Quantificazione della dose dialitica: Kt/V

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1 Quantificazione della dose dialitica: Kt/V Gianmario Bosticardo Nefrologia e Dialisi ASL BI Biella IL DANNO RENALE ACUTO: ATTUALITA E PROSPETTIVE Spazio Incontri Cassa di Risparmio 1855 Cuneo, 11 novembre 2010

2 Quantificazione della dose dialitica in AKI: quesiti aperti! Qual è la dose ottimale?! Qual è il metodo ottimale per la determinazione della dose?! Come tenere conto della pre-diluizione?! Come tenere conto della quota diffusiva?! Come tenere conto della funzione renale?! Come verificare la dose somministrata?! Quando iniziare e quando sospendere RRT?

3 Input del modello per la prescrizione della dose p UKM AKI i parametri antropometrici per TBW (Watson)!!!!!! la reinfusione Qr!!!!!! la quota di dialisato Qd!!!!!! la percentuale pre-post diluizione!!!!!! le ore di trattamento impostate

4 Input del modello per la prescrizione della dose p UKM AKI sess o output wkt/v Qr ore % pre Qb Quf Qd PBP Htc TP F=1 età altezza Vol peso target ml/h dialisi % ml/min Wt loss HDF rate % gr% M=2 anni cm Lt Kg Infus. ml/hr ml/hr ml/hr watson , ,25 0% , , ,00 35% , , ,00 0% , , ,00% ,2

5 Quantificazione della dose dialitica in AKI! 35ml/Kg/h! 10 wkt/v! 20ml/Kg/h! 6 wkt/v Esempio in paziente di 60 Kg:! 35*60/60=35 ml/min! 35*0.99 *10080/35000!! /35000!10

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7 UreaKt/V index and renal failure 30,00 25,00 24,19 20,00 18,14 17,94 wktv 15,00 12,38 12,10 11,89 10,00 10,00 6,05 6,00 5,85 5,00 3,02 2,82 2,00 1,70 0,00 CKD stage 1 AKI Saudan CKD stage 2 AKI 35ml/kg/h CKD stage 3 AKI 2oml/kg/h CKD stage 4 CKD stage 5 RRT initiation PD minimum target 0,00

8 Modello per la prescrizione della dose in p UKM AKI Eq. 1 K conv = (Qf*0.99)*(Qpw/(Qpw+Qr PRE ) Eq. 2 K diff = Qd*0.97 Eq. 3 K tot = (K conv 0.05*K diff )+(K diff 0.05*K conv ) Eq. 4 w Kt/V CRRT = K tot *10080/TBW Watson Eq. 5 w Kt/V renale = K r *10080/TBW Watson Eq. 6 w KT/V totale = w Kt/V CRRT + w Kt/V renale Eq. 7 FF = (Qf Qr PRE )/ Qpw Eq. 8 MFR= UFR coeff (ml/h/mmhgtmp) * 250mmHg

9 Output del modello per la prescrizione della dose p UKM AKI MFR output warning! FF FF wkrtv wktv wktv warning! wktv ok! % warning! renale dialisi urea ok! convettivo <25 ok! urea totale dialisi urea ok! 4% ok! 5,93 0,75 6,68 ok! 0,75 ok! 0 ok! ok! 9 ok! 26% warning! 0,99 7,90 8,89 ok! 4,74 ok! 25% warning! 0,00 6,13 6,13 ok! 6,13

10 Modello per la verifica rapida della dose di dialisi re UKM AKI Eq 9 Kt/V giornaliero = effluente totale *{[0.99*Qf * (Qpw/(Qpw+Qr PRE )) +0.97* *Qd]/Qeff}/TBW Eq 10 KT/V giornaliero = Kt/V dialitico giornaliero + K r t/v renale giornaliero Eq 11 wkt/v settimanale = KT/V giornaliero*7

11 Modello per la verifica rapida della dose di dialisi re UKM AKI feed back effluente wktv warning! eparina CVC DOPA DBT NA tipo RIFLE Diabete vent esito totale urea ok! UI/h tipo dialisi mecc ml totale s/n s/n s/n ,68 ok! 200 Fem dx s n n SCUF ripresa funzione ok! 150 Giug dx s s s CVVH deceduto ,89 ok! 400 Succ sx s s n CVVHDF CRRT ,40 warning! 200 giug dx si HDF F n s

