UTILIZZO ANTICOAGULANTE REGIONALE CON CITRATO IN EMOFILTRAZIONE VENO- VENOSA CONTINUA (CVVH)

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1 UTILIZZO ANTICOAGULANTE REGIONALE CON CITRATO IN EMOFILTRAZIONE VENO- VENOSA CONTINUA (CVVH) Redazione: Verifica: Approvazione: Dr.ssa M. Lugano Inf. P. Ditaranto SOC Anestesia e Rianimazione Coord. Inf.co A. Spampinato Dr.ssa Maria Gabriella Costa SOC Anestesia e Rianimazione Il Direttore SOC Anestesia e Rianimazione Prof. Giorgio Della Rocca Firma Firma Firma Documento Versione Data Descrizione della modifica precedente attuale // 01 08/01/2013 Creazione del documento. Parola chiave 1 Parola chiave 2 Parola chiave 3 Valutazione e cura del paziente Anticoagulante Citrato Pagina 1 di 9

2 INDICE 1 Scopo e campo di applicazione Destinatari Contenuti Contenuto Contenuto Responsabilità Terminologie e abbreviazioni Riferimenti normativi e bibliografici Allegati... 7 Pagina 2 di 9

3 1 Scopo e campo di applicazione Gli scopi della procedura sono: Fornire uno strumento efficace per l adozione di comportamenti corretti e ridurre i rischi di errori nell utilizzo del trattamento sostitutivo renale continuo (CRRT) in Terapia Intensiva; Garantire efficacia di tutti gli operatori sanitari della Clinica di Anestesia e Rianimazione relativamente all utilizzo dell anticoagulazione con citrato in emofiltrazione continua veno-venosa (CVVH); Standardizzare le fasi del processo; Definire responsabilità di tutto il personale coinvolto nel processo. La procedura viene applicata ogni qualvolta si debba ricorrere all utilizzo dell emofiltrazione venovenosa continua con l utilizzo dell anticoagulazione con citrato nella Clinica di Anestesia e Rianimazione dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine. 2 Destinatari La procedura è destinata a tutti i Medici Strutturati, Medici Specializzandi in Anestesia e Rianimazione, Infermieri, studenti Master e Corso di Laurea per Infermieri, Corso di Laurea in Ostetrica, OSS, Ausiliari. Tutte queste figure professionali devono far riferimento al proprio profilo professionale e tecnico d appartenenza. 3 Contenuti I criteri per l avvio della CVVH sono la presenza di almeno 2 dei seguenti punti, di cui 1 di origine renale: anuria/oliguria (< 200 ml/12); insufficienza multi organo (MOF) con insufficienza renale acuta; iperkaliemia (K> 6.5 meq/l); acidosi metabolica severa (ph < 7.10); sovraccarico idrico; SIRS, sepsi, shock settico con disfunzione renale; uremia; severa alterazione della natremia (Na< 115 meq o > 160 meq/l); ipertermia grave; overdose da sostanze dializzabili; iperazotemia (BUN> 80 mg/100 ml); azotemia (Urea>30 mg/dl); encefalopatia, pericardite, neuropatia, miopatia uremica. Pagina 3 di 9

4 L utilizzo dell Anticoagulante Regionale Citrato nella terapia sostitutiva renale in continuo in Terapia Intensiva permette l utilizzo della metodica anche in pazienti con : sanguinamento in atto, sanguinamento recente o un elevato rischio di sanguinamento in caso di interventi chirurgici recenti o traumi, gravi ulcerazioni mucose, lesioni intracraniche, pericardite uremica, grave diabetici, retinopatia, ipertensione maligna, coagulopatia incontrollabile; trombocitopenia indotta da eparina. Un ulteriore vantaggio dall uso del citrato deriva dalla caratteristica di maggiore biocompatibilità della metodica, per la quale esiste la dimostrazione di una minor attivazione delle piastrine e dei leucociti nell extracorporea, rispetto all impiego di eparina. Se l emofiltrazione veno-venosa continua con citrato viene applicata in pazienti con cirrosi epatica è previsto un monitoraggio più frequente dell accumulo del citrato. 3.1 Contenuto 1 Il sistema AQUARIUS è un Monitor per il bilanciamento automatico di fluidi, progettato per vari trattamenti extracorporei nel campo delle terapie sostitutive renali o terapie per il trattamento del plasma. Tutte le terapie devono essere prescritte dal medico in maniera univoca. Il sistema AQUARIUS è composto da il circuito (sangue); il circuito sostituzione dialisato; il circuito di filtrazione; Filtro (HF19 o analoghi) se non diverse indicazioni mediche; 2 Connettori multipli a 4 vie; 4 sacche di raccolta dell ultrafiltrato (posizionate 2 su un lato e 2 sull altro lato della bilancia); 4 sacche contenenti soluzione per emofiltrazione con volume della soluzione finale equivale a 5000 ml risultato dalla miscelazione di 3750 ml di soluzione A con 1250 ml di soluzione B al momento dell utilizzo (ACCUSOL )(posizionate 2 su un lato e 2 sull altro lato della bilancia). 2 pompe volumetriche (eventualmente sostituibili con pompe peristaltiche già presenti nel sistema AQUARIUS ). Una pompa volumetrica sarà dedicata per il calcio gluconato con la seguente preparazione: 10 fiale di calcio gluconato da aggiungere a 900 ml di soluzione fisiologica 0.9%. Mentre l altra pompa volumetrica verrà dedicata alla sacca da 1 litro di soluzione ACD-A (24.5 g/l di glucosio, 8 g/l di acido citrico e 22 g/l di citrato di sodio). Catetere per alto flusso: 1. Silicone Double Lumen set 13.5F x 15 cm (utilizzarlo solo per la vena giugulare interna); 2. Silicone Double Lumen set 13.5F x 20 cm (utilizzarlo per la vena femorale); 3. Silicone Double Lumen set 13.5F x 24 cm (utilizzarlo solo per la vena femorale) Filtro HF 19 AQUAMAX. Sostituzione del filtro ogni ore oppure quando necessità (max 72 ore) Pagina 4 di 9

