GESTIONE DEL PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 1 di 44 GESTIONE DEL PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 2 di 44 Se vuoi andare veloce, corri da solo. Se vuoi andare lontano, corri insieme agli altri. proverbio africano

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 3 di 44 INTRODUZIONE La Nutrizione Enterale (NE) in questi ultimi anni ha avuto uno sviluppo significativo con un incremento del 20-25% per anno 1, 2, 3, 4, 5. Dati epidemiologici recenti dimostrano come l EN sia più usata nel territorio (Nutrizione Enterale Domiciliare, NED) rispetto agli ospedali 6, giungendo ad una prevalenza di circa 400 casi/milione abitanti/anno 7, 8. Di fronte ad un impegno clinico ed organizzativo così importante emergono con forza tre problemi che sembrano sinergici: a) la maggior parte dei centri in grado di fornire NED non possiede specifici budget 9 ; b) esistono scarse descrizioni sui processi organizzativi in grado di garantire uno standard minimo di qualità 10 ; c) solo una limitata letteratura analizza i processi nel corretto rapporto tra costi e benefici 11, 12, specie per pazienti domiciliari determinando indirettamente una sottovalutazione della qualità dei processi inerenti alla NED. Sebbene tutte le Società Scientifiche nelle loro linee guida tengano conto degli aspetti organizzativi e qualitativi 13, 14, 15, 16, 17, 18, pochi lavori analizzano in maniera strutturata questi aspetti 19. D altra parte alcune sembrano dare raccomandazioni contrastanti 20 rendendo incerti i risultati sia clinici 21 che organizzativi. La maggior parte delle linee guida analizza le modalità di selezione dei malati, i nutrienti, le vie d accesso e ogni aspetto clinico legato alla NED, ma solo raramente prende in esame i presupposti teorici e funzionali, affinché un team nutrizionale (TN) possa operare in maniera adeguata, rapportando i costi in relazione alla prognosi ed alla Qualità della Vita del paziente. Questo documento, redatto da Medici esperti in Nutrizione Clinica, Medici di Medicina Generale, Dietisti ed Infermieri esperti della materia (vedi Gruppo di Lavoro) delle cinque Aziende Sanitarie delle Province di Treviso e Belluno che hanno deciso di condividere il medesimo linguaggio culturale ed analoghe procedure, fornisce le indicazioni e le modalità di gestione necessarie per pazienti in NE/NED, siano essi ricoverati nelle strutture Ospedaliere, nelle RSA/Residenze per Anziani, sia presso il loro domicilio. GRUPPO DI LAVORO Gruppo di Coordinamento: Paccagnella A (ULSS 9), Garna A (ULSS 1), Mauri A (ULSS 9), Maccari D (ULSS 7), Paiusco P (ULSS 8), Digito A (ULSS 2), Spinella N (ULSS 9) e Barbisan C (Presidente del Comitato Bioetica della Regione Veneto). Gruppo dei Medici/Farmacisti: Attanasio A (ULLS 8), Baruffi C (ULLS 9), Bedin M (ULSS 8), Bernardi L (ULSS 1), De Col S (ULSS 1), De Marco C (ULSS 9), Dal Monte (ULSS 2), Di Giorgi E (ULSS 9), Facchin P (ULSS 9), Favretto P (ULLS 7), Fornaini M (ULSS 9), Giometto M (ULSS 9), Gorini B (MMG TV), Heras H (ULSS 9), Inzalaco M (ULSS 8), Longato C (ULSS 9), Michielin P (ULSS 9), Lo Monaco N (ULSS 9), Manzoni A (MMG TV), Morassutti I (ULSS 9), Negrin V (ULSS 9), Paludetti P (ULSS 7), Regazzo S (ULSS 9), Sambataro M (ULSS 9), Restaneo A (ULSS 7), Tabaccanti S (ULSS 7), Villanova R (ULSS 9), Visentin A (ULSS 9), Zerbinati G (MMG TV). Gruppo degli Infermieri/Dietisti e/o Operatori di Casa di Riposo/RSA: Cadorin F (ULLS 9), Cendron M (ULSS 9), Cenerelli P (ULSS 9), Chiamulera P (ULSS 7), Da Ros M (ULSS 9), Dalla Pria R (ULSS 9), Dalle Mule F (ULSS 1), De Conto T (ULSS 2), Favero L (ULSS 7), Fornaro L (ULSS 9), Foschini G (ULSS 2), Gorza B (ULSS 9), La Cognata G (ISRAA, TV), Marcon ML (ULSS 7), Michieletto S (ULSS 9), Migotto S (ULSS 9), Pagan M (ISRAA, TV), Pizzolato D (ULSS 9), Pol MC (ULSS 7), Rebuffi S (ULSS 9), Reolon L (ULSS 1), Rizzardi C (ULSS 9), Rizzo M (ULSS 9), Roncada L (ULSS 1), Semenzin MT (ULSS 9), Scantamburlo A (ULSS 9), Schiavinato A (ULSS 9), Stocco S (ULSS 8), Susin E (ULSS 8), Tabacco E (ULSS 9), Tittonel A (ULSS 7), Viotto G (ULSS 9), Zanette L (ULSS 7), Zanin D (ULSS 9).

