LA DIALISI PERITONEALE Principi e Tecniche

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1 LA DIALISI PERITONEALE Principi e Tecniche dr Arcangelo Sellaro, U.O. C. Nefrologia e Dialisi - ASP 202 KR SIN Calabria Corso di Aggiornamento per Infermieri in materia di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Catanzaro, Cosenza, Taurianova, Vibo ValenGa, Crotone

2 Le terapie sos+tu+ve della funzione renale DIALISI TRAPIANTO EMODIALISI (extracorporea) DIALISI PERITONEALE (intracorporea)

3 Dialisi Peritoneale Manuale o Automa+zzata a seconda della modalità di scambio

4 La dialisi Peritoneale Si esegue a domicilio, di giorno o di notte E di facile apprendimento ed esecuzione Viene autogestito dal paziente Consente uno stile di vita più flessibile Indipendenza dal centro dialisi Mantenimento della vita sociale, personale e lavorativa Terapia continua, più fisiologica Simula la funzione renale Buona depurazione in pazienti con minima funzione renale residua Preserva la diuresi residua Utilizzo post fallimento trapianto

5 Gli elemen+ fondamentali della Dialisi Peritoneale : Il Peritoneo e la Cavità Peritoneale Il Catetere Peritoneale La Soluzione Dializzante

6 I tre elementi fondamentali 1) Il Peritoneo: sottile membrana semipermeabile, porosa, riccamente vascolarizzata, ricopre gran parte degli organi addominali (il Peritoneo viscerale) e riveste dal di dentro la parete addominale ed il diaframma (il Peritoneo Parietale) determinando uno spazio virtuale (la Cavità peritoneale) 2) Il Catetere peritoneale : piccolo tubo di plastica morbida che viene inserito della cavità peritoneale (Cavo del Douglas) e fissato alla parete addominale, permette l introduzione ed il drenaggio della soluzione dializzante 3) La Soluzione Dializzante: composizione nota, di varie concentrazioni di sostanze osmoticamente attive, viene introdotta e rimossa nella cavità peritoneale a tempi stabiliti

7 Dialisi Peritoneale : Principio di Base Se introduciamo nella cavità peritoneale una soluzione a bassa concentrazione di solu+ questa tende ad equilibrarsi con la composizione dell acqua plasma+ca della fika rete capillare peritoneale scambiando solu+ e fluidi (quali urea, crea+nina, acido urico, fosforo, acqua ) dal compar+mento a concentrazione maggiore (il sangue) a quello a concentrazione minore (la soluzione infusa)

8 Dialisi Peritoneale Concetto di Base è lo stesso dell emodialisi mekere in contako il sangue del paziente (tramite la vascolarizzazione peritoneale) con una soluzione a composizione nota ( la Soluzione Dializzante ), mediante l interposizione di una membrana porosa ( la Membrana Peritoneale ) in modo da permekere il passaggio di sostanze tossiche e fluidi dal versante ema+co a più alta concentrazione verso la Soluzione Dializzante e quindi il loro allontanamento dal sangue.

9 Dialisi Peritoneale Concetti di Base - I solu+ passano per diffusione passiva determinata dal gradiente di concentrazione presente ai la+ della membrana peritoneale. - Dato che il processo è bidirezionale, aggiungendo alla soluzione sostanze u+li di cui il sangue uremico ne è sprovvisto (tamponi o altro), queste vengono riassorbite dal sangue - La creazione ar+ficiosa di un gradiente osmo+co, tramite l aggiunta alla soluzione di glucosio o deriva+ ipertonici, provoca un trasporto convexvo neko di fluido dal sangue alla cavità peritoneale.

10 Dialisi Peritoneale Concetti di Base L ultrafiltrato prodoko in dialisi peritoneale è quindi determinato dalla creazione di un gradiente osmo+co e non da un gradiente di pressione idrosta+ca come in emodialisi.

11 Dialisi Peritoneale Considerazione finale Sos+tuendo ad intervalli regolari ed opportuni la soluzione dializzante oxeniamo lo scopo di: 1- rimuovere solu+ e liquidi in eccesso dal sangue (depurazione e ultrafiltrazione) e di 2- fornire tamponi al sangue (riequilibrio acido- base) mimando grossolanamente quello che il rene fa tux i giorni.