5 3.2 Contenuto 2 Priming dell AQUARIUS. Prima di iniziare la procedura di priming assicurarsi che: - tutte le clamp delle linee siano aperte; - una sacca da 2 litri di SF al 0.9% con UI di eparina sia collegata alla linea di rientro venosa (blu); - la sacca di raccolta priming sia collegata alla linea di accesso arteriosa (rossa); - verificare che il connettore del tubo di sostituzione sia collegato a una sacca di sostituzione dialisato sulla bilancia di sostituzione; - assicurarsi che le clamp della camera di degasaggio della linea di sostituzione e del gocciolatore venoso siano chiuse. - Fare attenzione che il sistema di controllo della pressione della camera di degasaggio sia connesso e la clamp venga aperta quando tutte le clamp delle linee di sostituzione sono tutte aperte. La procedura di priming richiede almeno 800 ml di soluzione fisiologica. Le linee di pre e postdiluizione vengono riempite con liquido dalla sacca (o dalle sacche) di re infusione/dialisato. Il circuito sangue e le linea di filtrazione vengono riempite con liquido dalla sacca di soluzione fisiologica. La procedura automatica di priming dura circa 9 minuti se la velocità della pompa sangue viene lasciata al valore di default: 80 ml/min per i primi 6 minuti e 150 ml/min per i rimanenti 3 minuti. Al termine della procedura di priming viene visualizzato sullo schermo il messaggio priming completato e viene emesso un segnale acustico. Se è necessario effettuare un ulteriore priming, selezionare e confermare nuovo priming. Lo schermo visualizza modalità nuovo priming. Tale modalità consente di selezionare una o più linee / componenti del circuito da sottoporre a nuovo priming. Se la procedura di priming è stata completata con esito soddisfacente, selezionare e confermare avanti. A questo punto verrà visualizzata una finestra di conferma. Prima di procedere assicurarsi di aver collegato la linea di accesso e la linea di rientro alla stessa sacca di soluzione fisiologica mediante raccordo a y. Selezionare e confermare si per andare alla modalità Test Clamp / Pressioni. Dopo che il Test Clamp/Pressioni è stato completato con successo, l operatore può scegliere tra programmazione, ricircolazione, connessione singola o doppia. Programmazione Le impostazione iniziali per l emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) con l anticoagulante Regionale citrato sono le seguenti: - flusso sangue: 120 ml/min; - calo peso: non oltre 200 ml/h. (Il calo peso deve tenere conto anche del volume infuso calo peso impostato= calo peso netto voluto + vie infusive pre (citrato) e post(calcio gluconato); - pre-diluizione: 1500 ml/h; - post-diluizione: 1500 ml/h; - TC: 37.5 C ; - pompa volumetrica esterna per il citrato: 350 ml/h (3 mmol/l di sangue); - pompa volumetrica esterna per il calcio gluconato: 100 ml/h (2.27 mmol/h). Il citrato verrà infuso nella linea rossa (prelievo) prima del filtro tramite una pompa volumetrica collegata con un rubinetto all estremità rossa dell alto flusso. Mentre il calcio gluconato verrà infuso nella linea blu (rientro) tramite una seconda pompa volumetrica collegata con un rubinetto all estremità blu dell alto flusso. NB: in caso di necessità di invertire le vie invertire anche le linee di infusione di calcio e citrato ( citrato nelle via che porta sangue al filtro e calcio nelle via di rientro al paziente). Pagina 5 di 9