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 4 di 44 INDICE Introduzione pag. 3 Gruppo di lavoro pag. 3 Abbreviazioni pag. 5 Glossario pag. 6 Parole chiave pag. 7 Destinatari pag. 7 Validità temporale del documento pag. 7 Obiettivi del documento pag. 7 Campo di applicazione pag. 7 Indicazioni e cliniche e considerazioni etiche relative alla NE/NED pag. 8 Considerazioni etiche pag. 8 Definizione di nutrizione entrale pag. 10 Standard minimi da assicurare al paziente in NED pag. 10 La disfagia pag. 11 Valutazione degli introiti alimentari pag. 13 Indicazioni alla NE/NED pag. 15 Controindicazioni assolute alla NE/NED pag. 18 Indicazione cliniche ed ematochimiche al posizionamento della PEG pag. 18 Aspetti gestionali pag. 19 Dispositivi per la gestione della NE pag. 19 Sonde nutrizionali pag. 19 Dispositivi di infusione pag. 20 Gestione delle sonde/stomie pag. 21 Sondino Naso Gastrico (SNG) pag. 21 Valutazione del posizionamento del SNG pag. 22 Gestione del SNG pag. 22 Sondino Naso Duodenale/Digiunale pag. 22 Gestione del Sondino Naso Duodenale/Digiunale pag. 22 Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) pag. 23 Sostituzione della PEG pag. 25 Infusione dopo posizionamento PEG pag. 25 Bottone gastrico pag. 26 Gastrostomia Chirurgica pag. 26 Digiunostomia chirurgica pag. 26 Gestione della digiunostomia chirurgica pag. 26 Ristagno gastrico pag. 27 Posizione del paziente durante la somministrazione pag. 27 Procedura riassuntiva per la gestione della NE del paziente con nutripompa pag. 27 Fabbisogni nutrizionali del paziente in NED pag. 28 Fabbisogno calorico pag. 28 Fabbisogno idrico pag. 28 Fabbisogno di microelementi pag. 28 Fabbisogno di fibra pag. 28 Miscele nutrizionali specifiche pag. 30 Somministrazione dei nutrienti pag. 30 Infusione dell acqua pag. 32 Somministrazione farmaci pag. 32 Nutrizione enterale nel diabetico pag. 34 Complicanze della NE/NED pag. 35 Monitoraggio dei pazienti in NED pag. 37 Esempio di cartella clinica NED pag. 38 Bibliografia pag. 44

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 5 di 44 ABBREVIAZIONI ADI: Assistenza Domiciliare Integrata ADIMED: Assistenza Domiciliare a forte Integrazione Sanitaria ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASSR: Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali CEE: Comunità Economica Europea DH: Day Hospital DO: Degenze Ospedaliere ISS: Istituto Superiore di Sanità ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism GDL: Gruppo di Lavoro LARN: Livelli di Assunzione Giornalieri di Energia e Nutrienti Raccomandati per la Popolazione Italiana LEA: Livelli Essenziali di Assistenza LG: Linee Guida MMG: Medico Medicina Generale NA: Nutrizione Artificiale NAD: Nutrizione Artificiale Domiciliare NE: Nutrizione Enterale NED: Nutrizione Enterale Domiciliare PAI: Progetti Assistenza Individuale PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy PEJ: Percutaneous Endoscopic Jejunostomy PLS: Pediatra di Libera Scelta PRG: Percutaneous Radiologic Gastrostomy RCT: Random Controlled Trials (studi clinici randomizzati) RCE: The Royal College of England Nutriton RDA: Recommended Dietary Allowances RDI: Dietary References Intakes RSA: Residenze Sanitarie Assistite SINPE: Società Italiana Nutrizione Parenterale Enterale SNG: Sondino Naso-Gastrico TN: Team Nutrizionale UO: Unità Operative UVM: Unità Valutativa Multiprofessionale UVMD: Unità Valutativa Multiprofessionale Distrettuale

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 6 di 44 GLOSSARIO Bottone gastrico: Sonda gastrostomica a basso profilo che ha la peculiarità di sporgere esternamente con uno spessore molto ridotto e, quindi, risulta invisibile sotto gli indumenti. Digiunostomia: Un apertura creata attraverso la parete addominale per raggiungere il tratto dell intestino (digiuno) allo scopo o di svuotarlo del suo contenuto (decompressione) oppure di somministrare nutrienti attraverso una sonda. La digiunostomia può essere praticata per via chirurgica o per via endoscopica (PEJ= Percutaneous Endoscopic Jejunostomy). Gastrostomia:Un apertura creata attraverso la parete addominale per raggiungere lo stomaco allo scopo o di svuotarlo del suo contenuto (decompressione) oppure di somministrarvi nutrienti attraverso una sonda. La gastrostomia può essere praticata per via chirurgica o per via endoscopica (PEG= Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) o per via radiologica (PRG: Percutaneous Radiologic Gastrostomy Grading: graduazione delle raccomandazioni espressa in Livello di Evidenza e Forza Nutrizione Enterale (NE): Nutrizione somministrata attraverso il tratto gastrointestinale, si attua raggiungendo direttamente il tratto gastro-enterico attraverso l impiego di sonde o stomie. Pompa nutrizionale: Apparecchio per l erogazione controllata del flusso delle miscele nutrizionali. Sonda nutrizionale: dispositivo necessario per infondere nutrienti, acqua e farmaci direttamente nello stomaco o nell intestino del paziente

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 7 di 44 PAROLE CHIAVE Disfagia Malnutrizione Nutrizione Artificiale Nutrizione Artificiale Domiciliare Nutrizione Enterale Nutrizione Enterale Domiciliare DESTINATARI Destinatari del documento sono gli operatori sanitari (medici, dietisti, infermieri, farmacisti, logopedisti) che operano presso i presidi Ospedalieri, i Distretti Sociosanitari, i Centri Diurni, le Case di Riposo, le Residenze Sanitarie Assistite, le strutture residenziali o semiresidenziali delle 5 Aziende ULSS della Provincia di Treviso e Belluno, nell ambito della NE, con l obiettivo di stabilire e mantenere un adeguato stato nutrizionale dell individuo. VALIDITÀ TEMPORALE DEL DOCUMENTO Il presente documento verrà rivisto nel Dicembre 2015. OBIETTIVI DEL DOCUMENTO Il seguente documento ha come fine: - la divulgazione delle corrette procedure per l applicazione della NE a livello ospedaliero, domiciliare e nelle strutture indicate tra i destinatari in modo da garantire l appropriatezza della NE, un controllo delle complicanze ed il contenimento dei costi di gestione (Racc. SINPE); - l uniformità degli interventi assistenziali della NE e quindi di fornire una serie di indicazioni pratico-cliniche che permettano agli operatori di realizzare un approccio razionale; - offrire gli strumenti per la comprensione di scelte terapeutico-assistenziali atte a favorire la comunicazione fra gli attori della NE. E però opportuno rammentare come un paziente, che abbisogna di NE, debba sempre essere affidato alle cure di un team multispecialistico (team nutrizionale) in grado di ottimizzare il trattamento nutrizionale in base a specifiche indicazioni cliniche e in relazione ad un ottimale rapporto tra costo e beneficio per il paziente (es. economico, psicologico da parte del paziente, da parte della famiglia, etc). Nella Regione Veneto il team multispecialistico (composto da medico esperto in nutrizione, dietista, infermiere e farmacista) è previsto con specifica legge regionale (LR n 11 10/04 1998). CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente documento verrà applicato a tutti i pazienti che necessitano di NE. Fornisce le indicazioni alla NE, la corretta gestione delle sonde e dei dispositivi utilizzati, le modalità di infusione dei nutrienti e dell acqua, le indicazioni generali sui fabbisogni e sulla tipologia delle miscele.