Prescrizione Incrementale, CAPD, APD (Night, CCPD1, CCPD2, Adapted) Roberto Russo Azienda Ospedaliera Policlinico Bari

Transcript

1 Prescrizione Incrementale, CAPD, APD (Night, CCPD1, CCPD2, Adapted) Roberto Russo Azienda Ospedaliera Policlinico Bari

2 CAPD o APD CAPD DAPD NIPD NTPD CCPD CTPD CCPD2 CTPD2

3 Target di Adeguatezza in PD GB Virga J Nephrol 2013

4 RENE + PERITONEO = ADEGUATEZZA

5 Prescrizione di un trattamento CAPD e Cl creat L/sett/1.73 funzione renale residua Scambi 3 Scambi 4 Scambi 5 Scambi clearance dialitica 20 clearance renale 0 Tempo in dialisi

6 Dialisi Incrementale CAPD APD LA PRESCRIZIONE DIALITICA IN DIALISI PERITONEALE Best Practice GdS DP SIN

7 Benefici teorici della Dialisi Incrementale Migliore qualità di vita Ridotta esposizione al glucosio Riduzione del rischio di peritonite Preservazione della funzione renale residua Riduzione dei costi Bridge ideale per il trapianto di rene Maggiore attrattiva per la PD e come conseguenza aumento della diffusione della metodica

8 I determinanti della prescrizione dialitica Misurazione del trasporto peritoneale Peritoneal equilibration test (PET) Funzione renale residua Clearance della creatinina Superficie corporea Body mass index (BMI) Pressione idrostatica intraperitoneale Misurazione manuale (cm H 2 O) Velocità di flusso del catetere Breakpoint

9 I fondamentali della prescrizione dialitica Volume totale di dialisato Volume intraperitoneale Tempo di sosta Numero degli scambi/cicli Soluzioni di dialisi

10 VOLUME INFUSO NUMERO DI SCAMBI/CICLI FLUSSO ORARIO DI DIALISATO

11 Clearance dell'urea vs flusso del dialisato 50 Clear urea ml/min APD APD Alto flusso 20 Area limitata dal KA 10 0 Area limitata dal flusso (CAPD) Ronco C, 1997 Flusso del dialisato (ml/min)

12 FLUSSO ORARIO MASSIMO DI DIALISATO AUMENTO DEL VOLUME INFUSO AUMENTO DEL NUMERO DI SCAMBI/CICLI Flusso orario massimo: quantità massima di dialisato da utilizzare per ogni ora di PD per ottenere il valore più alto di clearance a parità di durata della seduta di dialisi

13 Volumi intraperitoneali In base alle caratteristiche cliniche e somatiche del paziente, il volume di dialisato intraperitoneale può essere ottimizzato

14 Volume (ml) Coelazione tra volume e superficie corporea 4000 y = x r = ,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 BSA ( m 2 ) Keshaviah P, 1994

15 Rapporti tra volume e area di trasporto NTA 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Volume (ml) Keshaviah P, 1994

16 KoA (ml/m) Volumi di riempimento e trasporto dei soluti 1,2 1 0,8 0,6 0, True dialysate volume (ml) Keshaviah P, 1994

17 Volume elevati di riempimento aumentano la clearance dei soluti L aumento dei volumi aumenta la superficie dell area efficace di scambio (A/Δx) L aumento dei volumi riduce la concentrazione dei soluti mantenendo il gradiente di concentrazione

18 1.7 ADEGUATEZZA DIALITICA IN CAPD (4 scambi/die, RRF =0, UF 1.5L) Kt/v sett 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 3L 2.5L 2L Peso corporeo ( kg ) 8 L 64 Kg 10 L 77 Kg 12 L 91 Kg Nolph K D et al, 1994

19 ADEGUATEZZA DIALITICA IN DP (Kt/V = 1.96, RRF =0) Scambi/die L 2L 2.5L 3L UF = 25 ml/24h/kg BW Peso corporeo (Kg) Ronco C, 1997

20 Clearance creatinina / die in litri VOLUMI DI RIEMPIMENTO PERITONEALE E CLEARANCE DELLA CREATININA + 16,9% 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 5 X 2 litri 4 X 2,5 litri Lo Perm Hi Perm Regime trattamento CAPD