12 Gli elemen+ fondamentali della Dialisi Peritoneale : Il Peritoneo e la Cavità Peritoneale Il Catetere Peritoneale La Soluzione Dializzante

13 IL PERITONEO Sottile membrana semipermeabile, porosa, riccamente vascolarizzata, ricopre gran parte degli organi addominali (il Peritoneo viscerale) e riveste dal di dentro la parete addominale ed il diaframma (il Peritoneo Parietale) determinando uno spazio virtuale (la Cavità peritoneale) che di solito presenta circa 100 cc di liquido. Nell uomo si chiude a sacco nella pelvi, mentre nella donna le tube di Falloppio e le ovaie si aprono nella cavità peritoneale stessa. La sua superfice effettiva, ritenuta un tempo uguale alla superfice corporea, è attualmente stimata di essere di circa 0,7-0,8 mq. Del peritoneo viscerale solo un terzo viene a contatto con i fluidi di dialisi, per cui il peritoneo parietale risulta essere il principale responsabile del trasporto peritoneale

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15 La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende all interno di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose La Dialisi Peritoneale La Membrana Peritoneale

16 La Dialisi Peritoneale La Membrana Peritoneale: strukura vivente La membrana peritoneale è una struttura vivente e come tale può reagire in modo diverso all esposizione continua dei liquidi di dialisi; Va testata dopo alcune settimane di utilizzo e poi successivamente nel tempo per definirne le caratteristiche di permeabilità e adeguare di conseguenza il trattamento dialitico anche in relazione al declino della funzione renale residua

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19 Trasporto di solu+ akraverso la membrana peritoneale La membrana peritoneale si comporta come una membrana semipermeabile il trasporto dei soluti e dell acqua dal sistema vascolare alla cavità peritoneale e viceversa avviene principalmente secondo processi di diffusione; una parte variabile tra il 10-20% avviene invece per processi di convezione, legati all ultrafiltrazione ottenuta utilizzando soluzioni ipertoniche. Il trasporto di soluto è influenzato dalla permeabilità e dalla superficie della membrana, dalle caratteristiche del soluto stesso, dal volume del dialisato infuso e dal flusso di sangue presente nella membrana. Deve attraversare 3 barriere: la parete capillare, l interstizio e il mesotelio

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22 La teoria dei tre pori Sulla parete vascolare esistono tre tipi di pori: Pori di piccole dimensioni (Ultrapori, 3-5 Å, transcapillari, numerosi): prevalente passaggio puro di acqua Pori di medie dimensioni (Piccoli pori, 40-50Å, intercellulari capillari, meno numerosi): avvengono principalmente i meccanismi diffusivi di soluti a basso PM e H2O Pori grandi (grosse dimensioni >150Å, intercellulari venulari): consentono il passaggio convettivo, insieme all UF, di soluti ad elevato PM (compreso la perdita di proteine, 5-10 g/die, 50% albumina)

23 PORI LARGHI % ( >150 Å) Il numero di pori larghi determina la perdita di proteine durante la dialisi peritoneale. trasporto acqua urea glucosio & creagnina proteine

24 PORI Piccoli 90-93% ( Å) Il numero di pori piccoli è il principale fakore che determina il trasporto di liquido e dei solu+ a basso PM trasporto acqua urea glucosio & creagnina proteine

25 ACQUAPORI : ultrasmall pores (3-5 Å ) Il numero di acquaporine (canali tranendoteliali) influenza il trasporto dei liquidi trasporto acqua urea glucosio & creagnina proteine

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28 TRASPORTO DI SOLUTI A BASSO PESO MOLECOLARE Avviene attraverso i Pori piccoli, - per diffusione, (secondo un gradiente di concentrazione) - per convezione Dipende, oltre che da gradiente di concentrazione, dalle dimensioni, dalla superficie della membrana filtrante e dal numero dei pori ( permeabilità della membrana) è maggiore all inizio dello scambio quando il gradiente di concentrazione è massimo e va via via riducendosi finchè non si raggiunge l equilibrio tra il liquido di dialisi ed il plasma.

