Problemi noti nelle terapie di depurazione continua e soluzioni innovative: Anticoagulazione con Citrato e Membrane ad Alta Permeabilità

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Geronima Conte
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1 Problemi noti nelle terapie di depurazione continua e soluzioni innovative: Anticoagulazione con Citrato e Membrane ad Alta Permeabilità Tomei Valeria Bologna, 19 Maggio 2016

2 Indice Citrato + CRRT Citrato + CRRT + Insufficienza Epatica Membrane ad alto cut-off Page 2

3 Indice Citrato + CRRT + CRRT + Membrane ad alto cut-off Page 3

4 Citrato Page 4

5 Perchè usare il citrato in CRRT? Vantaggi: Ridotto rischio di sanguinamento dovuto alla limitazione dell anticoagulazione al circuito extracorporeo Prolungata pervietà del filtro comparata con l anticoagulazione con eparina Miglior controllo del bicarbonato sierico e del calcio ionizzato sistemico Possibilità di non utilizzare eparina, come obbligatorio nei pazienti con HIT II Linee Guida KDIGO 2012: consigliano di utilizzare il citrato come anticoagulante rispetto all eparina (tranne quando esistono controindicazioni all uso di citrato) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: Page 5

6 Citrato + CRRT 1 Page 6

7 Citrato + CRRT 1 CVVHD CVVH e CVVHD Page 7

8 Citrato + CRRT 1 ph medio=7.43±0.08 Citrato vs Eparina p<0.001 (80.2±60 vs 30.2±32) Citrato vs Citrato+Eparina p<0.310 L alcalosi si sviluppa nelle prime 72 h (con l aumento del flusso dialisato si è ottenuta la normalizzazione) Non sono state osservate ipocalcemia e ipersodiemia Buona tolleranza emodinamica del citrato Costi Citrato vs Costi Eparina p<0.01 Page 8

9 Citrato + CRRT 2 CVVH CVVH Page 9

10 Citrato + CRRT 2 Con il citrato Minor Alcalosi Metabolica (p=0.001) e Minor Calcio Plasmatico (p<0.001) Il citrato ha avuto importanti benefici nei pazienti: post-chirurgici settici con gravi MOF Durata del circuito simile Page 10

11 Citrato + CRRT 3 Page 11

12 Citrato + CRRT CVVH CVVH Page 12

13 Citrato + CRRT 3 Si è dimostrata l equivalenza dell anticoagulazione con citrato e con eparina relativamente a sicurezza ed efficacia. Non sono stati dimostrati effetti benefici del citrato sulla mortalità. Page 13

14 Citrato + CRRT 4 Perché i due studi precedenti hanno portato risultati diversi sulla mortalità? Pazienti con patologie diverse? Pazienti più giovani? La principale differenza è il tipo di anticoagulante: low molecular weight heparin nadroparin vs unfractioned eparina > sanguinamenti con nadroparina Page 14

15 Citrato + CRRT 4 Page 15

16 Citrato + CRRT 5 Limitazioni: protocolli diversi CVVH (5 studi) e CVVHDF (1 studio) diversi tipi di eparina alta eterogeneità Page 16

17 Citrato + CRRT 5 diversa definizione di bleeding events tra gli studi Page 17

18 Citrato + CRRT 6 Page 18

19 Citrato + CRRT 6 3 studi in prediluizione 3 studi in postdiluizione Page 19

20 Citrato + CRRT 6 Page 20

21 Citrato + CRRT 7 Limitazione: studio monocentrico CVVHD Page 21

22 Citrato + CRRT 7 Durata max del filtro (96±18 h) Clotting (62±19 h) Motivi non legati alla CRRT (58±18 h) Dose Citato t0 = 4 mmol/l sangue Dose Calcio t0 = 1.7 mmol/l dialisato Page 22

23 Citrato + CRRT 7 I più alti valori di ph si hanno alla fine del periodo di trattamento Dose prescritta = 45 ml/kg/h Page 23

