Concetti di base. Zaccaria Ricci Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica. Università degli Studi di Padova Dipartimento di Medicina

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1 Concetti di base Università degli Studi di Padova Dipartimento di Medicina UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale Ospedale San Bortolo - ULSS 8 Berica International Renal Research Institute Vicenza Zaccaria Ricci Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica

2 DIALISI processo di separazione di soluti attraverso una membrana semipermeabile; si utilizza in alcuni importanti processi biologici e per separare colloidi da cristalloidi dal greco διάλυσις cioè "scioglimento, separazione" che deriva da διαλύω ossia "distinguere" INTRACORPOREA (peritoneale) EXTRACORPOREA (emodialisi) INTERMITTENTE CONTINUA

3 IN INGLESE: CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY Il termine generico DIALISI dunque andrebbe dunque utilizzato solo in circostanze specifiche

4 MECCANISMI DI TRASPORTO DEI SOLUTI CONVEZIONE ULTRA/EMO-FILTRAZIONE CVVH DIFFUSIONE DIALISI CVVHD

5 DIFFUSIONE Il soluto si sposta in seguito ad un gradiente di concentrazione: il soluto si muove dal compartimento a concentrazione maggiore (plasma) a quello a concentrazione minore (dialisato).

6 DIFFUSIONE Jd = DTA (dc-dx)

7 DIFFUSIONE Flusso sangue Membrana porosa FIBRA CAVA Dialisato Dialisato

8 CVVHD Dialisato OUT + eventuale ultrafiltrazione Dialisato IN sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

9 EMODIALISI VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHD) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Dialysate Dialysate BLD Effluent Filter pressure Access pressure K: Qd DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO DIALITICO!!

10 Solute concentration CVVHD Flusso del liquido di dialisi Co-current Cb Counter-current Cb Cd Filter length Cd Filter length

11 CVVHD Impostazioni Per bassi flussi di dialisi (<25ml/min) rispetto ad elevati flussi ematici (>150 ml/min), il dialisato avrà raggiunto un equilibrio osmotico con il plasma -SATURAZIONE- PRIMA DELL uscita dal filtro.

12 CVVHD Impostazioni La Per clearance bassi flussi in di queste dialisi (<35ml/min) circostanze rispetto Aumenta ad elevati proporzionalmente flussi ematici (>150 con il ml/min), flusso il dialisato avrà raggiunto di dialisi. un equilibrio osmotico con il plasma PRIMA DELL uscita dal filtro. -SATURAZIONE-.

13 CVVHD Impostazioni Per flussi di dialisi elevati (250ml/min) rispetto ad flussi ematici relativamente bassi (250 ml/min), il dialisato non raggiungerà un equilibrio osmotico con il plasma PRIMA DELL uscita dal filtro.

14 CVVHD In dialisi l efficienza depurativa risulta elevata per molecole di PM < 500 daltons, ma modesta, rispetto alle tecniche convettive, per molecole di peso superiore.

15 CVVHD Impostazioni Flusso sangue: ml/min Flusso dialisi: ml/min ( ml/hr) Ovvero ml/kg/h in pz di 60 kg NB: UF netta (calo peso)?? VEDI ULTRAFILTRAZIONE!!! (a seguire)

16 CONVEZIONE Il soluto viene trascinato attraverso la membrana dal flusso del solvente, mediante un gradiente di pressione: si ottiene la rimozione di un fluido con le caratteristiche di acqua plasmatica

17 CONVEZIONE PRESSIONE Membrana porosa FIBRA CAVA Uf Uf

18 CONVEZIONE ULTRAFILTRAZIONE (SCUF) EMOFILTRAZIONE (CVVH)

19 ULTRAFILTRAZIONE Effluente sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

20 ULTRAFILTRAZIONE Effluente sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

21 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 9dl*4mg/dl: 36mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

22 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 8dl*4mg/dl: 32mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

23 CONVEZIONE TMP = Pb - Dp - Puf Dp sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue Puf

24 Frazione di filtrazione La percentuale di ultrafiltrato prodotta al minuto rispetto al flusso plasmatico. Idealmente non dovrebbe superare il 20 % Es. Qb: 200 ml/min, Qp: 120 ml/min FF = Qef / Qp*100 Qef: 24 ml/min o 1440 ml/h FF 20%

25 ULTRAFILTRAZIONE LENTA CONTINUA (SCUF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure Access pressure BLD Effluent

26 CONVEZIONE ULTRAFILTRAZIONE (SCUF) EMOFILTRAZIONE (CVVH)

27 EMOFILTRAZIONE Effluente Reinfusione sangue Emodiafiltro sangue CVVH postdiluizione

28 1 quadratino: 1 dl Concentrazione: 4 mg/dl Contenuto totale creatinina: 8dl*4mg/dl: 32mg 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 0 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl 4 mg/dl

29 1 quadratino: 1 dl Quadratini totali: 9 dl Contenuto totale creatinina: 32mg 3.5 mg/dl Nuova concentrazione: 32/9: 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl 3.5 mg/dl

30 EMOFILTRAZIONE Effluente 1000 ml/h Reinfusione 900 ml/h sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue UF netta (bilancio idrico sistema): Effluente (UF tot) - reinfusione

31 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Post Replacement BLD Effluent Filter pressure Access pressure K: Qrf DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO DI REINFUSIONE!!

32 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure BLD Pre Access pressure Effluent Replacement

33 EMOFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVH) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Post Filter pressure Pre Access pressure BLD Replacement Effluent Replacement Pre+Post

34 PRE oppure POST DILUIZIONE? PRE DILUIZIONE: Prediluisce il sangue migliorando la vita del filtro POST DILUIZIONE: Emoconcentra il sangue a livello dei capillari del filtro con rischio di attivare ulteriormente il processo coagulativo. Riduce la clearance convettiva dei soluti. La concentrazione dei soluti nel filtro è uguale a quella sistemica.

35 Blood Flow Rate Effects in Pre/Post-Dilution CRRT Modalities PRE Flow High Shear Rate Low Filtration Fraction POST Flow Low Shear Rate High Filtration Fraction

36 CVVH Impostazioni POSTDILUIZIONE: Flusso sangue: ml/min Reinfusione: ml/min ( ml/hr) UF netta: 0 -? ml/hr * ml/kg/hr di reinfusione per un pz di 60 Kg

37 CVVHDF Dialisato OUT + eventuale ultrafiltrazione Reinf Dialisato IN Reinf sangue Plasmafilter Emodiafiltro sangue

38 EMODIAFILTRAZIONE VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHDF) Return pressure Air detector Hemofilter Syringe pump Blood pump Return Clamp Patient Filter pressure Post Dialysate or Pre BLD Dialysate Effluent Replacement Access pressure K: Qrf + Qd DEPURAZIONE (DOSE DIALITICA) E PROPORZIONALE A FLUSSO REINFUSIONE + DIALITICO!!

39 CVVHDF Impostazioni* Flusso sangue: ml/min Reinfusione: ml/hr Flusso dialisi: ml/hr UF netta: 0 -?

40 QUALE TECNICA È MIGLIORE DELLE ALTRE??

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42 CONCLUSIONI La conoscenza dei concetti di base del trasporto dei soluti è la base fondamentale necessaria prima di approcciare ogni terapia dialitica continua. Anzi, terapia di sostituzione renale continua (CRRT) CVVHD->Dialisi->Diffusione NO FRAZ FILTRAZ CVVH->Emofiltrazione->Convezione (che è alla base anche dell ultrafiltrazione) DEPURAZIONE MOLECOLE PESO MOLECOLARE MAGGIORE CVVHDF-> compromesso