29 TRASPORTO DI TIPO DIFFUSIVO DIFFUSIONE : fenomeno fisico per cui un soluto presente in due concentrazioni diverse in due soluzioni separate da una membrana semipermeabile passa dalla soluzione a concentrazione maggiore a quella a concentrazione minore Il passaggio avviene per movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana secondo GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE e senza passaggio di solvente

30 Soluti a basso PM Pori piccoli diffusione bidirezionale Tasso di diffusione MTAC x ΔC passaggio di soluti direttamente prorzionale al gradiente di concentrazione

31 TRASPORTO DI TIPO CONVETTIVO Il passaggio del soluto avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana per effetto di una forza idrostatica. La differenza di pressione tra i due compartimenti (sangue e bagno dialisi) provoca il passaggio dell'acqua plasmatica che trascina con sè i soluti. ULTRAFILTRAZIONE: il passaggio di acqua plasmatica attraverso una membrana semipermeabile grazie alla presenza di un gradiente pressorio. CONVEZIONE: il trascinamento dei soluti concomitante all'ultrafiltrazione.

32 TRASPORTO DI TIPO OSMOTICO Si verifica quando l acqua passa, attraverso la membrana semipermeabile, dal compartimento a concentrazione minore di soluto a quello a concentrazione maggiore Il gradiente di pressione idrostatica e il gradiente di pressione osmotica tra sangue e soluzione di dialisi influenzano l osmosi ULTRAFILTRAZIONE: il passaggio di acqua plasmatica attraverso una membrana semipermeabile grazie alla presenza di un gradiente osmotico.

33 La membrana peritoneale : Una membrana semipermeabile Capillari Cavità peritoneale Tempo 0

34 La membrana peritoneale : Una membrana semipermeabile Capillari Cavità peritoneale Al termine periodo di permanenza

35 Trasporto di fluidi Il trasporto dell acqua avviene attraverso i pori piccoli e ultrapiccoli (aquaporine- 1, responsabili di circa il 40% del totale dell acqua trasportata). La velocità di UF è regolata dalla legge di Starling ed è quindi determinata dalla differenza netta tra le pressioni osmotiche e idrauliche. La pressione osmotica è determinata da agenti osmotici del liquido di dialisi (di solito glucosio e derivati ). Aumentando l ultrafiltrazione si ottiene in proporzione un aumento dell efficacia depurativa La pressione idraulica è determinata dalla pressione intraperitoneale che dipende dal volume di liquido in addome e dalla postura del paziente; è maggiore in posizione ortostatica che supina.

36 D/P 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Soluzione di destrosio 1,5 Urea Crea+nina Acido urico Fosforo Insulina Calcio Dwell +me (min) Diagramma di Nolp: EffeOo del tempo di sosta sulla rimozione dei solug durante uno scambio di dialisi all 1,36% di glucosio (destrosio 1,5%). Principio dell equilibrio dei solug

37 Effetto del tempo di sosta della soluzione dializzante a fini depurativi e dell ultrafiltrazione sul passaggio delle sostanze dal sangue La Sosta è la fase effettiva di depurazione Il gradiente di concentrazione di una sostanza che non è contenuta nella soluzione di dialisi e che può passare liberamente la membrana peritoneale (Urea, crea+nina, acido urico, fosforo) va via via riducendosi durante la sosta Dopo circa 4-5 ore la soluzione si equilibria con il sangue: a quel punto la resa della dialisi è nulla, e la soluzione deve essere sosgtuita con un nuovo liquido per congnuare il processo di depurazione (Scambio Peritoneale).

