L anticoagulazione regionale con citrato

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Faustina Di Pietro
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L anticoagulazione regionale con citrato Filippo Filippo MARIANO Dipartimento Dipartimento di di Area Area Medica, Medica, SCDO SCDO di di Nefrologia Nefrologia e e Dialisi, Dialisi, Azienda Azienda

1 L anticoagulazione regionale con citrato Filippo Filippo MARIANO Dipartimento Dipartimento di di Area Area Medica, Medica, SCDO SCDO di di Nefrologia Nefrologia e e Dialisi, Dialisi, Azienda Azienda Ospedaliera Ospedaliera C.T.O./Maria C.T.O./Maria Adelaide, Adelaide, Torino Torino Consensus Conference sul trattamento sostitutivo renale del malato critico. Centri dialisi del Piemonte e Valle d Aosta" Aula Magna dell'ospedale CTO, Torino, 14 Novembre 2008

Citrato MW 192 Daltons ANTICOAGULAZIONE REGIONALE - Morita Y, Johnson RW, Dorn RE, Hall DS. Regional anticoagulation n during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci 1961, 242, 32.

2 Citrato MW 192 Daltons ANTICOAGULAZIONE REGIONALE - Morita Y, Johnson RW, Dorn RE, Hall DS. Regional anticoagulation n during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci 1961, 242, Mehta RL, McDonald BR, Aguilar MM, Ward DM. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990, 38,

3 CVVHF: citrate vs heparine D.J. Kutsogiannis et.al. Kidney International, Vol. 67 (2005) Median circuit lifetime Heparin 38,3 uur Citrate 124,5 uur (p (p <0.001) Cit

4 CVVHF anticoagulation: citrate vs heparin M. Monchi et al. Intensive Care Med. (2004) Median circuit lifetime Heparine hr hr (17 48) Citrate hr hr (44 140) (p (p =0.0007) Citrate Heparin (n=23) Citrate (n=26) Patients transfused 15 (63%) 9 (38%) 0.03 Patients transfused after filter clotting units transfused per day of CVVH (median) 10 (44%) 5 (19%) (0-2.0) 0.2 (0-0.4) p Heparin Tijd (uur)

6 Indicazioni e controindicazioni Indicazioni: Sanguinamento attivo, recente; Elevato rischio di sanguinamneto in post-trauma; Diatesi emorragica, ulcerazioni mucose estese, lesioni intracraniche, coagulopatia non controllata dalla terapia; HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) Pericardite uremica; Retinopatia diabetica emorragica; Alternativa all eparina 25-30% Controindicazioni: Insufficienza epatica grave

7 INPUT : dose infusa di SODIO CITRATO: modifica [ica++] and [Mg++] Genera bicarbonato Fornisce un carico di sodio Citratemia sistemica OUTPUT: Metabolismo epatico Perdite con UF

8 Metabolismo epatico del citrato nel paziente cirrotico e con AKI-shock settico 1,5 Grafico 2 Blood Citrate (mmol/l) 1,2 0,9 0,6 0,3 0, TIME (hours) Blood Citrate Figure 5: Systemic blood citrate level (mmol/l) during CVVHD-CPFA (n 6 patients with septic shock associated-arf). Values are given as mean ± SEM. Tab. 2: Citrate levels (mmol/l) in blood circuit and ultrafiltrate, TIME 30 min 1 hour 5 hours 7 hours 10 hours BLOOD CIRCUIT 4.06± ± ± ± ±0.33 Figure 1. Comparison of cirrhotic (filled circles) and noncirrhotic (open circles) critically ill patients with respect to concentrations of citrate (A) and standard bicarbonate (C), after 2-hr infusion of sodium citrate (35 mmol/hr) and calcium chloride (0.17 mmol/kg/hour) Kramer et al. Crit Care Med 31:2450-5, 2003 ULTRAFILTRATE nd nd 3.84±0.21 nd 3.74± nd = no data Mariano et al, Blood Purif 22: 313, 2004

9 il Citrato come base Na 3 -Citrato + 3H 2 CO 3 Acido Citrico + 3 NaHCO 3 tampone Sintesi di acidi grassi Ciclo del citrato Sintesi di Aminoacidi CO 2 + H 2 O Gluconeogenesi

10 Possibili complicanze metaboliche Metabolismo Effetto tampone Na 3 -Citrato Complessazione Acidosi metabolica Anion Gap Ca ++ Ratio tot_ca / ica++) Alcalosi metabolica Ipernatremia Ipocalcemia, Ipomagnesemia

11 Anticoagulazione regionale con citrato in HDF Ricalcificazione tramite infusione di Calcio Sacca di Dialisato privo di Ca++ Dialisato in uscita Sacca di Reinfusione con citrato Il citrato lega parzialmente il Ca++ libero Il grado di anticoagulazione e correlato alla concentrazione di citrato nel circuito ematico Il dialisato privo di Ca++ rimuove il complesso Calcio-citrato

12 CALCIO CLORURO 10% (con pompa eparina) 4-6 ml/h (infusione/125) ml/h Sacche Ca++ free DIALISATO QB ml/min ml/h (Sacca Ca++ free ml ACD-A) INFUSIONE IN PREDILUIZIONE F il tro Citratemia 2-4 mmol/l ica++ <0.4 mmol/l ULTRAFILTRATO

13 Complicanze metaboliche Target ica++ sierico mmol/l (target Ca tot/ica++ ratio < 2.50) ica++ < 0.90 ica++ > 1.20 Insufficienza epatica? Ca ratio < 2.50 anion gap 5-15 Ca ratio > 2.50 anion gap > 15 dare Calcio (Ca Cloruro +0.5 ml/ora) Ridurre Citrato (10 ml/hr) Dare Calcio (Ca Cloruro ml/ora) Ridurre / Stop Calcio

14 Vantaggi - Svantaggi Vantaggi + Anticoagulazione ristretta al circuito extracorporeo + Minori complicanze emorragiche + Aumento della sopravvivenza dei filtri + Minore impegno di gestione del circuito da parte del personale IP + Risparmio sui costi del materiale (filtri, linee, etc) Svantaggi - Interferenza con l assetto metabolico del paziente - Necessita di controlli del ica++ e del calcio sistemico - Monitoraggio della citratemia (?)

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