ORIGINE DELLE INFEZIONI IN AMBIENTE ODONTOIATRICO L unità operativa odontoiatrica Riunito dentale e strumenti collegati carente igiene personale degli operatori pazienti e personale portatori di agenti patogeni contatto con strumenti o apparecchiature contaminate inalazione di aerosols infetti Il riunito Dispositivo medico utilizzato sull uomo a scopo di diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di malattia Protocolli di gestione igienica, perché sia in condizioni fondamentali per il controllo delle infezioni 1
Il riunito Contaminazione interna Grande strumentazione Limiti oggetti alla disinfezione e alla sterilizzazione Parti interne difficilmente raggiungibili Contaminazione esterna Non particolari problematiche Contaminazione interna (circuito idrico) Criticità I circuito idrico e i liquidi che vi transitano: Contaminazione durante l uso clinico Massima disinfezione dei ferri e dello strumentario o la loro sterilizzazione INEFFICACE nella prevenzione delle infezioni crociate La contaminazione del circuito idrico del riunito La contaminazione da paziente Sistema aperto: Contaminazione proveniente dal paziente Contaminazione proveniente dalla rete idrica Il rischio del bio-film Utilizzo di strumenti caudati Turbina Siringa aria/acqua Manipolo contramgolo/ micromotore Ablatore Contaminazione delle superfici esterne e dei condotti idrici interni 2
Contaminazione dei condotti idrici interni Disattivazione Retrazione Breve automatica aspirazione del liquido per evitare il gocciolamento di acqua dalle estremità Movimento a ritroso della colonna di liquido richimo all interno dei condotti di aria presente nelle vicinanze e materie sospeso Contaminazione dei condotti idrici interni Contaminazione della punta degli strumenti diffusione per capillarità Fenomeno presente anche i assenza di retro-aspirazione Entità rilevante Influenzato da molte variabili (distanza tra il terminale ed il liquido contaminate, forma dello strumento, lunghezza e tipo di fresa, condizioni del campo operatorio) Procedura frequente, con lo strumento sempre presente nel cavo orale Fino ad 1ml di liquido per ogni arresto Interazione tra liquido e solido: forze di coesione (F c ) tengono insieme le sostanze forze di adesione (F a ) fanno attrarre sostanze diverse) Diametro del tubo F a > F c F a < F c $ Superficie di contatto Innalzamento del liquido lungo la parete il liquido bagna la parete Allontanamento del liquido dalla parete il liquido non bagna la parete L incurvamento della superficie è osservabile solo in prossimità ( mm) delle pareti 3
La contaminazione retrograda Non si limita solo ai condotti degli strumenti collegati al riunito Idonee procedure di sanificazione Raggiungimento di linea idrica Tempi relativamente brevi Sconsigliato il trattamento di pazienti immunocompromessi a fine giornata La contaminazione da rete idrica Acqua potabile NON sterile: Possibilità di trasportare COMMENSALI e OPPORTUNISTI (Legionella o Pseudomonas) & $ Rischio per soggetti immonuocompromessi Complicanze nel post-operatorio di pazienti immunocompetenti Comunità batterica, altamente stratificata, adesa ad una superficie, circondata da una matrice extracellulare (slime) di natura organica e inorganica dove i microrganismi sono organizzati in una comunità funzionale: Batteri vitali Esopolisaccaridi Glicoproteine Cellule morte Sostanze organiche ed inorganiche 4