38 Gli elemen+ fondamentali della Dialisi Peritoneale : Il Peritoneo e la Cavità Peritoneale Il Catetere Peritoneale La Soluzione Dializzante

39 2 - Il CATETERE PERITONEALE

40 Dialisi Peritoneale procedimento di base 1 step : inserimento nella cavità peritoneale, in anestesia locale, con una piccola incisione sotto l ombelico, di un catetere a permanenza di plastica morbida appositamente costruito, posizionato con la punta nello scavo del Douglas e fissato alla parete addominale 2 step : dopo circa 2 settimane, il catetere può essere utilizzato per immettere la soluzione dializzante e quindi consentire gli scambi peritoneali in sicurezza

41 Il catetere peritoneale Per mezzo di esso è possibile accedere alla cavità peritoneale con sicurezza ed eseguire gli scambi diali+ci peritoneali

42 CARATTERISTICHE DI UN CATETERE PERITONEALE Tubo flessibile morbido di lunghezza variabile in base alla taglia del paziente Parte interna intraperitoneale, drioa o curva, provvista di numerosi forellini laterali, deputata al drenaggio della soluzione dializzante. Parte intermedia sooocutanea (5-8cm) delimitata da 2 cuffie di dacron, elemento proteavo nei confrong della migrazione di baoeri dalla cute al peritoneo, impedisce inoltre il passaggio di liquido dal peritoneo all esterno. Parte extraddominale che termina con un sistema di connessione, permeoe la connessione sicura e in asepsi alle sacche di dialisi

43 Il Catetere di Tenckhoff (1968)

44 Posizionamento del Catetere Peritoneale: le cuffie

45 PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DELLE CUFFIE E DELL EXIT- SITE Cuffia profonda interna posizionata nella zona pre- peritoneale ancorata alla muscolatura della parete addominale anteriore Cuffia sooocutanea esterna non meno 1-2 cm dall emergenza cutanea (exit- site) Exit- site rivolto verso il basso con inclinazione di 45 gradi Ancorano il catetere alla parete addominale, bloccano i passaggio di germi dalla cute al peritoneo e di liquido dal peritoneo alla cute

46 VARI TIPI DI CATETERE PERITONEALE Alla versione originaria del catetere di Tenckoff classico sono state apportate varie modifiche più o meno significagve nel tentagvo di ovviare a qualcuno degli inconvenieng o delle complicanze : 1- Disclocamento del traoo intraddominale 2- Ostruzione dei forellini di drenaggio con difficoltà di carico e/o, più frequentemente, di scarico 3- Infezione dell exit- site e del tunnel sooocutaneo 4- Leackage o perdita di liquido peritoneale all esterno In pragca si è andato via via perfezionando il catetere di Tenckoff originario

47 Vari Gpi di Catetere Peritoneale

48 Punta del catetere +po Di Paolo autolocante

49 ALCUNI TIPI DI CATETERE PERITONEALE: Descrizione Catetere di Tenckhoff reoo: sezione interna lunga 10 cm con fori laterali di 1 mm, porzione sooocutanea reoa; è il più semplice da inserire Catetere di Tenckhoff a spirale o curvo: sezione interna a spirale lunga 20 cm con fori laterali di 1 mm, porzione sooocutanea reoa; posizionamento più complesso Catetere Swan Neck (a collo di cigno): Angolo di 150 del tunnel sooocutaneo; posizionamento chirurgico Catetere di Oreopulos o Toronto- Western: simile al Tenkopoff con dischi in silicone perpendicolari per il fissaggio alla pelvi; posizionamento laparotomico Catetere autolocante (Gpo Di Paolo): con anello terminale appesangto da 12g di tungsteno rivesgto di silicone, evita la dislocazione del catetere; posizionamento chirurgico

50 TECNICHE DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE PERITONEALE Approccio percutaneo con tecnica di Seldinger: anestesia locale, minimo ricovero, può essere eseguito dal nefrologo, incisione cutanea piccola, uso precoce del catetere. Tecnica cieca, non si ha il controllo immediato della posizione della punta del catetere, possibili complicanze di perforazione Approccio percutaneo con tecnica laparoscopica con trocar o con peritoneoscopio: anestesia locale, minimo ricovero, può essere eseguito dal nefrologo, incisione cutanea piccola, uso precoce del catetere. Si ha il controllo visivo immediato della posizione della punta del catetere e della cuffia profonda Approccio chirurgico per via laparotomica o videolaparoscopica: la punta del catetere può essere posizionata con precisione e fissata alla pelvi, usata per qualsiasi Gpo di catetere, obligatoria in caso di aderenze; eseguita in sala operatoria da chirurgo, permeoe il fissaggio della cuffia profonda al peritoneo con borsa di tabacco

51 Gli elemen+ fondamentali della Dialisi Peritoneale : Il Peritoneo e la Cavità Peritoneale Il Catetere Peritoneale La Soluzione Dializzante

52 3 - Le Soluzioni dializzanti La composizione dei solu+ nel liquido peritoneale è il principale strumento per rimuovere le tossine uremiche e l acqua, per correggere gli squilibri elekroli+ci ed acido- base e per fornire sostanze u+li. Ma come sono composte le soluzioni?

