CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PER L'ATTIVITÀ DI PRELIEVO E TRAPIANTO D ORGANI

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1 Regione Liguria Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - Genova Università degli Studi di Genova Dipartimento Trapianti - Genova PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO DEGLI ASPETTI ORGANIZZATIVI, ASSISTENZIALI E SCIENTIFICI DELL'AREA TRAPIANTOLOGICA LIGURE (ORGANI SOLIDI, CELLULE E TESSUTI) CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PER L'ATTIVITÀ DI PRELIEVO E TRAPIANTO D ORGANI Responsabile: Prof. Umberto Valente

2 Piano socio-sanitario regionale Proposte di miglioramento degli aspetti organizzativi, assistenziali Documento elaborato con il contributo di: Centro di Riferimento Regionale per l'attività di Prelievo e Trapianto d Organi - Ufficio di Coordinamento Regionale per i Prelievi d'organo - Centro Immunologico di Riferimento Dipartimento Trapianti d'organo - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - Genova Centro Trapianti Midollo Osseo e Terapie Cellulari - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - Genova Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - Genova Ematologia ed Oncologia Pediatrica - Istituto G. Gaslini - Genova Registro Regionale Donatori di Midollo Osseo Ligure - Genova Registro Nazionale Donatori Midollo Osseo - E.O. Ospedali Galliera Genova Fondazione Banca degli Occhi Melvin Jones Redazione del documento: Dott. Gregorio Santori - Rag. Rita Ghirelli Desktop publishing: Dott. Gregorio Santori Documento redatto nel formato elettronico non proprietario ODF (OpenDocument Format, ISO/IEC 26300) Genova, 31/01/2007

3 SOMMARIO Elenco delle abbreviazioni...2 PREMESSA BACKGROUND Piano Sanitario Nazionale Piano Socio Sanitario Regionale Piano Socio Sanitario Regionale ORGANIZZAZIONE E STRUTTURE DELL'AREA TRAPIANTOLOGICA REGIONALE Aspetti generali Strutture ed attività Dipartimento dei Trapianti d'organo Area trapianto cellule ematopoietiche e terapie cellulari Trapianto di cornee e Fondazione Banca degli Occhi Melvin Jones CONTESTO NORMATIVO Adeguamento della Legge Regionale 54/95 ai sensi della Legge 1 aprile 1999, n.91, e successive integrazioni La Legge 1 aprile 1999, n CENNI SUL MODELLO REGIONALE DI RETE E REGISTRO PER L'ATTIVITÀ DI PRELIEVO E TRAPIANTO FORMULAZIONE DELLE PROPOSTE Metodologia ed individuazione degli obiettivi Proposte specifiche Proposte di nuovi programmi di trapianto...98 Verbali riunioni gruppi di lavoro liguri Pagina 1 di 130

4 Elenco delle abbreviazioni AIRT ASL CIR CLP CNT CRFC CRR DEA DIT FBOMJ IBMDR ICT IRCCS ISS NITp OCST PS PSN PSSR SITF SLN SSR Tx UO XML Associazione Interregionale Trapianti Azienda Sanitaria Locale Centro Interregionale di Riferimento Centro Locale di Prelievo Centro Nazionale Trapianti Centro Regionale Fibrosi Cistica Centro Regionale di Riferimento Dipartimenti di Emergenza e Accettazione Dipartimento dei Trapianti d'organo di Genova Fondazione Banca degli Occhi Melvin Jones Italian Bone Marrow Donor Registry Information e Communication Technology Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Istituto Superiore di Sanità Nord Italia Transplant Organizzazione Centro Sud Trapianti Pronto Soccorso Piano Sanitario Nazionale Piano Socio Sanitario Regionale Strategie Innovative Trapianto di Fegato Split Liver Network Servizio Sanitario Regionale Trapianto Unità Operativa extensible Markup Language Pagina 2 di 130

5 PREMESSA I l trapianto di organi e tessuti rappresenta il risultato di un percorso organizzativo complesso ed intrinsecamente multidisciplinare. Tale percorso, avviato attraverso l individuazione di un potenziale donatore adeguato al soddisfacimento delle esigenze clinico-terapeutiche del/i paziente/i in lista d'attesa, si concretizza nell atto operatorio del trapianto ed è completato dal successivo follow- up del ricevente. Il processo trapianto si prefigura come una prestazione sanitaria dove gli effetti delle decisioni e delle tecniche adottate possono estendersi lungo l intero periodo di vita del ricevente, non consentendo di circoscrivere con precisione i confini temporali della prestazione stessa, che costituisce in ogni caso il prodotto di un lungo ed impegnativo lavoro attuato da numerosi operatori sanitari (Figura 1). Figura 1. - Articolazione dell'iter trapiantologico (da: datisit.jsp). L esigenza di un modello organizzativo efficiente in materia di prelievo e trapianti, unitamente all adozione di procedure operative codificate ed efficaci, risponde ad una necessità già rintracciabile nella Legge Regionale n. 54 del 23/11/1995 ( Norme in materia di prelievo e trapianto d organo ) e nella Legge n. 91 dell 1/4/1999 ( Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti ). In Italia, la rete che coordina le attività di prelievo e trapianto è attualmente organizzata su quattro livelli: locale (Aziende Sanitarie, Centri Trapianto), regionale, interregionale (Centri Regionali ed Interregionali di riferimento) e nazionale (Centro Nazionale Trapianti, CNT). Pagina 3 di 130

6 Livello di coordinamento locale. Si avvale di medici esperti nel processo di identificazione e mantenimento del potenziale donatore, istituiti per legge in ogni ospedale sede di prelievo, con il compito di seguire le diverse fasi della donazione, di espletare tutte le procedure connesse al prelievo e di trasmettere al Centro di Riferimento Regionale i dati concernenti i potenziali donatori, di tenere i rapporti con le famiglie dei donatori, di organizzare iniziative di informazione con l'obiettivo di favorire la sensibilizzazione dell'opinione pubblica verso il tema della donazione. Livello di coordinamento regionale. Si avvale dei 19 Centri Regionali per i Trapianti, uno per ogni regione. Il Centro Regionale Trapianti gestisce/coordina all'interno della propria regione: le liste di attesa ed i rapporti con i Centri periferici, le donazioni d'organo ed i rapporti con le rianimazioni del territorio, i prelievi, i test immunologici, i trapianti e i rapporti con i Centri trapianto, le allocazioni degli organi per i programmi di trapianto attivi in Regione, i rapporti con il Centro Interregionale di Riferimento (CIR). Livello di coordinamento Interregionale. Si avvale delle tre organizzazioni di coordinamento interregionale attualmente esistenti, che con la loro attività coprono l intero territorio nazionale. P r e m e s s a ORGANIZZAZIONI DI COORDINA- MENTO INTERREGIONALE ATTUAL- MENTE OPERATIVE Associazione Interregionale Trapianti (AIRT) - comprende le regioni Piemonte, Valle d Aosta, Toscana, Emila-Romagna, Puglia e la Provincia Autonoma di Bolzano; Nord Italia Trasplant program (NITp) - comprende le regioni Friuli, Liguria, Lombardia, Marche, Veneto e la Provincia Autonoma di Trento; Organizzazione Centro Sud Trapianti (OCST) - comprende le regioni Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Sardegna, Sicilia e Umbria. I CIR gestiscono all'interno della propria area i rapporti con i Centri Regionali per le segnalazioni di donatori e l allocazione di tutti gli organi eccedenti, le urgenze, gli anticipi, le restituzioni, i rapporti con gli altri Centri Interregionali, i rapporti con il CNT per il programma nazionale pediatrico, i registri dei prelievi eseguiti sul territorio e degli organi trapiantati, del follow-up e degli scambi di organi con le altre organizzazioni di coordinamento. Pagina 4 di 130

7 Livello di coordinamento nazionale. Si attua attraverso il Centro Nazionale Trapianti (CNT), organo tecnico del Ministero della Salute. Le funzioni del CNT sono specificate all art.8 della Legge 91/99. Il complesso delle risorse hardware e software e delle informazioni, che appartengono al dominio centrale del Sistema Informativo Trapianti (SIT) presso il CNT, consente la funzione di interfaccia logica agli operatori dei CIR e delle ASL e la funzione di gestione delle informazioni con finalità di indirizzo e di controllo del settore. In particolare, il CNT monitorizza attraverso il SIT i prelievi e i trapianti eseguiti sul territorio nazionale, le liste dei pazienti in attesa di trapianto, la manifestazione di volontà dei cittadini, la qualità dei risultati. Inoltre, il CNT definisce i criteri e le procedure per l assegnazione degli organi, stabilisce le linee guida per i centri regionali e per i programmi di trapianto, si avvale della Consulta Tecnica Permanente per i Trapianti che predispone gli indirizzi tecnico-operativi per lo svolgimento delle attività di prelievo e trapianto, si rapporta con gli organi Istituzionali (Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità). Gli utenti attualmente coinvolti nell utilizzo del SIT risultano: P r e m e s s a MINISTERO DELLA SALUTE CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI 3 CENTRI DI COORDINAMENTO INTERREGIONALE 23 CENTRI DI COORDINAMENTO REGIONALI 197 ASL 21 AZIENDE OSPEDALIERE L'assetto generale della rete informativa che coordina le attività di prelievo e trapianto, unitamente alle varie fasi che caratterizzano il processo trapianto ed i soggetti coinvolti, è schematizzato in Figura 2. Pagina 5 di 130