24 Citrato + CRRT 8 Risultati: > dose dialitica raggiunta > durata del filtro sistema più sicuro e flessibile nessun risultato significativo riguardo all aumento della sopravvivenza CVVHDF Limitazione: studio monocentrico Page 24

25 Citrato + CRRT 9 RCA was at least cost neutral when corrected for increased hours delivered Limitazione: studio monocentrico e retrospettivo Page 25

26 Indice + CRRT Citrato + CRRT + Insufficienza Epatica Membrane ad alto cut-off Page 26

27 Citrato + CRRT + Insufficienza Epatica fattibile uso sicuro bassa incidenza di complicazioni Page 27 M.Page 2010

28 Citrato + CRRT + Insufficienza Epatica 7 Limitazione: studio monocentrico e retrospettivo Page 28

29 Indice Citra + CRRT Citra + CRRT + nsufficienz Membrane ad alto cut-off Page 29

30 Membrane ad alto cut-off Molecule Mol. Weight (kda) medie molecole approssimativamente kda (assenza di una precisa definizione) TNFα, mono/trimer ~ 17,4/52 Interleukin (IL) 1 ~ 18/34 IL-6 ~ 26 IL-8 ~ 6-8 Mediatori che giocano un ruolo nella sepsi IL-10 18/37 Beta-2 microglobulin 12 Cystatin C 13 Lysozyme 13 Immunoglobulin Light Chain (kappa,lambda) 25/50 Myoglobin 17 Albumin 66 IgG 150 Rilasciata dalla rottura delle cellule del muscolo scheletrico = rabdomiolisi Page 30

31 Membrane ad alto cut-off Vantaggi CVVHD (trasporto diffusivo) con membrane ad alto cut-off - minor coagulazione - alta efficacia con bassi flussi sangue - cateteri più piccoli e meno invasivi (bassi flussi sangue) - prolungata pervietà del filtro comparata con i trattamenti convettivi Page 31

32 Membrane ad alto cut-off Clinicians are now using these membranes for the treatment of myeloma kidney and rhabdomyolysis. Their use in the acute setting seems to be well tolerated and has not been associated with significant adverse events. With potential utility for the treatment of sepsis syndrome and myeloma kidney, these membranes are already being evaluated in randomized controlled trials. Gondouin B, Hutchison CA. High cut-off dialysis membranes: current uses and future potential. Adv Chronic Kidney Dis Page 32

33 Membrane ad alto cut-off EMiC 2 Polisulfone con sterilizzazione a vapore Cut-off ~ 40 kda Max 72 h EMiC 2 Kidney Comparison: EMiC 2 sieving coefficient to the human kidney Page 33

34 Membrane ad alto cut-off 1 Page 34

35 Membrane ad alto cut-off 1 CVVHD CVVHD Limitazione: basso numero di pazienti arruolati Page 35

36 Membrane ad alto cut-off 1 Emic2 : high-cutoff membrane dialyzer AV1000S : high-flux membrane dialyzer p< a=creatinina b=urea c=β 2 microglobulina d=cistatina C dopo 30 minuti dalla fine del trattamento p<0.05 nel dialisato e nell ultrafiltrato Page 36

37 Membrane ad alto cut-off Page 37

38 Membrane ad alto cut-off Page 38

39 Membrane ad alto cut-off 2 Page 39

40 Conclusioni La RCA è da considerarsi un eccellente anticoagulazione nelle CRRT in pazienti critici con un alto rischio di sanguinamento. E considerato sicuro e sostituibile all eparina, quando possibile, nei pazienti in ICU. Il citrato, monitorato appropriatamente, è sicuro ed utile anche nei pazienti con insufficienza epatica acuta e gravi MOF. Le membrane ad alto cut off rimuovono una maggior quantità di medie molecole (come mioglobina, mediatori dell infiammazione) rispetto alle membrane ad alto flusso e non incrementano significativamente la perdita di albumina. La combinazione del citrato con le membrane ad alto cut off raggruppa i vantaggi delle due terapie. Page 40

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