53 Soluzioni per dialisi peritoneale Composizione simile a quelle impiegate per emodialisi. Devono consentire: - la rimozione delle tossine uremiche - il riequilibrio degli elettroliti e acido- base (tamponi) - una adeguata rimozione dei liquidi (potere osmotico) Devono essere apirogene e non irritanti per il peritoneo. - Non contengono nessuna delle sostanze che dovranno essere rimosse (urea, acido urico, creatinina, fosforo, etc); - elettroliti a concentrazioni simili a quelle plasmatiche, tranne il Calcio (attuale 1,25 mmol/l) e il Potassio (1,5-2 meq/l); - contengono lattato e/o bicarbonato (40 meq/l totali); - ph 5,2-5.5 nelle sacche contenenti glucosio per impedirne la caramellizzazione durante la fase di sterilizzazione

54 Il glucosio è la sostanza osmogca più usata Glucosio: Vantaggi Normalmente presente nell organismo Facilmente metabolizzabile Non causa danni locali immediati alla MP Costi contenuti Glucosio : Svantaggi Assorbimento e metabolizzazione considerevoli Tendenza a fare ingrassare Azione negativa sul metabolismo glico- lipidico Provocano inappetenza e iperglicemia Tendenza più o meno rapida alla perdita del gradiente osmotico e della capacità ultrafiltrativa durante la sosta Le soluzioni ad elevata concentrazione possono indurre alterazioni morfo- funzionali della MP pregiudicandone l utilizzo nel lungo periodo

55 I vari Gpi di soluzione Classiche : Glucosio - tampone lattato Glucosio 1.36% e 1.5% Glucosio 2.27% e 2.3% e 2.5% Glucosio 3.86% e 4.25% e 4.0% Attuali : Glucosio - tampone bicarbonato (maggiore biocomp) Misto (25-15 mmol/l) Puro (38 mmol/l) Alternative al glucosio : Icodestrine 7.5% L unica sostanza attualmente utilizzata in schemi integrati con soluzioni contenenti glucosio; polimero del glucosio molto grande con struttura simile al glicogeno (PM D); isoosmotica; effetto UF lento e lineare, utile per soste lunghe (min 8 h) (sosta notturna in CAPD e sosta diurna in APD) Nutrizionali : Aminoacidi 1%- tampone lattato, stessa capacità UF di G 1,36%; molto costoso; indicata per migliorare lo stato nutrizionale, un solo scambio giornaliero; deve essere utilizzata insieme alle calorie per essere assorbiti (in CAPD durante il pasto e in APD durante la notte insieme ad un carico di glucosio)

56 Il sistema delle sacche FIGURA doppia sacca

57 Le Soluzioni DializzanG Le soluzioni dializzanti sono confezionate in sacche di plastica morbida, trasparente e di volume variabile a seconda del tipo di dialisi e delle necessità del paziente. Ciascuna sacca è dotata di un sistema di connessione per poterla collegare al catetere peritoneale. Il paziente deve avere a casa una scorta diversificata e ampia di sacche a varie concentrazioni Le sacche vengono collegate al catetere peritoneale con un set di connessione specifico a Y presente nella confezione insieme alle due sacche di carico e scarico, per permettere connessioni sicure in totale asepsi.