8 P r e m e s s a Pagina 6 di 130

9 1. BACKGROUND 1.1 Piano Sanitario Nazionale I l Piano Sanitario Nazionale (PSN) , pur valorizzando il progressivo aumento del numero di donatori per milioni di abitanti (p.m.p.) registrato in Italia nell'ultimo decennio, tale da collocare per l'anno 2005 il nostro Paese al secondo posto nell'unione Europea dopo la Spagna, sottolinea comunque la difficoltà di pervenire al pieno soddisfacimento delle richieste assistenziali. Le cause principali del perdurante squilibrio tra domanda/offerta sono attribuite a molteplici fattori: La mancata identificazione sistematica dei potenziali donatori; Il numero limitato di posti letto nelle rianimazioni; Le inefficienze organizzative che gravano sul trasferimento dei pazienti neurolesi alle rianimazioni; Il tempo media di attesa in lista (rene: 3 anni; cuore: 2 anni; fegato: quasi 2 anni). Con specifico riferimento alla rete dei trapianti, il PSN propone nel contesto di tre specifici ambiti tematici il conseguimento degli obiettivi riportati a seguire: 1. AMBITO TEMATICO TRAPIANTI D'ORGANO - ridurre il divario fra le Regioni in termini di attività di reperimento donatori; - favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili; - verificare la possibilità che, nei casi opportuni, vengano utilizzati organi anche da donatore vivente; - rendere sempre più trasparenti e uniformi i criteri di ammissione del paziente al trapianto; - proseguire la valutazione di qualità dell attività di trapianto di organi compresa la sorveglianza sugli esiti; - verificare il recepimento e l applicazione delle linee guida a livello regionale; - adeguare il Sistema Informativo Trapianti alla direttiva europea in termini di tracciabilità e gestione degli eventi avversi; - sviluppare le iniziative italiane nel settore dei trapianti a livello europeo; - sviluppare il sistema di accordi bilaterali con i paesi esteri; Pagina 7 di 130

10 - favorire lo sviluppo di attività di ricerca e sperimentazione connesse alle attività di trapianto; - promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai cittadini, con il concorso delle Associazioni dei pazienti e dei volontari; - promuovere la formazione e l aggiornamento degli operatori; - iniziare un opera di prevenzione al fine di ridurre l incidenza di patologie che conducono all insufficienza d organo e quindi alla domanda di trapianto. 2. AMBITO TEMATICO TRAPIANTI DI TESSUTO - predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione, distribuzione e certificazione dei tessuti; - promuovere l applicazione della Direttiva europea e il conferimento ai Centri regionali di riferimento delle funzioni loro attribuite; - estendere ed implementare il sistema informativo per quanto riguarda l attività di procurement, di banking, di trapianto e follow-up dei tessuti; 3. AMBITO TEMATICO TRAPIANTI DI CELLULE - prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai trapianti di cellule staminali emopoietiche sia integrato nell ambito del Sistema Informativo Trapianti; - attivare le procedure di sportello unico per la richiesta di terapie con cellule staminali emopoietiche; - estendere il modello di valutazione degli esiti dei trapianti di organi a quello del trapianto di cellule emopoietiche; - realizzare il coordinamento nazionale delle attività delle strutture per la preparazione di prodotti cellulari a scopo terapeutico nell uomo; - partecipare alla stesure delle normative europee riguardanti i settori del trapianto e della terapia cellulare. Per quanto concerne le linee operative, il PSN individua la necessità di: - realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con algoritmi condivisi e procedure informatizzate, documentando ogni passaggio del processo decisionale; - valutare e rendere pubblici i risultati delle attività di prelievo e trapianto di organi; - supportare l attivazione di procedure informatiche standardizzate, in particolare per la gestione delle liste di attesa; - sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da donatore vivente; Pia no Sani ta rio Na zio nale Pagina 8 di 130

11 - monitorare l attività delle singole Regioni circa i prelievi di tessuti umani e la loro utilizzazione, l attivazione di banche dei tessuti regionali o interregionali, il loro accreditamento e la loro funzionalità; - avviare il programma nazionale di trapianto di rene per i pazienti di difficile trapiantabilità; - istituire l archivio biologico nazionale per la sicurezza della rete trapiantologica; - inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche tra i trapianti d organo e da tessuti. Il PSN , nel considerare i [...] risultati ottenuti negli ultimi anni dalle attività regionali che, per le loro specificità, hanno richiesto un approccio a rete, auspica per le singole Regioni, anche sulla base di specifiche intese, lo sviluppo di tale metodologia, favorendo la realizzazione di reti nazionali di servizi clinici, assistenziali, di formazione e di ricerca. La realizzazione delle reti è individuata come obiettivo strategico per pervenire ad un migliore utilizzo delle risorse accompagnato da una maggiore garanzia di qualità delle cure. In particolare, il PSN riporta la necessità di [...] promuovere la realizzazione di nuovi sistemi di rete per quelle specialità non integrate in modelli di gestione, e potenziare le reti già esistenti, allargandone la competenza territoriale. Tra queste un ruolo particolare è rivestito dalla rete dell emergenza-urgenza con le sue interconnessioni con la rete per il trauma, le grandi ustioni, la neuroriabilitazione, dalla rete per i trapianti, dalla rete per le malattie rare. Pia no Sani ta rio Na zio nale Pagina 9 di 130

12 1.2 Piano Socio Sanitario Regionale I l Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) aveva già individuato tra i principali obiettivi qualificanti l'aumento del numero dei trapianti di organi solidi, accompagnato da un corrispondente incremento della sopravvivenza di pazienti e graft. Il PSSR auspicava altresì il consolidamento delle attività di trapianto di rene e cornea, nonché l'attivazione delle procedure per il trapianto di tessuto muscolo-scheletrico e la terapia cellulare staminale. In tali contesti si ponevano quindi le basi per la realizzazione del Centro di riferimento regionale per la banca dell osso e per la produzione delle cellule staminali. Il PSSR sottolineava come [...] la Regione Liguria, insieme con altre regioni del Centro Nord, si è particolarmente distinta [...] raggiungendo nel 2000 la percentuale di 25 donatori per milione di abitanti a fronte di una media nazionale ed europea di 15. Tali risultati sono stati ottenuti anche a seguito dell applicazione, della legge regionale n. 54/95 (norme in materia di attività di prelievo e trapianto d organo) con la quale veniva prevista l istituzione del dipartimento dei Trapianti, del Centro di Riferimento Regionale e dell Ufficio di Coordinamento per le attività di prelievo. Per quanto riguarda l attività di Trapianto (attualmente i trapianti con autorizzazione ministeriale sono quelli di rene, fegato e pancreas in pazienti adulti e pediatrici), il Centro Ligure ha raggiunto una posizione di notevole rilievo non solamente per quanto riguarda il numero di trapianti effettuati (115 nel 2000) ma soprattutto per il livello qualitativo espresso. I principali elementi di qualità sono da individuarsi nella realizzazione di trapianti multiorgano (rene-fegato, rene-pancreas), nella realizzazione del Trapianto pediatrico che vede il coinvolgimento paritetico dell Istituto G. Gaslini sia nel settore renale sia in quello epatico, nell aver promosso sul territorio nazionale l impiego di tecniche chirurgiche avanzate di divisione del fegato (split liver) a favore non solamente di pazienti pediatrici ma anche di adulti, dimostrando quindi la possibilità di aumentare significativamente la quantità di fegati disponibili. Di notevole rilievo è altresì l utilizzo sul territorio nazionale di donatori anziani (>65 aa.) e donatori marginali, con la dimostrazione della fattibilità della tecnica del doppio trapianto di rene in singolo paziente. In base al PSSR , il raggiungimento degli obiettivi individuati nell'attività trapiantologica di organi solidi (riduzione della mortalità/morbilità in lista d'attesa, aumento del pool di donatori cadavere ricorrendo a donatori anziani, applicazione delle tecniche chirurgiche più avanzate quali lo split epatico da cadavere e il doppio rene in un unico ricevente e il donatore vivente per trapianto epatico e renale), si traduceva per le Aziende nelle seguenti azioni: Pagina 10 di 130