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 8 di 44 INDICAZIONI E CLINICHE E CONSIDERAZIONI ETICHE RELATIVE ALLA NE/NED La NED richiede competenze sanitarie specialistiche (es. valutazione dei fabbisogni, scelta della miscela nutrizionale e della via di somministrazione, ecc.), presuppone contatti continui con gli operatori sanitari oltre che l acquisizione di alcune capacità specifiche di gestione da parte del paziente o del suo caregiver. L intervento terapeutico che modifica l alimentazione trasformandola in nutrizione (nello specifico NE che comprende l infusione di macro e micro elementi e dell acqua) non necessariamente impedisce al paziente di svolgere le normali attività quotidiane. Alcuni pazienti continuano ad essere in grado di lavorare, viaggiare, mantengono le loro normali attività produttive ma certamente la NED produce nuove variabili biologiche, emotive e relazionali. Non sono poi solo le caratteristiche sociali e affettive del cibo che vanno considerate nel passaggio da alimentazione alla NA, ma anche altre forme di cambiamento legate alle deprivazioni sensoriali, quali ad esempio la perdita del gusto e dell olfatto verso il cibo, i cambiamenti dell immagine corporea (es. andare in piscina con la PEG), o interferenze in ambiti specifici della vita del soggetto (es. la sessualità). Le caratteristiche della vita di questi soggetti, le loro difficoltà emotive e psicosociali, gli ostacoli fisici e pratici nello svolgimento delle loro attività, le complicanze, le reazioni dei famigliari, sono tutti elementi che debbono essere considerati e valutati nella progettazione degli interventi e della domiciliazione della terapia 22. CONSIDERAZIONI ETICHE Un particolare sottogruppo di pazienti è quello costituito dai soggetti in stato vegetativo, ossia quei pazienti che non possono decidere per se stessi. Infatti, se nei pazienti in grado di decidere se attuare o rifiutare una NE/NED, l indicazione clinica deve in ogni caso passare attraverso un consenso informato, nei pazienti in stato vegetativo permanente, o che comunque non sono in grado di decidere (definiti noncompetent ) sulla terapia cui intendono sottoporsi, il concetto di valutazione della qualità di vita si sposta necessariamente su tematiche relazionali e ambientali nel senso che l impatto della terapia e della domiciliazione viene valutata in letteratura attraverso i loro caregivers 23 e con scale cliniche specialistiche 24. In tali situazioni la gestione della NE/NED può avere implicazioni etiche e giuridiche in grado di coinvolgere ognuno degli attori che partecipano al processo di gestione: pazienti, familiari, medici curanti, medici prescrittori, infermieri, dietisti, etc. Vanno perciò rammentati i seguenti aspetti: - poiché, come è stato affermato chiaramente nell introduzione, la NE/NED sostituisce la normale alimentazione con l infusione di nutrienti attraverso un sistema artificiale (sonde naso-gastriche e PEG), essa può essere considerata una vera e propria terapia 25. Per i suoi aspetti di artificiosità, essa deve essere prescritta in base a specifiche indicazioni o sospesa (meglio se non iniziata) quando rappresenta un atto di accanimento terapeutico; - la NE/NED non dovrebbe essere indicata nel caso di pazienti con malattie in fase terminale la cui sopravvivenza è stimata inferiore ai 90 giorni; tuttavia, nell ambito delle terapie palliative, essa può essere comunque assicurata - caso per caso - in relazione all obiettivo di mantenimento di un adeguata qualità di vita del paziente stesso; - la NE/NED richiede un consenso da parte del paziente. Tale consenso deve essere ottenuto coinvolgendo, informando, educando il paziente ed applicando i principi etici sviluppati a livello aziendale o a livello nazionale; - Se il paziente non è competente la decisione spetta al Medico curante che deve eventualmente tenere conto delle volontà precedentemente espresse dal paziente oppure dal tutore legale e/o amministratore di sostegno; - Nel caso di paziente che rifiuti volontariamente il cibo per motivazioni che esulano dall ambito clinico (es. carcerati), il Medico si uniformerà a quanto deciso e formalizzato dalla Procura della Repubblica. In questi casi, si suggerisce l uso della buona pratica clinica e delle Linee Guida Internazionali 26.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 9 di 44 Prima di intraprendere una NE è necessario, quindi, porsi il problema dell eticità della scelta: infatti scopo di un buon terapeuta non è la rapida deospedalizzazione quanto il bene, in senso generale e prognostico, del paziente. Su questa base, prima di dare l indicazione alla NE (o alla NED, così come si farebbe per la ventilazione meccanica, per la dialisi o per ogni altra terapia che ha implicazioni di artificiosità e che richiede l uso continuativo di una organizzazione), consigliamo al Medico che intende prescrivere una NE, di rispondere, in scienza e coscienza, ai seguenti quesiti 27 : a) La NE sarà in grado di migliorare lo stato clinico del paziente o consentirà solo di mantenerlo immodificato nel tempo senza un beneficio reale in senso globale? b) La NE sarà in grado di migliorare la qualità di vita del paziente o quest ultima resterà inalterata? Una accurata valutazione etico-clinica del paziente porterà a comprendere come, di fronte ad una risposta negativa di gran parte dei suddetti quesiti, la NE non dovrebbe essere prescritta. Inoltre un buon clinico deve chiedere al paziente (nel caso il paziente sia cosciente) se intende accettare o rifiutare il trattamento nutrizionale dopo avergli ben spiegato le implicazioni del trattamento (consenso all atto medico). Resta però il fatto che, se ad un paziente non verrà prescritta la NE/NED (es. un paziente ultra 80enne in stato vegetativo