58 Il set di connessione

59 Tecniche di Dialisi Peritoneale IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata CCPD: Dialisi Peritoneale Ciclica Continua NIPD: Dialisi Peritoneale Notturna Intermittente COPD: Dialisi Peritoneale Continua Ottimizzata IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente

60 Tecniche di Dialisi Peritoneale MANUALE E la dialisi peritoneale classica Si esegue manualmente Consiste in 3-5 scambi di liquido di dialisi di varie concentrazioni di volume variabile Si è diffusa anche grazie alla semplicità di esecuzione, autogestione e ai costi contenuti (534 euro/sett vs 900/sett per HD. Censis 2008)

61 Cosa è la CAPD? (Dialisi Peritoneale Ambulatoriale ConGnua) Metodica manuale senza necessità di monitor automatizzati La sostituzione del dialisato avviene ad intervalli regolari e prestabiliti nella giornata Prevede Addome sempre pieno Metodica depurativa peritoneale continua Permette una rimozione costante di soluti, fluidi e sodio prevenendo brusche cadute di pressione Simula la situazione di steady- state dei liquidi e degli elettroliti prodotta fisiologicamente dal rene

62 CAPD : alcuni schemi - 1,5-2 L x 4 scambi- die - 1,5-2 L x 5 scambi- die - 2,5 L x 4 scambi- die Ampia possibilità di aggiustamenti periodici di ritmo e durata degli scambi, in relazione con l evolvere del quadro clinico e al tipo di membrana peritoneale. (40ml/kg nel bambino) - Nei pazienti anurici le clearance dei soluti possono risultare non adeguate; - Non indicata nei pazienti a membrana peritoneale ad alta permeabilità

63 Dialisi incrementale Aggiustamento graduale della dose dialitica alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante ed uguale ad un dato valore (target) KT/V renale + KT/V peritoneale = KT/V target Ra#onale for early incremental dialysis (Nolph NDT 1998) Al decrescere della FRR la dialisi viene integrata con 1-2 scambi fino alla dose piena, ciò si applica anche alla APD Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale

64 CaraOerisGche CAPD Il sistema delle doppie sacche Sistema a doppia sacca Sistema a Y integrato sulla linea delle sacche

65 CaraOerisGche CAPD Il sistema di connessione alle sacche

66 CaraKeris+che CAPD: Lo scambio peritoneale

67 Fasi dello scambio peritoneale Scarico Lavaggio set

68 Materiale occorrente Mascherina Sacca Tappino 2 pinze Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

69 Lavare ed asciugare le mani

70 Indossare la mascherina

71 Pulire la postazione dialisi

72 Preparare il materiale

73 Aprire la sacca

74 Lavare ed asciugare le mani

75 Togliere il tappino

76 Togliere la protezione dalla linea

77 EffeKuare la connessione

78 Aprire il set

79 Scaricare

80 Chiudere il set

81 Spezzare il cono a frakura

82 Aprire la linea di scarico per il lavaggio prima del carico

83 Aprire il set e caricare

84 Chiudere il set

85 Chiudere la linea di carico

86 Aprire il tappino nuovo

87 SconneKere

88 Prendere il tappino

89 Chiudere il set

90 Tecniche di Dialisi Peritoneale APD DIALISI PERITONEALE AUTOMATIZZATA

91 Cosa è la APD (Dialisi Peritoneale AutomaGzzata) Diversi tipi di trattamento che hanno in comune l utilizzo di un apparecchiatura automatica (cycler), che misura, riscalda, infonde e drena la soluzione dialitica in tempi stabiliti. Il trattamento è svolto prevalentemente durante la notte. Dura circa 8-9 ore con numero di scambi e volume in base alle esigenze del paziente; normalmente la cavità addominale è lasciata vuota durante il giorno Alcune modalità dialitiche prevedono 1-2 soste lunghe durante il giorno

92 La APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, di dimensioni contenute e con software sempre più sofisticati tali da permettere APD volumi di carico personalizzati volumi Tidal variabili scambi diurni aggiuntivi facile trasportabilità L evoluzione dell APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente.