13 - Realizzazione del Registro Ligure dei Trapianti collegato con i Registri interregionali, Nazionale ed Europeo nell ambito del progetto Liguria Trento Transplant Network (LTTN), finanziato dal Ministero della Sanità; - Potenziamento delle rianimazioni e dei prelievi di organi nella Regione attraverso la incentivazione dei coordinatori locali in ciascuna Azienda USL e una adeguata informatizzazione; - Indirizzo, supporto ed adeguamento dell organizzazione del Centro Trapianti presso l A.O. S. Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate; - Attivazione di programmi di formazione e aggiornamento del personale medico e non medico impegnato nelle attività di rianimazione e trapianto; - Potenziamento e sviluppo delle attività trapiantologiche e di eccellenza (trapianti multiorgano, trapianto pediatrico, trapianto da vivente) e sviluppo di nuovi programmi di trapianto ritenuti necessari quali il trapianto di insule-pancreatiche, il trapianto di intestino e in prospettiva il trapianto di cuore e polmone; - Attuazione di campagne di informazione e sensibilizzazione rivolte ai cittadini e agli operatori sanitari liguri, inclusi i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, finalizzate a incentivare le donazioni, con il coinvolgimento dei coordinatori locali; - Verifica periodica della qualità e dei risultati delle attività di trapianto. Il PSSR proponeva contestualmente l'obiettivo di incrementare il numero dei trapianti di cellule staminali emopoietiche da donatore non consanguineo (marrow unrelated donor, MUD), sulla scorta del riconoscimento (Legge 52/2001) del Registro Italiano dei Donatori di Midollo Osseo (I.B.M.D.R Italian Bone Marrow Donor Registry), a cui sono state attribuite funzioni di coordinamento delle attività dei singoli Registri istituiti a livello regionale. In analogia a quanto suggerito dall IBMDR nelle linee guida nazionali, la Regione Liguria si proponeva il mantenimento dell indice di 765 potenziali donatori/ abitanti liguri, assicurando un adeguato apporto di nuove iscrizioni a compensare la perdita fisiologica dei soggetti non più rispondenti ai requisiti di idoneità, il miglioramento della qualità dei dati genetici contenuti nella banca dati del Registro Regionale e la riduzione dei tempi di attesa per l'accesso al trattamento trapiantologico. La realizzazione di tali obiettivi si traduceva nelle seguenti azioni per le Aziende: - Coordinamento di campagne di informazione e sensibilizzazione rivolte ai cittadini e agli operatori sanitari, in particolare a quelli preposti ai servizi di immunoematologia trasfusionale, finalizzate a mantenere vivo il già dimostrato alto senso civico dei liguri con il coinvolgimento delle associazioni locali di volontariato; - Estensione dell indagine genetica sui soggetti già iscritti, identificando le metodologie più opportune compatibili con le risorse, mantenendo l alto livello qualitativo dimostrato nei controlli di qualità, coordinati dall Istituto Superiore Pia no Sani ta rio Re gio nale Pagina 11 di 130

14 di Sanità e nell accreditamento E.F.I. - Incremento della potenzialità trapiantologica (European Foundation of Immunogenetics) conseguito; maggior numero di prelievi di sangue midol- delle strutture, mettendo a disposizione un lare. Il PSSR valorizzava inoltre l'obiettivo strategico dell'innovazione tecnologica e dello sviluppo dell Information e Communication Technology (ICT), riconoscendo la necessità di migliorare, in termini di tempestività e di appropriatezza, la qualità dei servizi resi e l accessibilità agli stessi da parte di utenti e operatori. Nell ambito della propria autonomia, quindi, le Aziende sono state esplicitamente chiamate ad investire in iniziative di ricerca e sviluppo a sostegno della realizzazione dei propri obiettivi di erogazione di servizi sanitari. In tale contesto, la Regione avrebbe dovuto assicurare l armonizzazione e l'effettiva interoperabilità sul territorio dei sistemi implementati. Pia no Sani ta rio Re gio nale Pagina 12 di 130

15 1.3 Piano Socio Sanitario Regionale I l Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) , recependo gli orientamenti contenuti in sede di PSN, in un quadro generale di sviluppo dell'attività di trapianto e di miglioramento della qualità degli interventi, si proponeva a sua volta i seguenti obiettivi specifici: - ridurre la mortalità e la morbilità dei pazienti in lista d'attesa; - ridurre i tempi di attesa in lista; - aumentare il numero dei donatori favorendo l'applicazione delle tecniche chirurgiche più avanzate (split epatico da cadavere, doppio rene in unico ricevente) ed il ricorso a donatori viventi per trapianto epatico e renale, valorizzando il Progetto SITF finanziato dal Ministero della Salute; - aumentare il numero dei trapianti d'organo, migliorando la sopravvivenza e la qualità della vita dei trapiantati; - promuovere la valutazione di qualità delle attività di trapianto. Il conseguimento degli obiettivi sopra riportati doveva tradursi nei seguenti atti: - realizzazione della Rete e del Registro ligure dei trapianti, collegato/integrato con i registri interregionali, nazionale ed europeo anche attraverso le infrastrutture sviluppare nell'ambito del Progetto Liguria - Trento Transplant Network (LTTN), finanziato dal Ministero della Salute; - potenziamento del Dipartimento Trapianti e del Centro di Riferimento Regionale presso l'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova; - potenziamento delle rianimazioni e dell'attività di prelievo di organi nella Regione Liguria; - indirizzo, supporto ed adeguamento degli aspetti organizzativi e strutturali del Dipartimento Trapianti presso l'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova; - potenziamento e sviluppo delle attività trapiantologiche di eccellenza e sviluppo di nuovi programmi di trapianto. Pagina 13 di 130

16 2. ORGANIZZAZIONE E STRUTTURE DELL'AREA TRAPIANTOLOGICA REGIONALE 2.1 Aspetti generali L 'attuale assetto organizzativo dell'area trapiantologica regionale è dipendente dalla partecipazione e dalla piena funzionalità delle seguenti strutture funzionali: CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE (CRR) La Legge Regionale n. 54 del 23/11/1995 Norme in materia di attività di prelievo e trapianto d organo, la Deliberazione G.R. n del 5/7/1996 Attivazione Centri Regionali di Riferimento ed i dispositivi collegati istituiscono e definiscono le funzioni del CRR. ll CRR gestisce/coordina sul territorio della Regione Liguria le liste di attesa ed i rapporti con i Centri clinici, le donazioni d'organo ed i rapporti con le Rianimazioni, i prelievi, i test immunologici, i trapianti ed i rapporti con i Centri trapianto, le allocazioni degli organi per i programmi di trapianto attivi in Regione, i rapporti con il CIR-NITp e il CNT. CENTRI DI PRELIEVO DI ORGANI L attività di prelievo è consentita nei soggetti di cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 29 dicembre N.578 e del DM 22 agosto 1994 N.582. Il prelievo di organi può essere effettuato presso le strutture sanitarie accreditate dotate di reparto di rianimazione. Il prelievo dei tessuti può essere svolto anche nelle strutture sanitarie accreditate non dotate di reparto di rianimazione. Le aree di coordinamento coincidono con il territorio delle ASL provinciali. La postazione operativa, le risorse hardware/software e i dati del centro di prelievo devono essere collocati fisicamente e logicamente presso il presidio ospedaliero di appartenenza del Coordinatore locale, che diventa il livello di responsabilità periferico del SIT in Liguria. Pagina 14 di 130