6 Durante lo svolgimento della terapia sostitutiva renale continua con l utilizzo dell anticoagulante Regionale si devono tenere monitorare i seguenti valori: ph plasmatico; Ca paziente: correzione flusso calcio; Ca post emofiltro: correzione flusso citrato; Calcio tot/ca : controllo accumulo citrato. Tutti gli squilibri idro elettrolitici ed acido-base indotti dovranno essere corretti. I primi controlli ematici, con emogas sistemico ed uno post-filtro, dovranno essere effettuati dopo 1 ora dall inizio del trattamento, poi a 3 ore e infine a 6 ore dall inizio dell infusione con l ACD-A. Controllare la magnesemia attraverso un prelevo ematico sistemico quotidiano. Il prelievo ematico viene effettuato sul punto di infusione/prelievo blu dell Aqualine circuito, dopo l emofiltro e prima della re infusione del liquido di sostituzione in post-diluizione. Il valore di concentrazione plasmatica di calcio ionizzato post emofiltro si deve posizionare tra 0.25 mmol/l e 0.35 mmol/l. NB. Non tacitare lo stesso allarme per più di 5 volte in 20 minuti onde evitare il blocco definitivo e irreversibile della clamp che porterebbe a sostituzione forzata del circuito. 4 Responsabilità È responsabilità del medico, dell infermiere e dell operatore coinvolto la correttezza delle operazioni eseguite. Per ogni profilo professionale si individuano specifiche competenze e attività. Competenze Medico Infermiere OSS Operatore Tecnico Prescrizione Si No No No Preparazione Si Si No No Somministrazione Si Si No No Smaltimento Il sistema AQUARIUS e i materiali monouso utilizzati devono essere smaltiti in accordo con le norme vigenti e vedi protocollo Aziendale. Il sistema deve essere pulito prima della rottamazione dal personale di supporto, per prevenire rischi di origine biologica. I componenti elettronici del sistema AQUARIUS devono essere rottamati in accordo con le regolamentazioni vigenti in materia di distruzione di componenti elettronici. Il sangue del paziente non viene a contatto con i componenti del sistema AQUARIUS, quindi non c è rischio di infezione per pazienti, operatori o altre persone che utilizzano il sistema, e non vi è alcun specifico requisito riguardante la biocompatibilità dei materiali utilizzati per la produzione del sistema. Tutti i kit delle linee attraverso i quali circola il sangue devono essere smaltiti dopo ciascun trattamento. Questo vale anche per i rilevatori integrati che isolano e proteggono i sensori di pressione del sistema AQUARIUS tramite una membrana impermeabile. Tutti gli squilibri idro elettrolitici ed acido-base indotti dovranno essere corretti. Pagina 6 di 9

7 5 Terminologie e abbreviazioni CVVH: ACD-A: CRRT: IRA: Emofiltrazione veno - venosa continua Citrato Trattamento sostitutivo renale in continuo Insufficienza renale acuta 6 Riferimenti normativi e bibliografici Oltre alla normativa vigente, si richiamano, in particolare: Blood Purif, 2010; 29(2): Epub 2010 Jan 8. Blood Purif, 2010; 29 (2): Epub 2010 Jan 8. Crit Care Med Feb; 37(2): Ann Pharmacother Sep; 43(9): Epub 2009 Aug 18. Rit Care Med Feb; 37(2): J Nephrol Sep - Oct; 20(5): Int J Artif Organs Mar; 30(3): J Crit Care Jun; 20(2): Ren Fail. 2005; 27(5): Am J Kidney Dis Jan; 43(1): Intensive Care Med Feb; 30(2): Epub 2003 Nov 5. Clin Nephrol Feb; 59(2): Protocollo per l igiene delle mani (PSG_PRO_05). Protocollo per la raccolta, movimentazione interna e smaltimento dei rifiuti sanitari. Protocollo per la preparazione dei farmaci parenterali in ambiente sicuro e pulito. Protocollo per la preparazione e somministrazione dei farmaci parenterali in ambiente sicuro e pulito. In Clinica di Anestesia e Rianimazione. 7 Allegati Sono presentati di seguito nel testo. Pagina 7 di 9

8 Correzione flusso citrato Ca post emofiltro 0.25<Ca <0.35: nessuna modifica Ca >0.35: aumentare il flusso del citrato di 50 ml/h ogni 0.1 mmol/l di Ca oltre 0.35 Ca <0.25: ridurre il flusso del citrato di 50 ml/h ogni 0.1 mmol/l di Ca inferiore 0.25 Correzione flusso calcio gluconato Ca plasmatici Ca <0.9: 250 ml/h + 10 ml di Ca gluconato al 10% 0.90<Ca <0.95: flusso Ca 250 ml/h 0.95<Ca <1.05: flusso Ca 150 ml/h 1.05<Ca <1.35: nessuna modifica 1.35<Ca <1.40: flusso Ca 50 ml/h 1.40<Ca : arresto temporaneo dell infusione Correzione del ph plasmatico ph plasmatici ph<7.25: 8.4% HCOзˉ a 50ml/h 7.25<ph<7.35: 8.4% HCOзˉ a 30 ml/h 7.35<ph7.45: nessuna modifica 7.45<ph<7.55: ridurre flusso citrate di 25 ml/h ph>7.55: ridurre flusso citrato di 50 ml/h ALLEGATO 1 Pagina 8 di 9

9 ALLEGATO 2 FLOW CHART ACCENSIONE sistema AQUARIUS Montaggio circuito Preparazione ACD - A Preparazione Calcio Gluconato Priming Programmazione/avvio trattamento Controlli dopo 1 h Correzione flusso citrato Correzione flusso calcio gluconato Controlli dopo 3 h Correzione flusso citrato Correzione flusso calcio gluconato Pagina 9 di 9