permanente o affetto da demenza senile in fase terminale, che rifiuta il cibo per os o che presenta una disfagia di grado avanzato, per il quale una NE/NED potrebbe assumere la caratteristica di un vero e proprio trattamento futile), ci si dovrà attendere la comparsa dei segni e/o dei sintomi tipici della malnutrizione (es. disidratazione, piaghe cutanee, bradicardia, disfagia, polmonite ab ingestis, ecc). In questi casi è necessario aver coscienza che questa sintomatologia, che alla fine sfocerà nell exitus del paziente, rappresenta l evoluzione naturale di una malattia di base non curabile (es. una patologia neurodegenerativa, ecc) e che, l assenza di un trattamento nutrizionale e/o di idratazione, ha semplicemente sottolineato il diritto di morire con dignità e senza inutili sofferenze, ponendo in atto solo i trattamenti che appaiono effettivamente proporzionati alla situazione clinica del paziente 28. In questi casi, se la decisione è stata condivisa tra MMG e gli stessi parenti del paziente, sarà necessario garantire al paziente ogni tipo di assistenza con modalità tipiche del palliativista (es. garanzia di igiene, di accudimento da parte del personale sanitario e dei familiare, uso di cibi naturali, terapia del dolore, ecc), senza sottoporre il malato ad inutili terapie collaterali (es. terapia antibiotica) o a percorsi diagnostici e/o a ricoveri che risulterebbero in contrasto con la decisione iniziale di non attuare una NE/NED. Se richiesto dai parenti, tali modalità di intervento dovrebbero essere garantite dall Azienda Sanitaria in luoghi idonei al di fuori dell ambito familiare (es. Lungodegenze o Case di Riposo/RSA con personale addestrato a questo tipo di eventi). Parere del Gruppo di Lavoro è che, nei casi dubbi, specie se i parenti del malato non hanno una chiara visione della situazione clinica o siano incerti, o dubbiosi, se non addirittura in palese contrasto verso il pensiero del Curante, il MMG/Medico Curante, prima di assumersi una responsabilità diretta di attivare/non attivare/sospendere una NE/NED, dovrebbe consultarsi e condividere le decisioni con gli specialisti del Team Nutrizionale della sua Azienda Sanitaria.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 10 di 44 DEFINIZIONE DI NUTRIZIONE ENTERALE La nutrizione artificiale (NA) è una procedura terapeutica che permette di soddisfare i fabbisogni nutrizionali dei pazienti impossibilitati ad alimentarsi per via naturale. Essa permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui l alimentazione orale è controindicata, impraticabile o non sufficiente. Tale terapia non è esente da complicanze e dovrebbe essere utilizzata in situazioni cliniche dopo averne valutato la necessità. La terapia nutrizionale, consentendo il trattamento della malnutrizione, migliora stabilmente il decorso clinico, la qualità di vita e la prognosi di numerose patologie, influenzandone significativamente morbilità e mortalità. Questa terapia si differenzia in Nutrizione Parenterale (NP) e Nutrizione Enterale (NE). Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, mentre la NE permette la somministrazione di miscele nutritive direttamente nel tratto digerente a vari livelli (stomaco, duodeno, digiuno, etc) tramite sonde introdotte per via nasale o attraverso stomie. Il requisito fondamentale per l impiego della NE è che l apparato gastroenterico sia integro 29. La NE presenta molti vantaggi rispetto alla Nutrizione Parenterale (NP) così sintetizzabili: (a) la NE è più fisiologica ed in grado di mantenere l integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale; (b) la NE presenta meno complicazioni della NP; (c) la NE è relativamente poco costosa, richiedendo anche un diverso e meno impegnativo monitoraggio clinico rispetto alla NP. La NE deve essere ritenuta la tecnica nutrizionale di prima scelta in tutte le condizioni in cui l intestino risulti funzionante e quando sussista la possibilità di coprire i fabbisogni calorico-proteici del paziente. Accertata la necessità del supporto nutrizionale e determinati i fabbisogni, il passo successivo è la scelta della via di accesso e la tipologia della miscela nutrizionale 30. Poiché, molto spesso, la NE è un trattamento cronico salvavita, la sua utilizzazione può richiedere un trattamento di NED. La NED è l organizzazione della NE presso il domicilio del paziente, attivata quando le condizioni cliniche e socio-familiari lo permettono e garantiscono l efficacia del trattamento al di fuori dell ambiente ospedaliero; presenta comunque le stesse indicazioni alla NE ospedaliera previste in tutte le Linee Guida nazionali ed internazionali (SINPE, 2002; ASPEN, 2002; ESPEN, 2006). STANDARD MINIMI DA ASSICURARE AL PAZIENTE IN NUTRIZIONE N ENTERALE DOMICILIARE (NED) La NED dovrà essere prescritta, attuata e monitorata da personale sanitario competente sulla base di protocolli condivisi con il MMG. In realtà, le Linee Guida Ministeriali prevedono che tale attività sia attuata da un team nutrizionale (composto da Medico, Dietista, Infermiere, eventualmente affiancati da un farmacista clinico) all interno di una specifica U.O.; quest ultima dovrebbe identificare il paziente, scegliere la via d'accesso, fornire un piano terapeutico-nutrizionale, e valutare insieme al MMG per ogni singolo paziente, il monitoraggio clinico e gestionale più appropriato. Pertanto, oltre a soddisfare gli ovvi aspetti clinici (es. monitoraggio ematochimico e clinico, sostituzione a domicilio delle PEG, ecc), chi gestisce una NED dovrebbe anche assicurare al paziente (direttamente o tramite i servizi territoriali) i seguenti servizi minimi: a) una adeguata assistenza infermieristica domiciliare (tramite l ADI) in grado di attuare ogni tipo di azione prevista dalla NED (es. sostituzione delle PEG a domicilio) ed un periodico follow-up (concordato con il personale del team nutrizionale); b) un controllo periodico del MMG in base a quanto concordato con il Distretto di residenza del paziente; c) la fornitura delle attrezzature (es. nutripompe, piantane, ecc), dei materiali (es. garze, ecc) e dei prodotti (es. nutrienti) al domicilio del paziente; d) il training al paziente e ai familiari (o caregiver) con la consegna di un manuale di istruzioni, contenente informazioni per le procedure di gestione della NED (es. come usare la nutripompa, quali sono i possibili rischi, le problematiche più frequenti, cosa fare in caso di emergenza, ecc). Nelle Case di Riposo/RSA i materiali saranno assicurati ma gestiti con modalità organizzative differenziate per ogni Azienda ULSS.