17 CENTRI TRAPIANTO Le Regioni, in conformità all'art. 16 della Legge 91/99, individuano nell'ambito della programmazione sanitaria tra le strutture accreditate quelle idonee ad espletare i trapianti di organi e tessuti, provvedono ogni due anni alla verifica della qualità e dei risultati delle attività svolte: i procedimenti autorizzativi, regolamentati dal DPR 16 giugno 1997 n.409, attuativo della Legge 2 dicembre 1975 n.644 e dal DPR 9 novembre 1994 n.694, sono mantenuti dal Ministero della Salute, che, ai sensi dell'ordinanza 1 giugno 1999, rinnovata dall'ordinanza 8 agosto 2001, continua a provvedere, in via provvisoria, in ordine al rinnovo delle autorizzazioni scadute e alle eventuali nuove autorizzazioni. RIANIMAZIONI SUL TERRITORIO REGIO- NALE Le Rianimazioni accreditate presenti sul territorio della Regione Liguria, già fornite di un primo interfacciamento logico-fisico nel corso del programma di sperimentazione gestionale Progetto LTTN (cfr. Appendice). CENTRI CLINICI SUL TERRITORIO RE- GIONALE I Centri clinici presenti sul territorio della Regione Liguria coinvolti nel supporto e nella continuità assistenziale ai pazienti durante la permanenza in lista d'attesa e nel follow-up post-trapianto (in particolare, Reparti di Nefrologia, Gastroenterologia, Diabetologia e Malattie Infettive; cfr. Appendice). AZIENDE SANITARIE IE LOCALI (ASL) Con il Decreto del Ministro della Sanità 8 aprile 2000, la raccolta e la registrazione delle dichiarazioni di volontà dei cittadini, di cui agli art. 4 e 23 della Legge 91/99, sono messe in capo alla ASL di appartenenza. Le cinque ASL della Regione Liguria hanno già allestito le postazioni per l acquisizione al SIT delle manifestazioni di volontà dei cittadini. L'attività si realizza in coordinamento con il Centro Nazionale Trapianti (CNT) ed il Centro Interregionale di Riferimento (CIR): CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI (CNT) Le funzioni del CNT sono specificate all art.8 della Legge 91/99. Il complesso delle risorse hardware/software e delle informazioni, riconducibile al dominio centrale del Sistema Informativo Trapianti (SIT) presso il CNT, consente l'interfacciamento logico agli operatori dei CIR e dei CRR. Le informazioni sono gestite dal CNT con finalità di indirizzo e di controllo del settore. CENTRO INTERREGIONALE DI RIFERI- MENTO (CIR) Le funzioni del CIR sono definite all art.10 della Legge 91/99. La DGR 28 marzo N ha rinnovato la convenzione tra la Regione Lombardia e l IRCCS Ospedale Maggiore di Milano per il funzionamento del CIR del Nord Italia Transplant (NITp), a cui afferisce il CRR della Regione Liguria. L insieme delle risorse hardware/software e delle informazioni deve consentire la funzione di interfaccia logica agli operatori del CNT e la funzione di governo della domanda e dell offerta a scopo di trapianto per l area interregionale. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 15 di 130

18 A seguire è presentata una prima serie di organigrammi dedicata all'assetto organizzativo generale ed alla tipologia delle attività trapiantologiche attualmente eseguite sul territorio della Regione Liguria (Figure 3-5). Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 3. - Flow-chart delle strutture funzionali attualmente coinvolte nell'attività trapiantologica regionale, comprensiva delle strutture interregionali (Centro Interregionale di Riferimento) e nazionali (Centro Nazionale Trapianti). Le strutture interregionali e nazionali non sono riportate nei successivi diagrammi. Pagina 16 di 130

19 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 4. - Rianimazioni presenti sul territorio della Regione Liguria collegate mediante rete informatica all'ufficio Regionale Coordinamento Prelievi del Centro Regionale di Riferimento. Pagina 17 di 130

20 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 5. -Tipologie di trapianto attualmente eseguite sul territorio della Regione Liguria presso le principali strutture accreditate (1. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova. 2. Per un elenco dettagliato delle strutture cliniche regionali in cui sono attuati programmi di trapianto di tessuti, cfr. Figura 14 ). Pagina 18 di 130

21 2.2 Strutture ed attività A seguire è riportata una sintetica descrizione dell'organizzazione e delle del 23/11/1995 ( Norme in materia di attività no sono definiti dalla Legge Regionale n. 54 attività di ambito trapiantologico effettuate di prelievo e trapianto d organo ), alla quale presso le principali strutture regionali accreditate. Le funzioni e l'assetto dell'ufficio di riportati i prelievi di organi e tessuti realizzati si rimanda (cfr. sez. 3.1). In Tabella 1 sono coordinamento regionale per i prelievi d'orga- sul territorio della Regione Liguria alla data del 15/11/2006. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Tabella 1. Prelievi di organi e tessuti effettuati sul territorio della Regione Liguria alla data del 15/11/2006 (fonte: Ufficio Regionale Coordinamento Prelievi). ORGANI Numero prelievi al 15/11/2006 Anno inizio attività Rene Fegato Pancreas Cuore Polmoni Intestino Totale Organi 1699 TESSUTI Numero prelievi al 15/11/2006 Anno inizio attività Cornee* Totale Prelievi 4488 * Trapianti di cornee effettuati dall'inizio dell'attività al 15/11/2006: Pagina 19 di 130

22 Il confronto tra il numero di donatori utilizzati p.m.p. stratificati per singola regione negli anni 2004 e 2005 è presentato in Figura 6.I dati di Figura 6 evidenziano l'incremento nel numero di donatori utilizzati p.m.p. registrato nella Regione Liguria per l'anno 2005 rispetto all'anno precedente. Il valore di 37.5 donatori utilizzati p.m.p. da parte della Regione Liguria è risultato il più elevato tra quelli riferiti su base regionale nell'anno Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 6. - Donatori utilizzati p.m.p. nelle regioni italiane. Anno 2004 vs (fonte: Centro Nazionale Trapianti, dati preliminari al 31 dicembre In: Pagina 20 di 130

23 2.2.1 Dipartimento dei Trapianti d'organo L a Legge Regionale n. 54 del Sanitario Nazionale e Regionale. Il DIT si articola attualmente nella forma di una struttura 23/11/1995 ( Norme in materia di attività di prelievo e trapianto d organo ) ha istituito presso l Azienda Ospedaliera Universi- multidisciplinare organizzata in Unità Operative Complesse (UOC) ed in Unità Operative taria "San Martino" di Genova il Dipartimento Semplici (UOS) partecipative ed associative. dei Trapianti d Organo (DIT). Il DIT assicura il Nelle Figure 7 ed 8 sono presentate rispettivamente le UO partecipative (dipartimentali coordinamento tra le discipline ed i servizi coinvolti nell attività di trapianto (Tx) di organi ed interdipartimentali) e le UO associative solidi e promuove l aggiornamento scientifico (interdipartimentali) che concorrono a definire nel settore trapiantologico, rispondendo agli l'assetto del DIT. specifici obiettivi di area individuati dal Piano Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 7. Unità Operative Complesse (UOC) ed Unità Operative Semplici (UOS) partecipative, dipartimentali ed interdipartimentali, attualmente presenti nel Dipartimento Trapianti d'organo (DIT). Pagina 21 di 130

24 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 8. Unità Operative Complesse (UOC) ed Unità Operative Semplici (UOS) associative ed interdipartimentali attualmente coinvolte nelle attività del Dipartimento Trapianti d'organo (DIT). PER UNA DESCRIZIONE PIÙ APPROFONDITA DELLA STRUTTURA E DELLE SINERGIE DEL DIPARTIMENTO TRAPIANTI D'ORGANO, SI RIMANDA ALLA SEZ FLOWCHART 4 DEL PRESENTE DOCUMENTO. Le principali aree di eccellenza del DIT sono costituite dal Tx di fegato nel paziente adulto e pediatrico (grazie all'introduzione a livello nazionale realizzata dal DIT della tecnica di divisione epatica mediante "splitting" in situ), dal Tx di rene nelle sua varie tipologie (rene singolo in ricevente adulto, doppio rene da donatore marginale, rene da donatore vivente), Tx di rene pediatrico in collaborazione con l'irccs G. Gaslini, dal Tx di pancreas isolato, dai Tx associati (rene-pancreas, renefegato), dal Tx multiviscerale (rene-pancreasfegato), dal coordinamento regionale in rete con le rianimazioni liguri, i centri clinici, le strutture interregionali ed il Centro Nazionale Trapianti (CNT), dal trattamento chirurgico/follow-up delle patologie oncologiche epatobiliopancreatiche ed emato-oncologiche, dalla chirurgia videolaparoscopica avanzata sino ai programmi più moderni per la prevenzione e la cura delle complicanze del diabete. Il DIT svolge una rilevante attività didattica (Facoltà di Medicina e Chirurgia), di alta formazione post-laurea (scuole di specializzazione, dottorati) e di ricerca scientifica. Alla data del 18/12/2006, presso il DIT sono stati effettuati 548 Tx di fegato (di cui 449 Tx di fegato intero, 85 Tx Split adulto/pediatrico, 14 Tx Split adulto/adulto), 1210 Tx di rene (di cui 746 Tx di rene adulto, 308 Tx di rene pediatrico, 57 Tx di doppio rene e 99 Tx di rene da donatore vivente), 50 Tx rene+pancreas, 9 Tx rene+fegato ed 1 Tx multiviscerale (Tabella 2). Pagina 22 di 130

25 Tabella 2. Tipologie di trapianto e numero di procedure eseguite alla data del 15/11/2006 presso il Dipartimento Trapianti d'organo - UOC Chirurgia Generale e Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova (fonte: Ufficio Regionale Coordinamento Prelievi). Tipologia Trapianto FEGATO Numero procedure al 18/12/2006 Anno inizio attività Fegato intero 449 Maggio 1986 Split Adulto/Pediatrico 85 Luglio 1997 Split Adulto/Adulto 14 Novembre 1998 Totale Fegato 548 RENE Rene singolo adulto 746 Novembre 1982 Rene singolo pediatrico 308 Giugno 1985 Doppio Rene 57 Dicembre 1997 Donatore Vivente 99 Totale Rene 1210 PANCREAS Pancreas + Rene 50 Ottobre 1986 Insule + Rene 1 Agosto 1987 Totale Pancreas 51 COMBINATI Rene + Fegato adulti 4 Luglio 1989 Rene + Fegato pediatrici 5 Maggio 1995 Rene + Split destro 1 Aprile 1998 Totale Combinati 10 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Totale Trapianti 1819 Pagina 23 di 130