Organizzazione: 1^ fase, reversibile: dovuta a forze elettrostatiche deboli di Van der Waals che favoriscono l attrazione verso le superfici di attacco. 2^ fase, irreversibile: dovuta alle appendici batteriche (flagelli, fimbrie, pili, fibrille di esopolisaccaridi) che creano un ponte tra la cellula e il substrato. In questa fase mediante un raschiamento o spazzolamento è ancora possibile rimuovere le cellule adese. 2^ fase, irreversibile: Le cellule batteriche adese si moltiplicano e formano delle microcolonie, a forma di fungo, separate da canali pieni d acqua che portano nutrienti e rimuovono i prodotti di rifiuto. In questa fase vengono prodotti ulteriori quantitativi di esopolimeri che aumentano l ancoraggio cellulare al substrato rendendo le cellule poco influenzabili dalle variazioni ambientali. Formazione di un biofilm costituito da più specie microbiche Batteri: (cariche positive) cariche -- (cariche +) Lo strato di polimeri (polisaccaridi e glicoproteine) che circondano la cellula batterica viene definito con i termini glicocalice, capsula, strato mucoso. Proteggono i batteri dalla disidratazione in quanto trattengono molta acqua, cedendola lentamente. Nel biofilm i batteri sono a diversi stadi di sviluppo per effetto della diversa distribuzione dei nutrienti e dell ossigeno. Negli strati profondi sono metabolicamente inerti e quindi meno sensibili agli antimicrobici. 5
Processo lento e costante Pochi giorni masse notevoli (mm) Massa critica Distacco Massa flottante nuovo biofilm Batteri inglobati nel biofilm (forma sessile): resistenza Barriera Batteri in sospensione (forma planktonica): resistenza: Fagocitosi Trasporto passivo Azione di sostanze chimiche Condizioni favorenti alla formazione: Carenza di elementi nutritivi Grande interfaccia solido-liquido Contatto prolungato Pause tra attivazione e riattivazione Modalità di flusso (laminare): acqua in prossimità delle pareti stagnante Specie batteriche selezionate nella placca dentale Corredo genetico e caratteristiche fenotipiche spelcialisti nella produzione di biofilm Virus (parassiti endocellulari) Non produttori di biofilm Biofilm azione di supporto aumento della sopravvivenza Prevalente contaminazione degli elementi più prossimali del riunito Fenomeni di estesa retrazione della colonna d acqua contaminazione profonda 6
Distacco del biofilm: Trasferimento con liquido erogato in cavo orale Contaminazione di lesioni della mucosa buccale Possibili batteremie e aumento di rischio di infezione di endoprotesi Valvole antiretrazione: Dispositivi idraulici che permettono al liquido di muoversi in un unica direzione impedire flusso retrogrado Alloggiate nel circuito e/o nel manipolo Ruolo ridimensionato: Progressivo e drastico calo di efficienza Biofilm incrostazioni riduzione della tenuta Barriere fluide: Flusso di aria spray all arresto dello strumento Barriera fluida nella zona vicina all uscita del liquido mentre avviene la retrazione diluizione dei contaminati 7
Trattamento con UV dell acqua in ingresso Efficacia influenzata da: Intensità di emissione Irraggiamento dei microrganismi Tempi di esposizione Velocità del flusso Resistenza patogeni Efficienza della lampada nel tempo Ridotto controllo a valle dei dispositivi Alimentazione sterile Acqua distillata prelevata da serbatoi indipendenti Efficace nella prevenzione di contaminazione planktonica di origine idrica Poco efficace nella prevenzione di contaminazione sessile e di origine umana Attivazione elettrolitica dell acqua Elettrolisi dell acqua ad opera di apparecchiatura radicali ossidanti Efficace nella prevenzione di contaminazione planktonica e forma sessile Costosa e poco compatibile con materiali utilizzati Flussaggio Risciacquo forzato dei condotti idrici, azionando a vuoto ciascuno strumento dotato di spray: Diversi minuti ad inizio giornata e tra un paziente e l altro (CDC, American Cental Association, British Dental Assotiation) Effetto temporaneo Non efficace sul biofilm (moto laminare del fluido) 8