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 11 di 44 LA DISFAGIA La NE può rappresentare la tappa di un percorso che inizia con l uso di diete modificate (es. addensate per disfagici), che passa attraverso l uso di integratori alimentari, e che termina, in situazioni ben definite, proprio con il posizionamento di un SNG o con una PEG. Nel paziente cronico, specie se anziano, l uso delle diete modificate, in senso iper-calorico, iper-proteico o adatte al paziente disfagico, dovrebbe basarsi sempre su scale di valutazione oggettiva, di facile impiego e attuabile anche da personale non specializzato, specie se una valutazione foniatrica e/o logopedica risultasse impossibile o sproporzionata per la condizione clinica del paziente. Un modo semplificato per comprendere se un paziente presenta un rischio di disfagia è quello di sottoporlo periodicamente ad una valutazione strutturata. Un esempio per analizzare la disfagia ai liquidi è il Three-oz Water Swallow test: Attuazione del test Gravità Tipo di alimentazione consigliata Offrire al paziente, seduto e con la testa in asse, 5 ml di acqua Grado 4 Disfagia grave Nutrizione enterale liscia a temperatura ambiente con un cucchiaio per 3 volte; ad ogni cucchiaio verificare l avvenuta deglutizione, attendere qualche secondo: se il paziente presenta tosse severa e voce gorgogliante si sospende il test se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, si attende qualche secondo, si fa parlare il paziente Grado 3 Disfagia moderata Addensare i liquidi (gelatina, marmellata) rendere omogenei i cibi per valutare la qualità della voce: in caso di voce rauca e/o gorgogliante e tosse se presenta solo voce rauca e/o gorgogliante Grado 2 Disfagia lieve; Addensare i liquidi (omogeneizzato, frutta frullata, yogurt) se precedentemente il test è negativo si procede con 50ml di acqua dal bicchiere. Se anche questo è negativo Grado 1 Disfagia assente Il test non dovrebbe essere applicato (specie per i consigli nutrizionali) in maniera automatica. Dieta Libera

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 12 di 44 Un test più recente per analizzare la disfagia in senso generale è quello riportato in tabella 1 31. Le domande possono essere anche risposte da un parente/conoscente o da personale delle Case di Riposo o di Reparto. Tabella 1 Domande 1. Hai difficoltà a masticare cibi solidi, come una mela, un biscotto o una cracker? 2. Ci sono residui di cibo in bocca, nelle guance, sotto la tua lingua o attaccati al palato dopo la deglutizione? 3. Quando mangi o bevi fuoriesce cibo o liquido dal tuo naso? 4. Quando mangi il cibo ti sfugge dalla bocca? 5. Hai la sensazione di avere troppa saliva in bocca, si sbavare o hai difficoltà a deglutire la saliva? 6. Hai bisogno di masticare a lungo gli alimentari, di tenerli a lungo in bocca, prima di deglutire? 7. Hai difficoltà a deglutire cibo solido (vale a dire, mele o cracker tendono a restare bloccate in gola)? 8. Hai difficoltà ad ingerire cibi frullati? 9. Mentre mangi, senti come se un pezzo di cibo restasse bloccato in gola? 10. Tossisci mentre deglutisci dei liquidi? 11. Tossisce mentre deglutisci alimenti solidi? 12. Dopo aver mangiato o bevuto cambi la vostra voce (come se avessi una raucedine o si riducesse l intensità della voce)? 13. Durante i pasti, compare tosse o difficoltà alla respirazione, come se la saliva entrasse in trachea? 14. Hai problemi di respirazione durante i pasti? 15. Hai sofferto di infezioni respiratorie (polmonite, bronchite) durante l'anno appena trascorso? Barra la risposta: SI (=2,5 punti); No (=0,5 punti) Punteggio risposte Ad ognuna delle domande si deve rispondere in base alla seguente scala di gravità: 0 = non avviene mai; 1 = avviene raramente (una volta al mese o di meno); 2 = avviene frequentemente (1-7 volte/settimana); 3 = avviene molto frequentemente (>7 volte/settimana); alla domanda 15, se la risposta è si, al totale delle altre 14 domande si devono aggiungere 2,5 punti; se la risposta è no, si devono aggiungere 0,5 punti. Se un paziente raggiunge un punteggio >12,5 significa che ha sia problemi nella fase orale che faringea della deglutizione ed è indicata una valutazione specialistica. In tutti gli altri casi si potranno utilizzare addensanti o diete modificate ad hoc (che andrebbero previsto sia in famiglia che essere presenti nel dietetico delle Case di Riposo/RSA). Se un paziente non è in grado di rispondere alle domande di Tabella 1, un campanello d allarme, che ci deve far insospettire di un rischio di disfagia, è quello che si ottiene rispondendo alle seguenti domande (protocollo SINPE sulla disfagia, in fase di accreditamento): 1. Il paziente si stanca mentre mangia? 2. Il paziente ha diminuito la quantità di cibo per ogni pasto? 3. Il paziente si lamenta che la deglutizione delle pillole richiede uno sforzo particolare? 4. Il paziente presenta delle difficoltà a deglutire la saliva?

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 13 di 44 5. Capita che il paziente deve deglutire più di una volta prima che il cibo gli vada giù? 6. Il paziente tende a ridurre la quantità del pasto serale? 7. Quando il paziente deglutisce, il cibo gli si attacca/incolla alla gola? 8. Il paziente tossisce e/o starnutisce mentre mangia? 9. Al paziente è stata mai diagnosticata la polmonite? 10. Capita mai che la voce del paziente diventi rauca o secca mentre mangia? Quante più risposte risulteranno positive, tanto maggiore è il rischio che vi sia un quadro di disfagia già in atto. Questo modo di pensare, ovviamente non riguarda il paziente neoplastico in cui la NE ha un ruolo sostanziale nel modificare la prognosi o il trattamento in atto. Tuttavia è un metodo utile anche in altre patologie (es. sclerosi laterale amiotrofica) in cui la capacità deglutitoria può risultare compromessa. VALUTAZIONE DEGLI INTROITI ALIMENTARI Oltre a valutare la capacità deglutitoria, è necessario accertarsi che un paziente sia in grado di assumere, per os, una adeguata quantità di nutrienti e/o liquidi. Un metodo semplice è quello utilizzato durante le schede di monitoraggio del Nutritionday (vedi esempio della pagina seguente). Una volta calcolata la quota calorica più adeguata per il paziente (es. formula di Harris-Benedict sul peso attuale, moltiplicata per 1.2-1.5, in relazione allo stato di malattia) e ottenuta una dieta equilibrata corrispondente alla quantità calorico-proteica richiesta, si procede alla valutazione degli introiti reali, basandosi sulla scheda semplificata qui di seguito riportata 32 : Se un paziente non è in grado di assumere per os almeno il 75% del fabbisogno calorico-proteico calcolato, sarà indispensabile utilizzare integratori (iniziando sempre con prodotti standard equilibrati di tipo calorico-proteici). Nel caso la quota calorica assunta non superasse il 50% del teorico, è necessario procedere con una NE. Al contrario, una NE può essere sospesa se il paziente è di nuovo in grado di assumere per os almeno il 75% del fabbisogno teorico. Può essere ridotta se assume almeno il 50% del totale. L eliminazione del SNG o della PEG deve essere fatta solo se il paziente è in grado di assumere le quantità calorico-proteiche suddette per almeno 7-10 giorni consecutivi.