26 L UOC di Chirurgia Generale e dei Trapianti d Organo svolge una rilevante attività didattica (Facoltà di Medicina e Chirurgia), di alta formazione post-laurea (Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale II, Dottorato di ricerca in Scienze e tecnologie biomediche - Management del trapianto d organo e di tessuto: innovazioni chirurgiche, diagnosi microbiologica e terapia delle infezioni) e di ricerca scientifica. L'adeguatezza delle prestazioni erogate dal DIT è testimoniata dai positivi riscontri evidenziati dall'uo Ufficio Qualità, Accreditamento e Relazioni con il Pubblico dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, dagli Audit effettuati dal CNT nonché dalle valutazioni di qualità elaborate dal Ministero della Salute 1. La qualità della ricerca scientifica realizzata presso il DIT è dimostrata dalla partecipazione a programmi di ricerca di rilevante interesse nazionale approvati e cofinanziati dal Ministero della Salute e dal Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca, nonché dalle numerose pubblicazioni apparse su riviste scientifiche internazionali peer reviewed con impact factor e negli atti dei principali congressi nazionali ed internazionali di interesse trapiantologico (Cfr. Allegato: Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo Relazione clinico-scientifica ). schematizzati nelle Figure A seguire è presentata una sintetica descrizione delle principali attività di interesse trapiantologico svolte presso il DIT. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Le tipologie di trapianto ed i protocolli utilizzati presso l'unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale e dei trapianti d'organo sono 1 In: qualita/sezqualita.jsp?label=val04 Pagina 24 di 130

27 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 9. - Tipologie di trapianto di organi solidi attualmente eseguite presso il Dipartimento Trapianti d'organo UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Figura Protocolli clinici e programmi per il trapianto di fegato da donatore cadavere attualmente applicati presso il Dipartimento Trapianti d'organo UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Pagina 25 di 130

28 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Protocolli clinici e programmi per il trapianto di fegato da donatore vivente attualmente applicati presso il Dipartimento Trapianti d'organo UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Figura Protocolli clinici e programmi per il trapianto di rene da donatore cadavere attualmente applicati presso il Dipartimento Trapianti d'organo UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Pagina 26 di 130

29 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Protocolli clinici e programmi per il trapianto di rene da donatore vivente attualmente applicati presso il Dipartimento Trapianti d'organo UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Attività di Trapianto di Fegato L attività di Trapianto epatico eseguita presso il Dipartimento Trapianti d'organo (DIT) dell Ospedale San Martino di Genova ha raggiunto sul piano quantitativo e qualitativo un livello di esperienza tale da considerare l opzione terapeutica sostitutiva epatica come terapia standard dei casi di insufficienza epatica cronica ed acuta in fase terminale e di neoplasia primitiva epatica su cirrosi. L attività svolta, seppur prevalentemente orientata verso i riceventi adulti, annovera anche casi di Trapianti epatici in età pediatrica, in particolare con pazienti seguiti sul piano epatologico e nefrologico presso i curanti di riferimento dell Ospedale Istituto G. Gaslini. L attività di trapianto è svolta nell ambito della collaborazione con il Centro Interregionale di Riferimento (CIR) del Nord Italia Transplant (NITp) e, più recentemente, in seguito all istituzione del Centro Nazionale Trapianti (CNT), con il periodico controllo mediante audit del CNT al quale vengono costantemente inviati i dati relativi all attività. Per i dati complessivi relativi all'attività di trapianto epatico si rimanda alla Tabella 2. Nel corso degli anni l attività trapiantologica nel nostro Centro ha registrato una costante crescita con un notevole incremento del numero di trapianti epatici (Figura 14). Ad oggi l attività di trapianto di fegato ha raggiunto una media di interventi sostitutivi/anno, dato nuovamente confermato dalle previsioni per l anno in corso. Pagina 27 di 130

30 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Andamento dell'attività di trapianto di fegato effettuata presso il Dipartimento Trapianti d'organo - UOC Chirurgia Generale e dei Trapianti d'organo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova nel periodo L attività di trapianto epatico è rivolta sia a pazienti liguri (65%) sia a pazienti provenienti da altre regioni (35%). Nella nostra casistica la maggioranza delle indicazioni al trapianto è rappresentata dalla cirrosi virale (HBV e HCV), dalla cirrosi alcolica, dall epatocarcinoma e dai casi di insufficienza epatica acuta ad eziologie varie. Oltre ai casi di trapianti singoli sono stati effettuati 8 trapianti combinati di cui 5 in età pediatrica con trapianto di fegato e rene per malattie congenite epatiche e renali. L esperienza maturata nel corso dell attività, le crescenti necessità di trapianto ed il contesto demografico della Regione Liguria ha permesso l utilizzo dei cosiddetti donatori marginali (età superiore ai 65 anni; steatosi epatica al riscontro istologico, positività per anticorpi anti-hbc e/o anti-hcv, donatori con meningite ed infezione controllata). Tale tipo di attività è svolta nell ambito dei protocolli di studio e secondo le Linee guida previste dal CNT. Ad oggi sono stati eseguiti 91 trapianti di fegato con donatori di età superiore ai 65 anni di cui 63 provenienti dalle Rianimazioni liguri e 30 trapianti da donatori anti-hbc o anti-hcv positivi. Pagina 28 di 130

31 Donatori marginali N Età >65 anni 91 Anti-HBc positivi 30 Anti-HCV positivi 1 Meningite - Totale 122 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Donatori stratificarti per età % <15 anni anni anni anni 19 >81 anni 2 Il nostro Centro figura nel Gruppo pilota dei Centri italiani autorizzati ad eseguire il trapianto di fegato in riceventi HIV positivi. Attualmente la lista d attesa presenta un singolo paziente HIV+, ed altri casi sono in valutazione grazie alla collaborazione con l Istituto Universitario di Malattie Infettive e con l U.O. di Malattie infettive dell Ospedale San Martino e con le U.O. di Malattie Infettive dell E.O. Ospedali Galliera di Genova e degli altri Ospedali liguri. L attività di trapianto di fegato è tipicamente multidisciplinare in considerazione delle varie problematiche di ordine internistico, epatologico, radiologico, immunologico, intensivistico, infettivologico, pediatrico e chirurgico. In particolare risulta caratterizzante ai fini della standardizzazione dei risultati a medio e lungo termine e le prospettive di sviluppo la stretta cooperazione con la componente epatologica e gastroenterologica. Attualmente buona parte dell attività di preparazione al trapianto e di successivo controllo post-trapianto viene eseguita direttamente presso la nostra U.O. in collaborazione con le specifiche competenze internistiche. In questo settore andranno meglio organizzati i rispettivi ruoli di attività al fine di migliorare le prospettive di riabilitazione a lungo termine di questi pazienti. Dal 1997 è stata attivata una intensa attività di trapianto di fegato con Split Liver al fine di aumentare ulteriormente il numero di trapianti e di soddisfare la richiesta di trapianto di fegato pediatrico senza penalizzare la popolazione di riceventi adulti. L esperienza complessiva di trapianto con Split Liver è costituita da 99; in 85 di questi i due emifegati così ottenuti sono stati destinati rispettivamente ad un ricevente adulto e ad uno pe- Pagina 29 di 130

32 diatrico, mentre i restanti 14 a due riceventi adulti. La procedura di split liver è strettamente correlata con l attività di trapianto di fegato pediatrico. Ad oggi il nostro Centro ha apportato un rilevante contributo al decollo di questa attività grazie al cospicuo numero di procedure di splitting realizzate in collaborazione con altri Centri Italiani e Stranieri con attività di trapianto maggiormente orientata in senso pediatrico. In questo settore riteniamo essere presenti le più rilevanti prospettive di sviluppo della nostra attività intesa come implementazione dell attività pediatrica e dell attività di trapianto di fegato parziale, in particolare il trapianto di fegato da donatore vivente in riceventi selezionati. Per quanto riguarda lo sviluppo dell attività pediatrica occorre innanzitutto considerare che vi è incremento in Italia della necessità di trapianto di fegato anche in relazione alle richieste di popolazioni extracomunitarie; inoltre la favorevole opportunità di collaborazione con l'irccs Gaslini rappresenta una garanzia di risultati, peraltro già dimostrati dall attività di trapianto di rene pediatrico e dai casi di trapianto di fegato pediatrico precedentemente descritti. L attività di trapianto di fegato parziale rappresenta ad oggi una delle armi a disposizione per soddisfare le crescenti richieste della popolazione adulta. La consolidata esperienza di split da donatore cadavere del nostro Centro costituisce la base non solo per l ampliamento di tale attività con l estensione dei criteri di selezione dei donatori ma anche per l inizio di utilizzo di donatori viventi. Parallelamente all attività clinica è attualmente in corso un attività sperimentale di ricerca relativa alla funzionalità di segmenti epatici in modelli animali di iperafflusso portale come avviene nei casi di trapianti epatici parziali nell uomo. Lo sviluppo della suddetta attività di ricerca deve ovviamente essere consensuale alla incremento dell attività clinica. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 30 di 130