12 Ecco i risultati!

13 Prescription model ( pukm AKI) n= Qr (ml/h) FF (%) p w Kt/V renal wkt/v p w KT/V ± ± ± ± ±2.15

14 Rapid evaluation model ( reukm AKI) n re w Kt/V renal w Kt/V re w KT/V ± ± ±2.27

15 I.D., 41 anni. IRA, Shock settico Prescrizione Verifica w Krt/V w Kt/V wkt/v wkt/v wkt/v Renale CVVH totale CVVH totale! 12/ warning! 13/ ok! 14/ ok! 15/ warning! 16/ ok! 17/

16 Non amo i modelli matematici!!

17 Quantificazione della dose dialitica in AKI! 35ml/Kg/h (*)! 25ml/Kg/h + 18 ml/kg/h diffusiva (**)! 20ml/Kg/h (***)! Kt/V SRI! EKR - SRC *=Ronco C, Bellomo R, Homel P et Al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: **=Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S et Al. Adding a dialysis dose to continuous haemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006; 70: ***= Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS et Al: Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19 (6): Bonventre JV. Dialysis in Acute Kidney Injury More is not better. N Eng J Med 2008; 359: 82-4

18 Quantificazione della dose dialitica in AKI Se la depurazione è continua (rene, CAPD, CVVH ) la concentrazione dei soluti rimane costante e quindi Kt/V ed SRI si equivalgono: Kt/V= ((U*V/P)*10080)/V SRI= ((U*V*10080)/P*V *=Keshaviah P. The Solute Removal Index a unified basis for comparing disparate therapies. Perit Dial Int 1995; 15:

19 Quantificazione della dose dialitica in AKI Se la depurazione è discontinua (dialisi intermittente tipo SLED) la concentrazione dei soluti non è più costante. Mentre il SRI (basato sulla effettiva rimozione misurata) mantiene la sua validità comparativa, il Kt/V (basato sulla clearance che risulta sovrastimata secondo una funzione logaritmica tanto più il trattamento è discontinuo) deve essere corretto per un adeguato coefficiente

20 Coefficienti di correzione per calcolare il Kt/V minimo desiderato 3 2,5 2,55 2,1 2 1,8 1,5 1 1,88 1,66 1,56 1,47 1,38 1,34 1,24 1,25 1,15 1,18 personal data NKF data 0,

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22 Kt/V targets (nell uremico cronico) secondo il ritmo dialitico settimanale 6 5 5,1 4 4,2 3, ,12 2,76 2,48 2, weekly treatments

23 Ancora formule!!

24 Modello cinetico con dosaggio dell urea nell effluente dc UKM AKI G = ( pw BUN o2 *V o2 pw BUN t *V t + E uid ) / " Iterazione fra equazione 1 e 2 V t = (E + E u (G*t) (Qf*t* pw BUN o )/ ( pw BUN o - pw BUN t ) e K = (E * Ln( pw BUN o / pw BUN t )/(t*( pw BUN o - pw BUN t ))) SRI= ((E+E u +E uid )*7)/(V o * pw BUNo) SR/G= (((E+E u +E uid )*7)/10080)/G SRC= ((E+E u +E uid )*7)/10080/( pw BUNo)

25 Parametri di input del modello dc UKM AKI "!! le tre uree del ciclo dialitico (inizio-fine e inizio dialisi successiva)!!!!! la raccolta urine separata durante dialisi E u e nel periodo interdialisi E uid!!!!!! l urea nelle sacche di effluente ed il loro volume misurato dalle bilance del monitor

26 Direct dialysis quantification model ( dc UKM AKI ) n Vt G n PCR e K wkt/v SRI SRC SR/G ± ± ± ± ± ± ± ±0.18

27 Mi sorge un dubbio: serve proprio un modello di cinetica per la dialisi degli acuti?

28 Modello cinetico in AKI! Anuria! Normotipo costituzionale! Depurazione continua 24/24h! CVVH post-diluizione! Trattamento di routine! In questa situazione probabilmente non serve usare un modello cinetico