Disinfezione della linea idrica Filtrazione sul punto di erogazione della linea idrica Filtri a membrana diametro 0,22 μm Poco efficace nella prevenzione di contaminazione sessile e di origine umana Sostituzione continua (giornaliera) Crescita microbica sui filtri stessi Intasamento Riduzione del flusso Obiettivi: Eliminare tutte gli agenti patogeni penetrati nei condotti idrici e Contrastare la formazione del biofilm Distruggere il biofilm formatosi Modalità: Continua Sempre presente nel liquido destinato agli strumenti Discontinua Interventi fuori dall uso normale del riunito Disinfezione della linea idrica Continua Disinfettante addizionato al liquido di alimentazione Compatibile con il cavo orale Compatibile per per contatto prolungato con il circuito idrico Non rischi professionale per l operatore Basso livello o livello superiore molto diluito Disinfezione della linea idrica Continua: H 2 O 2 (Livello intermedio [ ] = 3%-6%) In continuo: 0,03% - 0,1% - 0,1 0,3 volumi basso livello di efficacia Cloroderivati: 10 ppm Clorexidina: 0,1%-0,2% (azione anche su flora del cavo orale migliora decorso post-operatorio) Criticità (non controllo efficace): Selezione di specie batteriche resistenti Aumento paradosso di biofilm: Contatto con superficie Residui proteici e masse filamentose Nuovo siti di adesione 9
Disinfezione della linea idrica Disinfezione della linea idrica Discontinua: Una tantum (una volta a settimana) Overnight (giornalmente, a fine giornata) Fra paziente e paziente Qualunque tipo di disinfettante, anche di alto livello Criticità: Effetto di breve durata, dopo primo riutilizzo Opzione preferibile: fra paziente e paziente Discontinua fra paziente e paziente Metodo Autosteril Disinfettante di alto livello applicato alla via di ingresso del liquido: TAED (Tetra Acetyl Ethylene Diamine) + Perossodante Ione Peracetico, biocida ad ampio spettro Rapido Non tossico Stabile Elevata compatibilità ambientale Riprogettazione del riunito Eliminazione di diramazioni e camere interne prive di sbocco tutto il circuito in contatto con il disinfettante Utilizzo di materiali resistenti Disinfezione della linea idrica Discontinua fra paziente e paziente Metodo Autosteril Sorveglianza Controlli microbiologici a cadenza regolare (es.: semestrale) Valori Guida (obiettivo a cui tendere) 1. Accurata sorveglianza dei processi 2. Programmare nuovo controllo Valori Soglia (da non superare) 1. Ripetizione tempestiva dei campionamenti 2. Se risultati confermati sospensione dell utilizzo + manutenzione straordinaria, fiono al ripristino della condizione ottimale (nuovo controllo) 10
Sorveglianza Sorveglianza Carica Mesofila Totale a 37 C / 48h Valori Guida: 10 ufc/ml Valori Soglia: 50 ufc/ml Indicatore di contaminazione correlata a rischio infettivo per l uomo Batteri in grado di crescere in condizioni ambientali simili al cavo orale, del sangue e degli altri tessuti Carica Mesofila Totale a 22 C / 5gg Valori Guida: 100 ufc/ml Valori Soglia: 500 ufc/ml Indicatore di contaminazione da microorganismi acquatici Situazione igienica compromessa e potenzialmente pericolosa Formazione di biofilm tenace che puo ospitare contaminati umani penetrati in modo retrogrado Sorveglianza Sorveglianza Pseudomonas aeruginosa Assente in 20 mldi campione Indicatore di degrado igienico rischi potenziale Streptococchi orali Assente in 20 ml di campione Indicatore di contaminazione da paziente Testimoniano la possibile presenza di altri microrganismi presenti nel cavo orale 11
Punti critici Spray odontoiatrici: Possibile veicolo di infezione Qualità di acqua di alimentazione Problema rilevante ma non unico (!!!) Necessita di adozione di misure preventive specifiche (alimentazione con liquido microbiologicamente puro) Controllo della contaminazione retrograda Disinfezione tra paziente e paziente con prodotti ad alto livello e rapida efficacia 12