33 Attività di Trapianto di Rene Le possibilità di sopravvivenza per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica giunti all uremia terminale sono rappresentate o dal trattamento sostitutivo con depurazione extrarenale, emodialisi o dialisi peritoneale, o dal trapianto renale. Nonostante i costanti progressi medici e tecnologici hanno consentito di migliorare i diversi metodi di depurazione extrarenale, il trapianto di rene rappresenta l unica vera soluzione terapeutica in grado di garantire, con un costo tre volte inferiore, una migliore qualità e prospettiva di vita. L'attività di trapianto di rene ha avuto inizio presso il Dipartimento Trapianti di Genova nel 1982, dopo che nell'anno precedente erano già state effettuate le prime procedure di prelievo renale su donatori provenienti dalla Regione Liguria. Sin dall inizio, l attività ha previsto una strettissima collaborazione multidisciplinare tra immunologi, nefrologi, anestesisti, diabetologi, infettivologi, microbiologi e virologi, pneumologi, psicologi e psichiatri di area ospedaliera ed universitaria. Dal 16 Novembre 1982 al 11 Dicembre 2006 sono stati trapiantati 1273 pazienti (817 maschi e 456 femmine). Il range di età dei pazienti è risultato compreso tra i 2 ed i 75 anni. Nella nostra casistica, sono stati effettuati 1172 trapianti di rene da donatore cadavere e 101 trapianti di rene da donatore vivente. Nei trapianti eseguiti da donatore cadavere sono compresi 50 pazienti sottoposti a trapianto di rene-pancreas, 9 pazienti sottoposti a trapianto di rene-fegato e 57 casi in cui è stato eseguito un trapianto di doppio rene da donatore marginale. La sopravvivenza attuariale ad un anno dal trapianto per il paziente adulto e per il graft è stata del 95% e del 92%, rispettivamente. L ospedale pediatrico IRCCS G. Gaslini costituisce il punto di riferimento per il paziente pediatrico con una collaborazione che data ormai dal A partire da tale anno, sono stati effettuati 309 trapianti di rene su pazienti in età pediatrica. La sopravvivenza attuariale ad un anno dal trapianto del paziente pediatrico e del graft è risultata pari al 99% ed al 96.2%, rispettivamente. I pazienti vengono iscritti in lista d attesa dopo essere stati sottoposti a visita collegiale dal Chirurgo, Nefrologo e Immunologo, quindi il loro caso viene discusso in una riunione collegiale con tutto lo staff ove viene firmata la cartella d iscrizione, compilata dal Centri Dialisi di provenienza e quindi inviata al Centro Interregionale di Riferimento (CIR). La revisione dei pazienti in lista avviene mediante visite collegiali ogni sei mesi per i pazienti liguri e annuale per i pazienti di altre Regioni. I reni vengono assegnati dal CIR ai Centri di Trapianto secondo un algoritmo che tiene conto della compatibilità, del tempo di attesa in lista, della provenienza del rene e del criterio di rotazione. Il CIR controlla che l organo venga assegnato ad un paziente di gruppo AB0 compatibile e che non vi sia una elevata discrepanza di età fra donatore e ricevente. I Centri di Trapianto segnalano al CIR eventuali casi di pazienti per cui è necessario un trapianto urgente. Ai pazienti in urgenza assoluta viene assegnato prioritariamente un Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 31 di 130

34 rene in ambito CIR. Una volta all anno, il CIR chiede ai Centri di Trapianto i dati di follow-up dei pazienti trapiantati in relazione ad un giudizio sulle condizioni del paziente, la terapia e la segnalazione di eventuale comparsa di neoplasia. I dati raccolti vengono utilizzati per una valutazione di qualità dei trapianti nel programma NITp. Il Centro provvede inoltre a trasmettere al CNT a scadenze annuale i dati del follow-up. Il Centro Trapianti prevede un follow up mensile sino al terzo mese, trimestrale sino al primo anno di trapianto, semestrale sino al quinto anno, annuale dal quinto in poi. Le attività di trapianto di rene sono state sottoposte ad Audit (Comissione Nazionale Audit) nel 2004 con giudizio di eccellenza. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Attività di Trapianto di Pancreas Il trapianto di pancreas che ormai è uscito dalla fase sperimentale e può definirsi una delle terapia del diabete mellito. Gli obiettivi del trapianto di pancreas sono rappresentati dal raggiungimento della normalizzazione della glicemia senza terapia insulinica esogena, prevenendo o rallentando la progressione delle complicanze del diabete. Il trapianto di pancreas va considerato nei Pazienti affetti da diabete tipo 1, ed in alcuni casi selezionati può essere esteso anche al diabete tipo 2 in presenza di una grave riduzione di risposta insulinica pancreatica. La realizzazione di un trapianto di rene-pancreas costituisce una procedura di elevata complessità, necessitando dell'attivazione contemporanea di due equipe chirurgiche per l esecuzione dei diversi prelievi. A partire dall'ottobre 1986, presso il Dipartimento Trapianti (DIT) di Genova sono stati eseguiti 50 trapianti di rene-pancreas. La sopravvivenza attuariale ad un anno dal trapianto per il paziente adulto e per il graft è stata del 95% e del 92%, rispettivamente. Dal Febbraio 2006, presso il Dipartimento Trapianti (DIT) di Genova è stato attivato il Gruppo di lavoro Trapianto Pancreas e Rene-Pancreas, costituito da esperti operanti sul territorio della Regione Liguria nell'ambito dei settori disciplinari di area (chirurgia trapiantologica, diabetologia, nefrologia, immunologia, infettivologia). Il Gruppo di lavoro ha esaminato le attuali prospettive e le opzioni terapeutiche di ambito trapiantologico per i pazienti affetti da diabete mellito. I risultati e le indicazioni raggiunte dal Gruppo di lavoro sono così riassumibili: a) Trapianto simultaneo di rene-pancreas nel paziente con nefropatia diabetica in terapia dialitica Doppio trapianto rene-pancreas o trapianto di pancreas dopo rene. b) Trapianto pre-emptive (eseguito prima della terapia dialitica) nel diabete di tipo 1 Trapianto di rene-pancreas, rene da donatore vivente o cadavere. c) Trapianto pre-emptive nel diabete di tipo 2 Trapianto di rene da donatore vivente o cadavere. d) Trapianto di solo rene nel paziente con diabete di tipo 2 dopo inizio dialisi Pagina 32 di 130

35 e) Trapianto di insule pancreatiche La Società Italiana di Diabetologia considera questa procedura di tipo sperimentale, racco Immunologia dei Trapianti L'attività diagnostica dell'u.o. di Immunologia, attualmente U.O.S. Immunologia dei Trapianti, è articolata nei seguenti tre principali settori: a) immunologia dei trapianti d'organo; b) banca dell osso; c) diagnostica immuno-clinica. A) IMMUNOLOGIA DEI TRAPIANTI Nel settore dell'immunologia dei trapianti, l'u.o di Immunologia svolge fin dal 1981 attività come Unico Laboratorio Regionale di riferimento immunologico e di tipizzazione HLA nell ambito del Centro Regionale di Riferimento per le seguenti attività attività di trapianto di organi solidi (quali rene, rene-pancreas e fegato, effettuati presso il Dipartimento Trapianti dell'ospedale S.Martino in seguito alle rispettive autorizzazioni). L U.O. di immunologia dei Trapianti collabora fin dall inizio dell attività trapiantologia in Liguria con il Laboratorio di immunologia del Centro Interregionale del NITp-Milano (Ospedale Maggiore - Policlinico) che coordina la distribuzione degli organi nell'area del Nord Italia Transplant. Tale area comprende le Regioni Lombardia, Liguria, Veneto, Friuli, la Provincia autonoma di Trento e la Regione Marche. In tale settore l U.O.S. di Immunologia ha concorso all'esecuzione di un numero complessivo di >1600 trapianti (rene, rene-pancreas e fegato). In particolare, l'attività trapiantologica di mandandone l'uso solo in pazienti sottoposti o candidati a trapianto di rene con compenso metabolico particolarmente instabile. rene, iniziata nel 1982, ha portato all esecuzione di oltre 1200 trapianti. I compiti di attività di diagnostica immunologica e di attività di gestione delle liste dei pazienti in attesa di trapianto ad essa collegata sono stati inizialmente individuati nella legislazione sui trapianti risalente al 1977; più recentemente tali compiti sono stati formalmente definiti dalla legge Regionale della Regione Liguria in materia di trapianti (legge 23 Novembre 1995 n 54) la quale prevede la Disciplina Immunologia tra le Discipline fondamentali per l'attività trapiantologica. In ultimo, la legge 91/99 individua per ogni Regione un Centro Regionale Immunologico di riferimento nell ambito dei Centri Regionali di riferimento per i trapianti d organo. Nell ambito di tale quadro di riferimento normativo e come Laboratorio immunologico afferente al centro di Riferimento Regionale per i trapianti, l' U.O.S. Immunologia dei trapianti: I) cura e mantiene aggiornata in maniera collegiale con i team di area chirurghica trapiantologica, nefrologica, epatologica e diabetologica le liste attive di attesa per trapianto e gestisce in maniera diretta la relativa sieroteca (dove vengono conservate aliquote di siero di tutti i pazienti raccolte trimestralmente per effettuare i test di cross-match pretrapianto), composta attualmente da 179 pazienti adulti e 27 riceventi pediatrici per trapianto di rene, 60 pazienti in lista attiva per trapianto di fega Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 33 di 130

