150 165 165 165 180 180 195 195 195 210 210 225 225 225 240 240 ms/cm

www www considers RBV measurement based on acoustic velocity (ultrasound) displaying HCT and RBV values According to RBV, the device is regulating UF rate

ZONE DI LAVORO E MODULAZIONE UF IN BIOFEEDBACK Stabilito il RBV CRIT della seduta, il sistema individua tre zone di classificazione per il volume ematico, che determina l intervento in biofeedback sul programma UF: ZONA VERDE: area non critica Controllo UF non attivo, RBV lontano dalla soglia di rischio. UF oraria pari al doppio del valore medio della seduta, con profilo lineare decrescente. NOTA: si può limitare l UF oraria massima nel menù BVM ZONA GIALLA: controllo attivo Controllo UF interviene per impedire il raggiungimento di RBV CRIT : RBV RBV UF ORARIA UF ORARIA ZONA ROSSA: area critica Elevato rischio di ipotensione a causa del ridotto RBV. Il sistema interrompe l UF ed allerta l operatore, che può decidere di accettare il controllo o impostare una UF minima.

iofeedback sulla temperatura LO SMALTIMENTO DEL CALORE ASSORBITO IN DIALISI (DIALISI TERMONEUTRA) NON E SUFFICIENTE AD IMPEDIRE IL RISCALDAMENTO INTRADIALITICO IL MANTENIMENTO DELLA STABILITA EMODINAMICA DEL PAZIENTE E OTTENIBILE CON UN TRATTAMENTO ISOTERMICO 2002 MAGGIORE AM J KIDNEY DIS

TTT e biofeedback sulla temperatura: Evidenze cliniche 2002 MAGGIORE AJKD PER MANTENERE STABILE LA T INTRADIALITICA DEL PAZIENTE, E NECESSARIA UNA MODULAZIONE COSTANTE NELLA T DEL DIALISATO In base alla risposta termica del paziente, misurata sulla linea arteriosa, il TTT modifica in maniera continua ed automatica la temperatura del dialisato per ottenere la variazione desiderata

Temperatura sangue > Bilancio termico

FFFF Benefits of blood pressure monitoring Short Time BP Trend BP Hypotension Risk (0 100%) Long Time BP Trend

Benefits of Relative blood volume monitoring RBV Slope RBV Hypotension Risk? (0 100%)

Combine benefits of both systems BP RB V Hypotensio n Risk? 0 100% Calculate adequate UF-Rate Feedback

FFFF Automatic Regulation UF using both BP and RBV Blood Pressure is still the leading parameter Relative Blood Volume acts as a WARNING System Innovative and comfortable Blood Pressure and RBV Measurement Only 10 Blood Pressure measurements in 4 h treatment

Biofeedback sulla pressione arteriosa La PA viene controllata in modo retroattivo avendo come parametro di input la PA stessa, in risposta alle cui variazioni si ha un adattamento automatico della UFR

Nella realtà quotidiana?

Utilizzo dei sensori in Piemonte Medico : modesta conoscenza della tecnica Infermieri : complessità di utilizzo di alcuni biosensori

LOMBARDIA Bergamo, Brescia, Bollate, Busto Arsizio, Crema, Cremona, Lecco, Lodi, Mantova, Melegnano, Milano (Niguarda, Policlinico, San Carlo, FBF), Monza, Montichiari, Pavia (HSM, FM), Sondrio Uso del biofeedback nella pratica clinica 20% Motivo del non utilizzo 93% Non indicazione da parte del medico

Qui si parrà la tua nobilitate

Measures C in spent dialysate Measures efficiency of dialysis Steady measurements HDF/ SN treatments No determination of V needed Clinical proven accuracy you are actually able to see the reduction of C, second compartment is seen the removed uremic toxins are seen, not a dialyzer property, no empirical model. impact of changes is seen right away, changing of setting possible at any time. seem technical feasible, clinical evaluation is started removing largest error, making use easy and free of nurse errors new more accurate and patient specific measurement for Dialysis efficiency.

concentration Effect of different patients to the slope of the curve: Dialysis under same conditions (time / flow / filter ) V:+++ Urea decreases slower and less. Urea decreases faster and more. 120 240 time (min) V:+ This results in different slopes and different Kt/V

ADEGUATEZZA: molto di più che Kt/V Controllo dei volumi Acidosi metabolica Ipertensione Arteriosa Anemia Membrane Kt/V urea Kt/V B2M Nutrizione HPT II Neuropatia Acqua per dialisi

LA MISURAZIONE RICIRCOLO principio della termodiluizione rileva la temperatura del sangue arterioso nel filtro il sangue viene scaldato o raffreddato con una modifica della T del dialisato il sistema rileva la variazione nella T del sangue arterioso dopo la perturbazione, e calcola il ricircolo nella FAV

Misurazione del ricircolo FAV: AAAAAAA 1999 Schneditz, NDT la precisione del risultato ammette un errore di circa il 2% rispetto al gold standard

Ricircolo dell accesso vascolare: BBBB il sensore xxxx per valutare la Dialysance ionica ed ha un allarme automatico sul valore EID/Qb=55% (Effective ionic dialysance) Tale soglia determina (in arancione in fig1) una sensitività del 85% (su 100 pazienti con ricircolo, xxx ne può rilevare 85) e una specificità del 85% (su 100 allarmi del xxxx, 85 identificano un ricircolo reale) nell identificare il ricircolo Mohan ASAIO Journal 2010; 56:427 433

SO 2 in dialisi con Assorbanza ottica

Hypotension Santoro A

Variazione significativa nel 67% dei casi, ma solo due terzi erano VERI Il che significa che possiamo predire circa il 43% delle ipotensioni

Potenziale effetto predittivo della misurazione continua della SO 2 sull instabilità in emodialisi per ridurre l incidenza di ipotensione

Latenza Latenza Media 80 + 50 min

We found that prolonged intradialytic hypoxemia was associated with an inflammatory phenotype

Aritmie intradialitiche: fattori scatenanti e impatto clinico

Frequenza morte improvvisa in base ai giorni della settimana Genovesi Nephr Dial Transp 2009

Monitoraggio frequenza cardiaca Misura continua e non invasiva

NEW INTELLIGENCE INSIDE. 95 mm x 62 mm x 8 mm TruRhythm Detection inside the Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System World s Smallest ICM. Now Smarter.

INFO SCREEN History file Long-term analysis: single parameters out of a list of 17 can be selected. The last 20 treatment values are recorded (from left to right) History Protocol Values for selection: Average blood flow Average pulse Delta blood volume Dialysate flow Dry weight HDF sub volume Heparin dose Kt/V final PA min PBE max PV max spo2 SYS max/min Therapy duration Total treated blood Total UF volume URR final

Review History Trends See the past trend of a value by clicking on a mark (e.g. PA min from therapy from 29.09.) The trend of this particular therapy is displayed The last 6 trends can be selected (resolution is 5 min)

Il sensore più sensibile

nefrologo e nurse che usano gli strumenti a disposizione