21 Volume elevati di riempimento aumentano la clearance dei soluti L aumento dei volumi aumenta la superficie dell area efficace di scambio (A/Δx) L aumento dei volumi riduce la concentrazione dei soluti mantenendo il gradiente di concentrazione

22 I volumi elevati aumentano i gradienti di concentrazione Dialisato Sangue Dialisato Sangue

23 Volume troppo piccoli di dialisato sono responsabili di una dialisi poco efficiente Il volume di dialisato è insufficiente per entrare in contatto con tutta la superficie peritoneale I tempi di drenaggio sono lenti a causa di un volume residuo proporzionalmente maggiore rispetto al volume di infusione Aumenta il numero dei cicli necessario per infondere il volume totale desiderato e pertanto aumentano i tempi morti

24 VOLUME INTRAPERITONEALE Riferito al peso corporeo : ml per Kg di peso corporeo Riferito alla superficie corporea: ml per m 2 di superficie In ogni caso la pressione intra-addominale non deve superare i 18 cm di acqua

25 Volume di riempimento intraperitoneale e pressione intraperitoneale

26 UF e pressione intraperitoneale UF netta ml r = p = Soluzione dialitica glucosio 3.86% sosta 2 h Pressione idrostatica I.P. (cm H 2 O) Durand P Y et al,1993

27 Linee guida per la prescrizione dell IPV in base alla misura della IPP Vmax = IPV + [(18 IPP)/2 cm H 2 O] x 1000 ml V max = Volume massimo tollerato (ml) IPP = Pressione intraperitoneale (cm H 2 O) IPV = Volume intraperitoneale (ml)

28 Ottimizzazione di un trattamento PD Pressione intraperitoneale IPP misurata con 2 L di IPV (cm H 2 O) IPV max prescrivibile ( L) < >18 Attenzione!!! Durand P Y, 1999

29 Numero scambi/cicli In base alle caratteristiche della superficie dell area efficace di scambio (A/Δx) la PD può essere ottimizzata variando: Il numero degli scambi/cicli (CAPD/APD) Il tempo di sosta Il volume e il numero degli scambi diurni (APD)

30 D/P ratio Tempi di sosta Dwell time (h)

31 Cr D/P Rimozione peritoneale dei soluti 1 Alto trasportatori 0,5 Basso trasportatori NIPD CCPD CAPD Tempo di sosta h

32 I parametri della prescrizione APD Regime dialitico APD Volume totale di dialisato Volume intraperitoneale Tempo di sosta Numero degli scambi/cicli Soluzioni di dialisi

33 Numero scambi/cicli In base alle caratteristiche della superficie dell area efficace di scambio (A/Δx) la PD può essere ottimizzata variando: Il numero degli scambi/cicli (CAPD/APD) Il tempo di sosta Il volume e il numero degli scambi diurni (APD)

34 D/P ratio PD equilibration curve Dwell time (h)

35 Numero di cicli ed efficienza dialitica Cl creat (L/sett) p 0.01 p 0.05 p T = 10h30 Vol = 2 L UF 1.5 L D/P HA Cicli n Sosta m' VolTot L Mastrangelo F et al, 1997

36 Tempi impiegati nelle fasi di infusione e drenaggio IPD = 50% CAPD = 10% CCPD = 30% TPD = 15%

37 Trattamento APD - Tidal Regime convenzionale 14 min Regime tidal Tempo risparmiato: 14 min per ciclo 1h 30 per sessione

38 D/P ratio Curve di equilibrio peritoneale Dissociazione urea/creatinina Dwell time (h)

39 weekly Ccr (L/wk/1.73 sq M) Relazione tra ClCr e KT/V in CAPD e NIPD Ccr CAPD NIPD Cicli brevi ,5 1,5 weekly Kt/v urea KT/V Nolph KD, PDI 12:298, 1992

40 Target di Adeguatezza in PD GB Virga J Nephrol 2013

41 Net UF (ml) UF Profile with 1.5% dextrose L LA HA H APD CAPD Overnight Time (hr) APD Daytime Mujais S, et al. Kidney Int. Volume 62: s81, S17-S22, 2002

42 Net UF (ml) UF Profile with 4.25% dextrose APD L LA HA H CAPD Overnight Time (hr) APD Daytime Mujais S, et al. Kidney Int. Volume 62: s81, S17-S22, 2002