36 to e circa cento pazienti in valutazione pretrapianto ancora in attesa di inserimento. La lista comprende sia pazienti liguri che pazienti provenienti da altre regioni (Sardegna, Toscana, Lazio, Puglia, Campania, Abruzzo, Sicilia). Il programma di trapianto di rene pediatrico viene effettuato in collaborazione con la divisione di Nefrologia e Dialisi dell'istituto G.Gaslini di Genova e raccoglie pazienti provenienti da tutte le Regioni italiane essendo un programma di interesse nazionale. II) come Unico Laboratorio immunologico regionale per i trapianti di organi solidi, esegue la seguente attività diagnostica,svolta in maniera esclusiva in ambito regionale: 1. Tipizzazione sierologica per i loci HLA A, B, C, DR e DQ. 2. Tipizzazione genomica per i loci HLA A, B, C, DQB e DRB1 (con tecnica a bassa risoluzione). 3. Ricerca anticorpi linfocitotossici anti-hla (PRA%) pre- e post-trapianto con metodica CDC ed attualmente anche con metodica ELISA, dotata di maggiore sensibilità. Quest ultima attività diagnostica potrà essere effettuata in maniera continuativa su tutti i riceventi di trapianto, inclusi quelli candidati a trapianto da vivente, con un modesto incremento di budget. 4. Test di cross-match pre-trapianto 5. Colture miste linfocitarie per trapianti da donatore vivente e per monitoraggio reattività donatore-specifica post-trapianto. 6. Allestimento e gestione sieroteca dei pazienti in lista per trapianto. 7. Archivio di sangue periferico e DNA di tutti i riceventi in lista di trapianto. 8.Invio Tabulati dei pazienti in lista e richiesta sieri trimestrali ai Centri Dialisi di afferenza dei pazienti iscritti in lista. 9. Crioconservazione di linfociti splenici o linfonodali dei donatori cadaveri d'organo. 10. Crioconservazione di paratiroidi a scopo di eventuale successivo autotrapianto in pazienti con IRC sottoposti a paradiroidectomia per iperparatiroidismo secondario. 11. Diagnostica del rigetto attraverso colture di linfociti da biopsie di organi trapiantati. 12. Dosaggio farmaci immunosoppressori (Ciclosporina, FK506, Sirolimus ed Everolimus) in pazienti trapiantati ed in pazienti affetti da malattie autoimmuni. La continua validazione della qualità dei risultati forniti, viene ottenuta attraverso la partecipazione a controlli di qualità. A tal proposito l'uo di Immunologia è tra i 23 laboratori nazionali che partecipano ai controlli di qualità per la tipizzazione HLA, sia sierologica che genomica, organizzati dall'istituto superiore di Sanità ed ai controlli di qualità per il crossmatch pre-trapianto e lo studio degli anticorpi linfocitotossici nei pazienti in attesa di trapianto. Per la tipizzazione HLA dei donatori cadaveri reperiti nelle Rianimazioni Liguri e l effettuazione dell ultimo cross-match dei riceventi candidati iscritti a Genova selezionati sia per donatori non liguri che liguri vengono effettuati turni di reperibilità effettuati dal personale laureato (medici e biologi) che permettono di assicurare la presenza di pronta disponibilità dopo le ore 19 nei giorni prefestivi e per l inte Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 34 di 130

37 ra giornata nei giorni festivi assicurando in tal modo la suddetta attività diagnostica 24/24 per tutti i giorni dell anno. 12. Nell ambito dell attività trapiantologia, sin dall inizio, il Laboratorio di Immunologia dei trapianti ha sviluppato la diagnostica del dosaggio ematico dei farmaci immunosoppressori anche per i trapianti di midollo osseo, sviluppando una stretta collaborazione con l attività clinica con valutazioni di farmaco-cinetica ed attività di consulenza nel settore dei trapianti di fegato e trapianti di rene pediatrici e quando richiesto in ambito aziendale anche per le patologie autoimmuni. Tale attività comprende il dosaggio dei seguenti farmaci immunosoppressori: Ciclosporina A, FK506 Sirolimus ed Everolimus sia per i trapianti di organi solidi e di midollo osseo sia dei pazienti affetti da malattie autoimmuni. Tale dosaggio viene effettuato 7 giorni su 7, utilizzando il regime della reperibilità nelle giornate di Domenica e nei giorni festivi. Il dosaggio dell FK506, del Sirolimus e dell Everolimus inoltre può definirsi come servizio regionale essendo effettuato solo in questa sede in tutta la Liguria con l eccezione dell Istituto Gaslini che lo effettua per i propri pazienti. 13. Sempre nell ambito dell attività trapiantologia è stata introdotta la diagnostica selettiva per i linfomi post-trapianto EBV- associati attraverso tecniche di PCR qualitative per l identificazione di sequenze genomiche del virus EBV) in frammenti bioptici di organi trapiantati ed in linfonodi. Viene inoltre eseguita mediante PCR qualitativa la diagnosi di infezione da HHV-8 sia nel pre- che nel post-tra pianto e sia nel donatore che nel ricevente ai fini dell individuazione di pazienti a rischio di sviluppo di sarcoma di Kaposi nel post-trapianto. B) BANCA DI OSSA CRIOCONSERVATE (EPIFISI FEMORALI) ATTIVITÀ DELLA BANCA DELL OSS0 Presso l Azienda Ospedale S.Martino è operante fin dal 1970, nell ambito dell UOS di Immunologia dei trapianti (precedentemente identificata come Servizio P.C.P.C e Servizio di Immunologia-Cattedra di Immunologia dell Università) una Banca delle Ossa, nella quale vengono conservate: a) teste di femore ottenute da donatori viventi in seguito a rimozione chirurgica, successivamente distribuite dopo opportuna crioconservazione ed effettuazione di indagini microbiologiche e virologiche, a scopo di allo-trapianto; b) porzioni di teche craniche a scopo di autotrapianto in pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici. L attività di tale Banca, formalizzata attraverso numerosi atti e delibere a partire dal 1968, si è così articolata dal 1970 al 20/06/06 per quanto riguarda la crioconservazione e la distribuzione delle epifisi femorali per allotrapianto: 3420 Teste di femore ricevute e processate; 1433 distribuite a Divisioni e Cliniche Ortopediche interne all Azienda; 577 distribuite per altri Ospedali ed Enti Liguri Esterni all Azienda; >1400 circa sono state le teste di femore eliminate in gran parte per non idoneità microbiologica e per la restante Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 35 di 130

38 per non idoneità virologica e/o clinica del donatore. C) DIAGNOSTICA IMMUNOCLINICA ELENCO DELLE PRESTAZIONI DIAGNO- STICHE 1. Determinazione immunocomplessi circolanti; 2. Attività funzionale del complemento; 3. Dosaggio C1 inibitore; 4. Ricerca antigene HLA B27; 5. Ricerca antigene HLA B51(5) e altri associati a malattie; 6. Test proliferazione linfocitaria a mitogeni e antigeni per la valutazione dell immunità cellulo-mediata 7. Polimorfismi genici: ACE, determinazione HHV8-DNA su sangue periferico e su frammenti bioptici Attività clinica Attività ambulatoriale e di consulenza di pertinenza medica. Visite immunologiche per l inserimento in lista dei pazienti in attesa di trapianto (rene, rene-pancreas e fegato) nell ambito di visite collegiali con i colleghi nefrologi e chirurghi. Visite immunologiche ambulatoriali per pazienti con immunodeficienze. Il Responsabile dell'uos contribuisce all elaborazione dei protocolli di terapia immunosoppressiva nel trapianto di fegato, seguendo direttamente i pazienti trapiantati di fegato per quanto riguarda tale aspetto e svolgendo attività di consulenza per la terapia immunosoppressiva per i trapianti di rene pediatrici e per pazienti con malattie epatiche autoimmuni sia nell'ambito dell'azienda che extra-aziendali. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 36 di 130