29 Forse in qualche situazione un modello cinetico può essere utile

30 Modello cinetico in AKI! Ad esempio in caso di obesità importante l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica:! Esempio di soggetto femmina di 180Kg, 145cm, 66anni Prescrizione secondo 20ml/Kg/h: 3600ml/h (FF=30%) Prescrizione secondo w Kt/V=6: 2100ml/h (FF=18%)! TBW=57.7Lt (35% BW)

31 Modello cinetico in AKI! In caso di magrezza o nel bambino*, ovvero nei casi in cui la percentuale di acqua corporea è più elevata, la formula basata sul peso corporeo rischia di indurre sottostima nella prescrizione della dose dialitica:! *(nel bambino la percentuale di acqua corporea può superare l 80% del BW)

32 Modello cinetico in AKI! In caso di trattamenti discontinui (es h) l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica.

33 Modello cinetico in AKI! In caso di uso della pre-diluizione l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica.! La correzione secondo la formula (Qpw/ (Qpw+Qr PRE )) è poco pratica nella routine e solitamente viene trascurata.

34 Clearances in pre-post diluizione 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10, infusione oraria post pre10% pre20% pre30% pre40% pre50% pre60% pre100%

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36 Modello cinetico in AKI! In caso di componente diffusiva (CVVHD o CVVHDF) l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica, discriminando le due componenti diffusiva e convettiva che hanno un diverso impatto sulla depurazione di piccole e medie molecole.

37 Convezione con membrane high-flux e diffusione con membrane low-flux

38 Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60), vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light areas) at a blood flow rate of 300 ml/min and increasing ultrafiltration rate. Ledebo I, Blankestijn P J NDT Plus 2009;ndtplus.sfp149

39 Behaviour of (a) "2 microglobulin (beta2mic), (b) creatinine and (c) urea clearance over time for continuous venovenous hemofiltration (CVVH) and continuous veno-venous dialysis (CVVHD). Beta2mic removal decreased significantly with respect to baseline during CVVHD at T4 (72 hours). Data are expressed as median and interquartile range. The asterisk indicates p < Ricci et al. Critical Care :R67! doi: /cc4903

40 Modello cinetico in AKI! In caso di funzionalità renale residua significativa l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica, evitando sovra-prescrizione ed aiutando nella decisione di avviare o di sospendere il trattamento depurativo.

41 Aiutami!

42 Modello cinetico in AKI! In caso di lavori scientifici di ricerca l uso di un modello cinetico può essere d ausilio per la corretta prescrizione e verifica della dose dialitica, consentendo di confrontare con maggiore attendibilità schemi di trattamento differenti.

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44 Utilità dei modelli p UKM AKI e re UKM AKI " Il Kt/V è più adeguato rispetto alla prescrizione in base al peso corporeo, poiché tiene conto della variabilità antropometrica, della funzione renale residua e delle variabili depurative " Dalla FF si ottiene un controllo per evitare eccessiva emoconcentrazione " Dal MFR si può evitare di prescrivere eccessiva ultrafiltrazione dell emofiltro (in pre-diluizione)

45 Utilità del modello dc UKM AKI " da G si può ricavare il protein catabolic rate npcr (paziente acuto spesso ipercatabolico) e calcolare il rapporto SR/G, il cui valore superiore all unità indica depurazione adeguata Vt corrisponde all acqua corporea totale (TBW) per valutare lo stato di idratazione; dal indice SRI si valuta la depurazione Da K e V si può stimare il wkt/v settimanale e monitorare la reale efficacia dialitica

46 Quantificazione della dose dialitica: Kt/V Gianmario Bosticardo Nefrologia e Dialisi ASL BI Biella IL DANNO RENALE ACUTO: ATTUALITA E PROSPETTIVE Spazio Incontri Cassa di Risparmio 1855 Cuneo, 11 novembre 2010

47 Quanto sono noiose le formule!!

48 Grazie Per L attenzione!