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 14 di 44 Reparto: Paziente: Peso: altezza: BMI: Dieta assunta COLAZ. Alimenti A B C D E PRANZ 100% 75% 50% 25% 0% O Alimenti A B C D E 100% 75% 50% 25% 0% CENA Alimenti A B C D 100% 75% 50% 25% E 0% Latte The, orzo Primo piatto: asciutto Brodoso Primo piatto: asciutto Brodoso Biscotti Frullato del giorno Frullato del giorno Fette biscottate n.4 Secondo piatto Secondo piatto Marmellata Contorn o Contorno Zucchero Frutta Frutta Altro ---------- Pane Pane Acqua (0.5l) 100% 75% 50% 25% 0% Altro ---------- Altro ---------- Acqua addensata Acqua (0.5l) 100% 75% 50% 25% 0% Acqua (0.5l) 100% 75% 50% 25% Integrator e n. /die 100% 75% 50% 25% 0% Acqua addensat a Acqua addensat a Barrare con una crocetta la casella corrispondente all assunzione alimentare rilevata a fine pasto OSSERVAZIONI Firma Operatore

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 15 di 44 INDICAZIONI ALLA NE/NED In tabella 3 è specificato quando un paziente dovrebbe essere sottoposto ad NE. In sostanza una NE (così come una NED) deve prevenire o ridurre il rischio di una malnutrizione (o di una iponutrizione) in grado di agire sinergicamente con la patologia di base, incrementando il rischio di complicanze e/o di morte del paziente stesso. Tabella 3: Criteri per la valutazione della Malnutrizione Proteico-Energetica (PEM) (Ministero modif.) Sospetto PEM o PEM lieve Indice Massa Corporeo (kg/m 2 ) >20 <20 o, in alternativa, circonferenza braccio (cm) >23,5 <23,5 Calo ponderale (non intenzionale) >5% In 3-6 mesi In 1-2 mesi Albuminemia (g/dl) 3,0-3,5 <3 Conta linfocitaria 1.200-1.500 <1.200 Assunzione dietetica (% del fabbisogno) 100-75 <75 Presenza di patologie associate o gravita delle stesse No Si PEM conclamato In presenza di almeno due indicatori, di cui uno biochimico, è indicato immediato supporto nutrizionale Nei pazienti a rischio, questa valutazione andrebbe effettuata circa ogni 2 settimane. Si riporta di seguito un metodo semplificato per la valutazione del rischio di malnutrizione (Malnutrition Universal Screen Tool) (tabella 4). In tabella 5 sono riportate le conseguenze fisiche e psico-sociali di una iponutrizione. Aspetti questi estremamente comuni nei pazienti cronici inviati a domicilio. Il paziente domiciliato, sottoposto ad NED, ha le medesime indicazioni riportate in tabella 6. Tuttavia essa richiede la compresenza di condizioni cliniche ed ambientali idonee, stabilità del quadro clinico del paziente, possibilità di gestione a domicilio la patologia di base, idoneità del domicilio del paziente nell assicurare una corretta gestione e la presenza, nei pazienti non autosufficienti, di un caregiver o di una assistenza infermieristica domiciliare.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 16 di 44 Tabella 4: Valutazione del rischio di malnutrizione (Malnutrition Universal Screen Tool)

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 17 di 44 Tabella 5: Indicazioni alla NE CRITERIO GENERALE Situazione peso e BMI e altri fattori un paziente malnutrito (BMI <20 kg/m2) e stressato malnutrito (BMI<20 kg/m2) la perdita di peso, anche nel normonutrito (BMI>20 kg/m2) è rapida e non potrà alimentarsi entro 5-7 gg paziente normonutrito (BMI>20 kg/m2) e si prevede un digiuno prolungato (>10 gg.) SUL CATABOLISMO Situazione peso e BMI la perdita di peso è già superiore al 10% e si ritiene che il malato non mangerà per >5 giorni la perdita di peso è già superiore al 10% e si ritiene che il malato non mangerà per >7 giorni si ritiene che il malato non mangerà per >10-12 giorni Azoturia Ipercatabolismo molto grave: Azoturia >15g/die Ipercatabolidmo moderato: Azoturia tra 10-15 g/die Ipercatabolismo lieve: Azoturia è <10 g/die Normale: Azoturia è <5 g/die SULLO STATO CLINICO Indicazioni ASSOLUTE Situazione Alterazione dello stato di coscienza disfagia anoressia ostruzione vie digerenti superiori disfunzione o malassorbimento intestinale aumentata richiesta energetica necessità specifiche IMC <18 kg/m2 IMC <20 kg/m2 cronico Patologie correlate Perdita >10% del peso corporeo negli ultimi 3-6 mesi Perdita >5% del peso negli ultimi 3-6 mesi Perdita >25% del peso rispetto al peso ideale Patologie neurologiche post traumatiche o neurodegenerative, pz in ventilazione meccanica Patologie cerebrovascolari, o neurodegenerative, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, morbo di Parkinson, quadri distrofia muscolare Secondaria a patologie neoplastiche, sepsi, patologie epatiche, anoressia nervosa, malnutrizione secondaria Neoplasie capo-collo ed esofago Sindrome dell intestino corto, ileo post chirurgico Fibrosi cistica, patologie renali, insufficienza respiratoria cronica, patologia post-traumatica o settica, gravi ustioni, pazienti chirurgici Malattie infiammatorie acute dell intestino

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 18 di 44 Tabella 6 Effetti clinic e psichici secondary alla malnutrizione nel paziente cronico (modificato da 4 ). EFFETTI AVVERSI CONSEGUENZE Ridotta risposta Risk of infections immunitaria Impaired wound hearing Deiescenza ferita chirurgica; sviluppo di fistola post-chirurgica; deiscenza anastomotica; rischio di infezioni cutanee; di infezione della ferita o di infezioni insede di frattura ossea; Ridotta forza muscolare Inattività, impossibilità di lavorare, incapacità di curarsi autonomamente; alterata funzione muscolo-addominale (o (compresa la neuromusculare); ridotta capacità di tossire o espettorare; aumentato rischio di infezioni polmonari; aumentata difficoltà di muscolatura rendere autonomo il paziente dal respiratore; respiratoria) Inattività Predisposizione alle piaghe lesioni cutanee specie nei pazienti allettati Disturbi idro-elettrolitici Aritmie; dolore muscolare; aumentato rischio di refeeding syndrome e di sovraccarico iatrogenico di Na e acqua Deficit vitaminico Deficit vitaminici specifici (es. Sindrome di