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94 Potenziali Vantaggi Più agevole ultrafiltrazione, pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta APD nei Potenziali Svantaggi Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie, dolore lombare, idrotorace, leakage) Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) Maggiore libertà diurna Dipendenza dal cycler Questioni aperte Possibili vantaggi derivanti dal mantenere asciutto il peritoneo per almeno una parte della giornata Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica) Validità per la APD degli obieavi di adeguatezza proposg per la CAPD

95 Classificazione delle tecniche APD Intermittente: NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna Continua: CCPD1 ciclica congnua CCPD2 2 scambi durante il giorno Tidal Il conceko di dose diali+ca ( Studio Canusa ) ha ulteriormente favorito la crescita della APD, poiché garan+sce un più facile raggiungimento della dose diali+ca, grazie alla personalizzazione del trakamento,sfrukando le indicazioni fornite dal PET e la disponibilità di modelli cine+ci computerizza+

96 NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis). Dialisi notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; E la metodica APD meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richiede un Kt/V maggiore dell 8% rispetto alla CAPD. NIPD 1 prevede una sosta diurna, della durata di 3-5 ore, seguita da drenaggio; il resto del giorno ad addome vuoto CCPD 1 (Continuous Cycler- assisted Peritoneal Dialysis). Tecnica continua: 4-9 scambi notturni mediante cycler; al mattino carico fresco drenato all inizio del ciclo notturno successivo. La tecnica per definizione è continua, ma il ciclo diurno della durata di ore esaurisce la capacità dializzante per l urea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady- state CCPD 2 Tecnica continua: ai 4-5 scambi notturni, si eseguono due cicli diurni con un cambio- sacca a metà giornata; addome sempre pieno Tidal (da tide=marea). Ad ogni ciclo è ricambiato solo il 30-70% del volume d infusione iniziale; si riducono i tempi morti e si incrementa l efficienza dialitica: la costante presenza di un volume di riserva riduce la frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il drenaggio.

97 Regimi dialitici in APD CCPD1 CCPD2 NIDP NIDP1

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99 APD : Materiale occorrente Mascherina Sacche Linee Tappino Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

100 Rimuovere l involucro e controllare integrità, concentrazione e scadenza della sacca

101 Posizionare la sacca sul riscaldatore

102 Posizionare le sacche necessarie per il trattamento

103 Aprire la confezione delle linee

104 Accendere la macchina e premere START, sul display compare la scritta MONTARE IL SET

105 Lavare le mani

106 Inserire la cassetta del set

107 Posizionare l organizer sull apposito supporto

108 Posizionare il peduncolo della sacca per effettuare la connessione

109 Rimuovere la linea dall organizzatore

110 Connettere le sacche

111 Rompere i coni a frattura

112 Procedere con il riempimento delle linee

113 Togliere il tappino di protezione e collegare la linea

114 Aprire la linea

115 Procedere con lo scarico iniziale

116 Effettuare il trattamento

117 Al termine della seduta compare la scritta FINE TRATTAMENTO

118 Chiudere il set paziente

119 Aprire il tappino

120 Disinfettarsi le mani

121 Sconnettersi

122 Controllare il volume totale dell ultrafiltrato che compare sul display

123 Sconnettere le linee dal set paziente

124 Conclusioni : 1 La dialisi peritoneale è una metodica dialitica che si integra con successo all emodialisi a al trapianto nel trattamento sostitutivo della funzione renale. Si basa sull utilizzo ai fini depurativi di una membrana semipermeabile naturale e vivente che necessita di un follow- up adeguato nel tempo per testarne l efficienza Permette una notevole adattabilità alle diverse situazioni in termine di personalizzazione del trattamento giovandosi di diversi tipi di soluzione e di metodiche a disposizione.

125 Conclusioni : 2 Si basa su due tipi principali di trattamento: la CAPD (manuale) e l APD (automatizzata). Si presta in modo particolarmente adeguato per i trattamenti domiciliari Per una buona riuscita del trattamento è fondamentale il rispetto della corretta esecuzione delle procedure tecniche descritte Prevede una particolare organizzazione legata alle caratteristiche di autogestione in cui sono direttamente coinvolti il paziente e i familiari

126 Conclusioni : 3 La dialisi peritoneale rappresenta la metodica più fisiologica delle tecniche di sostituzione della funzione renale mimando la situazione di steady- state dei liquidi e degli elettroliti prodotta fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione. Consente uno stile di vita più flessibile e maggiore indipendenza e quindi migliore qualità della vita. Per contro: bisogna eseguire il trattamento tutti i giorni (come i reni nativi); è necessario posizionare un catetere permanente esterno;

127 GRAZIE PER L ATTENZIONE (soprakuko per quella che date ai pazien+)