43 Net UF (ml) UF Profile with Icodextrin 1000 L LA HA H CAPD Overnight APD Daytime Time (hr) Mujais S, et al. Kidney Int. Volume 62: s81, S17-S22, 2002

44 APD Automated Peritoneal Dialysis Trattamenti intermittenti Trattamenti continui

45 APD Automated Peritoneal Dialysis Trattamenti non-tidal Trattamenti tidal

46 APD Trattamenti intermittenti NON TIDAL TIDAL NIPD (CCPD IPD) NTPD (TIDAL) NIPD 1 (OCPD) NTPD 1 (HIGH DOSE TIDAL)

47 APD Trattamenti continui NON TIDAL TIDAL CCPD (CCPD IPD) CTPD (TIDAL) CCPD 2 (OCPD) 0 CTPD 2 (HIGH DOSE TIDAL)

48 NIPD/NTPD INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI Alto permeabili Patologie da aumento della IPP Buona funzione renale residua BSA < 1.71 m 2 Ridotta perdita proteica Ridotto assorbimento di glucosio Ridotta ritenzione di liquidi Ridotta IPP Ridotta efficienza dialitica

49 CCPD/CTPD INDICAZIONI Medio-alto permeabili Discreta funzione renale residua BSA VANTAGGI Maggiore efficienza dialitica SVANTAGGI Elevato assorbimento di glucosio Ridotta UF durante il ciclo diurno Icodestrina

50 CCPD2/CTPD2 INDICAZIONI Medio-basso permeabili Scarsa funzione renale residua BSA > 2.0 m 2 VANTAGGI Elevata efficienza dialitica SVANTAGGI Elevato impatto sulla qualità di vita Elevato assorbimento di glucosio Icodestrina

51 MODALITA' TIDAL INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI Malfunzionamento del catetere Dolore in infusione/drenaggio Riduzione dei tempi morti Elevata clearance piccoli soluti Elevato assorbimento di glucosio Maggiori costi

52 ADAPTED APD Prima l ultrafiltrazione Piccoli volumi e soste brevi Dopo la depurazione Grandi volumi e soste lunghe Fischbach M 1994

53 Adapted APD Stesso Volume Inf Stesso Tempo di Sosta Bassi Volumi Soste Brevi Alti Volumi Soste Lunghe Conventional APD Adapted APD Impostazione personalizzata per ogni singolo ciclo Stesso Volume Totale Stessa Durata di Trattamento Stessa Concentrazione di Glucosio

54 ADAPTED APD Soste brevi per aumentare l UF (mantenedo alto il gradiente osmotico) Bassi volumi per ridue la PI (rischio riassorbimento) Soste lunghe per migliorare le Clearance (creatinina, fosfati e medie molecole) Migliorare le Clearance aumentando il volume di infusione (maggior superficie) Suddividere la prescrizione dialitica per ottimizzare UF & Clearance

55 Tipica prescrizione CAPD 1. Volumi di infusione e numero di scambi giornalieri 4 (numero di scambi) x 2L (volume infusione) è la prescrizione tipica 4 x 2,5L nei pazienti di grossa taglia corporea con ridotta FRR o pazienti anurici > 75 Kg 3 x 2L nei pazienti di piccola taglia corporea o con buona FRR 2. Tonicità delle soluzioni L aumento della tonicità della soluzione aumenta sia l ultrafiltrazione che leclearance

56 Tipica prescrizione APD 1. Numero di scambi diurni Si può cominciare con la NIPD se il paziente ha una buona FRR. L aggiunta di una sosta diurna aumenta ilkt/v del 25%. 2. Tonicità degli scambi diurni L assorbimento del dialisato durante la sosta diurna può essere ridotto dall uso dell icodestrina. 3. Tempo del trattamento con il cycler Da 8 a 10 ore. Più è lungo iltrattamento, maggiori sono le clearance. 4. Numero dei cicli Da 3 a 5 cicli per una sessione di 9 ore. Ogni ciclo dovrebbe durare da 1.5 a 3 ore. 5. Volume di infusione per ciclo Da 2 a 2,5L. Il paziente in posizione supina può tollerare volumi maggiori di dialisato. Il volume totale iniziale può variare da 10 a 15L. 6. Tonicità delle soluzioni L aumento della tonicità aumenta l ultrafiltrazione tuttavia aumentano anche le complicanze del glucosio.

57 Non dimenticate! La prescrizione dialitica si deve modificare nel tempo