Wernike-Korsakoff); osteoporosi Alterata Ipotermia specie nell anziano termoregolazione Alterazione dello stato psichico Apatia, depressione, auto abbandono e riduzione dell autostima; alterazione della autopercezione corporea; riduzione di interesse verso il cibo; modifica delle interazioni sociali; CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE/NED La NE è controindicata in pazienti con: - occlusione e/o subocclusione intestinale, - vomito intrattabile, - ileo paralitico e/o diarrea severa che renda difficoltosa la gestione metabolica del paziente, - presenza di fistole enterocutanee prossimali (alte) e/o ad elevata portata, - ischemia intestinale cronica. INDICAZIONI CLINICHE ED EMATOCHIMICHE AL POSIZIONAMENTO DELLA PEG Sebbene l indicazione al posizionamento della PEG, in sostituzione del sondino naso gastrico (SNG), sia opportuna quando la NE si protrae per oltre due mesi, o quando si prevede sarà a tempo indeterminato (vedi paragrafo specifico), nel paziente con >65 anni essa non andrebbe posizionata quando sussistono le seguenti condizioni ematochimiche 33 : - basso livello di albuminemia (<2.5 g/dl); - elevata Proteina C-Reattiva (PCR: >10 mg/l) indicativa di un processi flogistico in atto; - indice di massa corporea (BMI) <18.5 kg/m 2. Nei pazienti con ipoalbuminemia associata ad elevato PCR vi è, infatti, un aumento della mortalità, entro i 30 giorni dal posizionamento della PEG, pari al 20%; mentre è del 3% nella popolazione con parametri ematochimici normali 34. Si raccomanda, quindi, di valutare le condizioni cliniche ed ematochimiche dei pazienti candidati alla PEG prima di prendere una decisione in merito.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 19 di 44 DISPOSITIVI PER LA GESTIONE DELLA NE ASPETTI GESTIONALI La gestione della NE prevede il corretto utilizzo di: - sonde nutrizionali (dimensioni-materiali) - dispositivi (deflussori compatibili con la Norma UNI EN 1615: 2001; nutripompe, siringhe) - miscele nutrizionali (pack, flaconi) SONDE NUTRIZIONALI Per sonda nutrizionale si intende quel dispositivo necessario per infondere nutrienti, acqua e farmaci direttamente nello stomaco o nell intestino del paziente. La scelta della sonda utilizzata dipende da tre variabili fondamentali (Racc.B SINPE ) e (Racc.B ASPEN ): - il periodo della somministrazione: durata presunta del trattamento a breve termine (4-6 settimane) o a lungo termine (>di 6 settimane) 35. Il SNG rappresenta il dispositivo più comunemente usato per attuare NE. Esso è indicato per le NE di breve durata anche se l arco temporale di 4-6 settimane, generalmente consigliato per il suo utilizzo, ha solo valore indicativo. Infatti il passaggio alla gastrostomia endoscopica (PEG) o ad altri dispositivi infusionali richiede una valutazione clinica globale del malato, e devono sussistere anche altri criteri di convenienza e di opportunità clinica; - la tipologia del paziente: la possibilità di somministrare i nutrienti a livello prepilorico come il SNG, PEG, Bottone Gastrico o post-pilorico come il Sondino Naso Duodenale (SNDuodenale), Sondino Naso Digiunale (SNDigiunale), Digiunostomia percutanea endoscopica (PEJ), Digiunostomia Chirurgica; - il rischio di ab ingestis: il fattore di rischio maggiore è l alterato stato di coscienza. Altre situazioni che richiedono particolare attenzione si configurano nei pazienti con alterazione della deglutizione (disfagia), pregressa aspirazione nelle vie aeree, grave reflusso gastrico, ostruzione pilorica, paresi gastrica, ulcera gastrica. E bene sottolineare però che nessun metodo consente di azzerare il rischio di polmonite ab ingestis 36. Le sonde infusionali (SNG, PEG, PEJ, Digiunostomie) possono essere costituite da diversi materiali: - silicone: materiale sintetico puro - poliuretano: materiale sintetico, semirigido con elevata stabilità chimica. I materiali utilizzati per queste sonde permettono di conferire loro alcune caratteristiche fondamentali come piccoli calibri, elevata stabilità chimica, morbidezza, inerzia biologica 37. La lunghezza delle sonde può variare: quelle naso-digiunali hanno delle lunghezze medie di 140-150 cm, quelle nasogastriche di 110-130 cm (da 60 cm nei pediatrici); alcune hanno un peso in punta (tungsteno, acciaio) per facilitare il trascinamento della sonda oltre il piloro. Il calibro varia da 6F (nei pediatrici) a 20F sebbene le sonde nutrizionali dovrebbero avere un calibro contenuto (es 8-12F) per ridurre il rischio di complicanze meccaniche (decubiti, ulcerazioni etc), e per consentire una eventuale riabilitazione logopedia della deglutizione. Diametri più piccoli favorirebbero continue ostruzioni della sonda e pertanto non vengono presi in esame. I fori di uscita possono essere a pieno canale e/o laterali. Le sonde possono essere dotate di filo guida per favorirne l inserimento, possiedono i cm di riferimento e sono radiopache per verificare il corretto posizionamento tramite esame radiologico. 37 La legge vieta l uso di sonde per nutrizione in PVC in quanto possono cedere sostanze tossiche a contatto con i lipidi per un periodo di tempo superiore a 24 ore.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 20 di 44 DISPOSITIVI DI INFUSIONE (POMPE INFUSIONALI O NUTRIPOMPE, DEFLUSSORI, SIRINGHE) La nutripompa è un dispositivo che permette di somministrare le miscele nutrizionali garantendo una costante velocità di infusione adeguata alle necessità fisiologiche del paziente. Sono di facile programmazione e dotate di vari sensori sonori e visivi che permettono di identificare rapidamente problemi relativi alla somministrazione (occlusioni, presenza di aria, etc). Per la loro manutenzione attenersi alle raccomandazioni del produttore o dell Ingegneria Clinica dell Azienda Sanitaria. I set per infusione di miscele nutrizionali sono costituiti da un deflussore dotato di una camera di gocciolamento. Questi deflussori sono specifici per le nutripompe. Il deflussore deve essere utilizzato esclusivamente associato alla nutripompa e sostituito ogni 24 ore al fine di evitarne la contaminazione, come previsto dalla normativa vigente sul materiale monouso (D.L. 24/02/1997, n. 46: Attuazione della direttiva CEE 93/42). Il set va collegato, ad una estremità, al contenitore della miscela nutrizionale e all estremità opposta, alla sonda per alimentazione mediante un connettore. La normativa vigente (UNI EN 1615:2001), richiede l incompatibilità tra connettore per infusione enterale con qualsiasi tipo di catetere per infusione venosa. La siringa cono-catetere deve essere di capacità non inferiore ai 30 ml, per evitare danneggiamenti dei dispositivi; si deve raccordare all estremità prossimale della sonda e viene utilizzata per la somministrazione dell acqua, dei farmaci e per la sua pulizia.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 21 di 44 GESTIONE DELLE SONDE / STOMIE Sondino Naso Gastrico (SNG) Il SNG rappresenta il dispositivo indicato per la NE di breve durata anche se l arco temporale di 4-6 settimane, generalmente consigliato per il suo utilizzo, ha solo valore indicativo. Infatti, il passaggio alla PEG o ad altri dispositivi infusionali, richiede una valutazione clinica globale del malato e, laddove sussistano anche altri criteri di convenienza e di opportunità clinica. Il SNG consente di effettuare una nutrizione prepilorica e può essere posizionato sia in ambiente ospedaliero, o presso il domicilio, o anche nelle Case di Riposo. Il SNG deve essere posizionato da personale addestrato alla manovra (medici, infermieri) dopo essersi accertati, attraverso anamnesi recente e remota, che non vi siano patologie dell esofago/stomaco incompatibili con la manovra (es. diverticolo di Zenkel, diverticolosi esofagea, neoplasie accertate, pregresso posizionamento di protesi esofagea, varici esofagee F2-F3, pregressa ingestione da caustici, pregressa radio-terapia). In tal caso il SNG deve essere posizionato sotto controllo guidato. Le manovre di posizionamento e di gestione sono da sempre parte integrante della formazione infermieristica di base. Tabella 3: posizionamento del SNG PREPARAZIONE DEL PAZIENTE 1 Accertarsi della rilevazione del consenso informato e informare il paziente 2 Assicurarsi che il paziente sia digiuno 3 Valutazione generale delle condizioni cliniche, e valutazione della terapia in atto con particolare attenzione alla terapia anticoagulante 4 Igiene cavo orale e rimozione eventuali protesi 5 Paziente seduto o semiseduto compatibilmente con la sua patologia, con la testa lievemente flessa 6 Verifica pervietà cavità nasali 7 Rilevamento parametri vitali PREPARAZIONE DEL MATERIALE 8 Verificare l integrità della confezione e la data di scadenza del sondino 9 Guanti monouso 10 Telo monouso 11 Siringa o siringa cono catetere 12 Cerotto 13 Bicchiere con acqua e cannuccia 14 Fonendoscopio 15 Contenitore per i rifiuti ESECUZIONE DELLA MANOVRA 16 Lavaggio sociale delle mani e indossare i guanti 17 Rilevare la lunghezza NEX (naso-orecchio-xifoide): stima approssimativa della distanza tra la narice e la cavità gastrica 18 Lubrificare la sonda (esistono delle sonde autolubrificanti che si attivano con l acqua) 19 Introdurre il sondino attraverso la narice più pervia seguendo il pavimento della cavità nasale Se il paziente è cosciente e non disfagico, fargli bere acqua dal bicchiere tramite la cannuccia o mediante l uso di una siringa cono-catetere da 20 60 ml.

A cura del Gruppo di Lavoro Inter-Aziendale sulla Nutrizione Artificiale Pagina 22 di 44 21 Mentre il paziente deglutisce far progredire il SNG senza forzare 22 Ispezionare il cavo orale per controllare l eventuale arrotolamento del sondino 23 Marcare il SNG con pennarello indelebile per valutare nel tempo l eventuale malposizionamento 24 Posizionare il cerotto di fissaggio del SNG all ala nasale previa detersione della cute con acqua e sapone. Non usare alcool, benzina, etere o sostanze analoghe, provocano irritazione della cute ed alterano la composizione delle sonde. Valutazione del posizionamento del SNG: Presso il domicilio del paziente, dove non è possibile alcuna indagine strumentale, la pratica più diffusa è quella di insufflare aria nel sondino (con siringa cono-catetere) ed auscultare con il fonendoscopio il suono prodotto in ipocondrio sinistro con il paziente in posizione supina. Si segnala però come questa metodica non consenta di accertare in maniera sicura il suo corretto posizionamento. In caso di dubbio il SNG deve essere sempre rimosso. L eventuale riposizionamento deve essere fatto da personale esperto. Gestione del SNG E opportuno cambiare giornalmente il cerotto di fissaggio del SNG all ala nasale previa detersione della cute. E sempre necessario verificarne il corretto posizionamento (verifica della tacca e/o della lunghezza della parte di sonda che sporge dal naso) assicurando una accurata igiene delle narici e del cavo orale. Alla fine della somministrazione dei nutrienti, il SNG deve essere lavato con estrema cura per evitarne l ostruzione. Il lavaggio del SNG deve essere ripetuto dopo la somministrazione di qualsiasi sostanza (miscele, farmaci). Una volta introdotto nello stomaco, il SNG può essere mantenuto in sede per il tempo indicativo di 30 giorni. Qualora la NE si protrarrà a tempo indeterminato è utile valutare l opportunità di posizionare una PEG. La NE, in assenza di complicanze, può essere iniziata gradatamente subito dopo il posizionamento del SNG. E bene ricordare che un SNG sfilato, anche parzialmente, deve essere sempre sostituito. Sondino Naso Duodenale/Digiunale Queste sonde enterali permettono di effettuare una nutrizione post-pilorica. Il posizionamento di un SN duodenale e/o digiunale è sempre di competenza specialistica e deve essere attuato mediante endoscopia o con sonde speciali che successivamente andranno controllate radiologicamente. Pertanto un paziente che necessiti assolutamente di questo tipo di sonda (es. grave reflusso gastro-esofageo con vomito, dilatazione gastrica, gastroparesi, etc.) deve essere inviato presso idonea struttura per l attuazione della manovra. Le regole di infusione per il SNG sono applicabili anche alla Sonda Naso Duodenale e alla Sonda Naso Digiunale. Generalmente il calibro di queste ultime sonde è più piccolo rispetto al SNG e quindi particolare attenzione deve essere posta ai lavaggi che devono essere frequenti (ogni 2-4 ore). Una volta posizionate, le sonde devono essere fissate con cura sull ala nasale e sulla guancia con cerotti ipoallergenizzanti, e marcate (con pennarello indelebile) per valutare nel tempo il loro eventuale malposizionamento (es. sfilamento). Gestione del Sondino Naso Duodenale/Digiunale Si consiglia di cambiare giornalmente il cerotto di fissaggio del SND all ala nasale previa detersione della cute, assicurandosi del corretto posizionamento (verifica della tacca e/o della lunghezza della parte di sonda che sporge dal naso) e mantenere un accurata igiene delle narici e del cavo orale. Alla fine della somministrazione dei nutrienti, il SND deve essere lavato con estrema cura per evitarne l ostruzione. Il lavaggio del SND deve essere ripetuto dopo la somministrazione delle miscele.