39 2.2.2 Area trapianto cellule ematopoietiche e terapie cellulari I l Centro Trapianti Midollo Osseo opera ha riconosciuto il Centro di San Martino da 30 anni presso l'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. È Midollo Osseo di San Martino (II dibisione di come centro leader. Il Centro Trapianti stato il primo in Italia ad effettuare un trapianto di cellule ematopoietiche. Da allora sono familiare (compatibile o parzialmente Ematologia) effettua trapianti da donatore stati effettuati 1800 trapianti allo-genici (da compatibile), da donatore non consanguineo, donatore). È il centro con maggiore attività in e da cordone ombelicale, per cui è stata Italia e uno tra i primi in Europa. Il contributo istituita recentemente una unità dedicata scientifico del centro è testimoniato dalle (Figura 15). pubblicazioni scientifiche e dai riconoscimenti La Divisione Ematologia e Centro Trapianti al suo Team. L European Group for Blood Midollo Osseo si articola come segue: and Marrow Transplantation, che rappresenta tutta la attività trapiantologica in Europa, Due Unità di Degenza situate al Pad 5, 2 Day Hospital e Ambulatorio situato al Pad 6. Piano e Pad 6, 1 Piano. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Tipologie di trapianto di cellule ematopoietiche attualmente eseguite presso il Centro Trapianti di Midollo Osseo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Pagina 37 di 130

40 Si fornisce a seguire un riepilogo dei volumi di attività del Centro Trapianti Midollo Osseo riferiti all'ultimo biennio (Tabella 3). Tabella 3. Tipologie di trapianto e numero di procedure eseguite nell'ultimo biennio presso il Centro Trapianti di Midollo Osseo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Tipologia Trapianto Cellule Ematopoietiche Numero procedure (01/01/ /12/2006) HLA identici 95 Familiari incompatibili 24 Da donatore non consanguineo (MUD) 96 Totale 215 Cord Blood Unit 17 (01/01/ /08/2006) Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Si sottolinea come ca. il 70% dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche nel periodo indicato in Tabella 3 sia risultato di provenienza extraregionale. AREA TERAPIE CELLULARI Centro Cellule Staminali (CCS) e Terapia Cellulare (cell factory) presso l'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Si articola in una unità Clinica e in un sistema di Laboratori (Figura 16). I laboratori a loro volta si suddividono in: - cell factory - biobanca - diagnostica - ricerca La Cell Factory è situata presso il Paglione 5 dell Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Il Centro nasce per essere un fulcro per tutte le attività di terapia cellulare dell Ospedale San Martino e degli Ospedali della Regione e per essere un punto di attrazione Nazionale e partecipe di network internazionali. La struttura del Laboratorio GMP serve a garantire la sicurezza sia degli operatori sanitari che vi lavorano, sia dei pazienti che riceveranno infusioni di cellule staminali. Il centro è costruito con criteri che ottemperano alle norme GMP (good manufacturing practice). Il centro ha ricevuto la Certificazione CSQ - International Certification Network nel Novembre 2004 e confermato nel Luglio La attività CCS è di tipo Inter- Aziendale e Regionale. Pagina 38 di 130

41 Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Organizzazione dell'area Terapie Cellulari nell'ambito del Centro Trapianti di Midollo Osseo presso l'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. a) Protocolli attivi in espansione 1) Infusione di cellule staminali emopoietiche di cordone ombelicale per via intraossea. 2) Isolamento ed espansione di cellule staminali mesenchimali: a) Trattamento della malattia trapianto verso ospite (GVHD) mediante l infusione di cellule mesenchimali; b) Neurologia: infusione di cellule mesenchimali in pazienti con sclerosi multipla; c) Ortopedia: consolidamento di deficit ossei peri-protesici tramite l'uso di cellule mesenchimali autologhe espanse b) Protocolli in via di sviluppo 1) Nefrologia: infusione di cellule staminali mesenchimali per riparazionedanni/degenerazione rene; 2) Cardiologia: infusione di cellule selezionate CD34/CD133 in pazienti con ischemia miocardica o danno successivo ad IMA; 3) Trapianto d organo: Riduzione immunosoppressione e induzione di tolleranza mediante infusione di cellule staminali mesenchimali. Il Centro ha le potenzialità per le seguenti linee di sviluppo; 1) Rigenerazione cute 2) Trapianto di isole pancreatiche con infusione di cellule staminali mesenchimali (Figura 17). Pagina 39 di 130

42 Piano Socio-Sanitario Regionale : Proposte di miglioramento degli aspetti organizzativi, assistenziali Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura Protocolli attivi in espansione, protocolli in via di attivazione e potenzialità dell'area Terapie Cellulari del Centro Trapianti di Midollo Osseo dell'azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova. Pagina 40 di 130

43 La Bio-Banca del Centro Cellule Staminali e Terapia Cellulare (CCS) - Ospedale San Martino di Genova. Istituita nel 2005 presso il Centro Cellule Staminali e Terapia Cellulare dell Ospedale San Martino di Genova, si avvale dell esperienza in ambito di manipolazione e criopreservazione di cellule staminali umane adulte di origine emopoietica maturata in 30 anni di attività del Centro Trapianti di Midollo Osseo. Alla tradizionale funzione di raccolta di cellule, DNA, RNA si aggiunge quella di cellule selezionate ed espanse in vitro destinate ad uso clinico-terapeutico e prodotte nello stesso CCS. Attualmente sono presenti i seguenti tipi di materiale biologico: (A) per uso clinico: 1. midollo osseo: sacche n = progenitori emopoietici mobilizzati da sangue periferico: provette n = cellule staminali mesenchimali espanse (B) per ricerca 1) cellule endoteliali; 2) cellule staminali mesenchimali; 3) cellule mononucleate da midollo osseo; 4) popolazioni cellulari selezionate con tecniche immunomagnetiche; 5) DNA genomico (tutti da patologie in esordio); 6) RNA totale. Una Bio-Banca genetica rappresenta una preziosa fonte di risorse per la diagnosi, per la ricerca di base e per la ricerca applicata alla sperimentazione di nuove terapie. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale REGISTRO REGIONALE DONATORI DI MI- DOLLO OSSEO LIGURE Il Laboratorio di istocompatibilità dell'e.o. Ospedali Galliera, struttura autonoma dal 1991, è stato riconosciuto come sede del Registro Regionale dei donatori di midollo osseo per la Liguria, con deliberazione della Giunta Regionale n del 07/06/1996. La Legge 06/03/2001, n. 52, recante "Riconoscimento del Registro nazionale italiano dei donatori di midollo osseo", ha quindi riconosciuto la struttura di interesse nazionale e sede del Registro nazionale. I Registri Regionali, oltre a contribuire all'ampliamento del pool dei potenziali donatori di Cellule Staminali Ematopoietiche (CSE), perseguono le finalità del registro nazionale e ne vicariano alcune funzioni sul territorio di competenza. Il Registro Regionale ligure, nell'espletamento delle proprie funzioni si avvale del laboratorio di Istocompatibilità dell'e.o. Ospedali Galliera a cui delega tutta l'attività di tipizzazione HLA. Tale laboratorio, come previsto dagli standard operativi IBMDR, dall'aprile 2000 è accreditato presso l'european Federation for Immunogentic per le tecniche di tipizzazione sierologia, molecolare a bassa e alta risoluzione. Il corretto funzionamento del Registro Regionale dei donatori di midollo osseo e l'uso di procedure eticamente irreprensibili e tecnicamente adeguate è garantito dal Comitato Tecnico Scientifico Ligure, istituito ai sensi del articolo 10 della delibera di Giunta regionale n del 7 giugno Il comitato ha la funzione di formulare proposte e fornire pareri alla regione in materia di organizzazione, coordinamento e programmazione delle attività relative agli scopi perseguiti Pagina 41 di 130

44 dal Registro Regionale dei donatori di midollo osseo. Le principali funzioni ed attività del Registro regionale, che si espletano esclusivamente sul territorio regionale di competenza, sono rappresentate da: iscrizione e tipizzazione HLA dei potenziali donatori di midollo osseo; selezione dei donatori potenzialmente compatibili. Tutte le attività svolte dal Registro Regionale Ligure sono certificate dal luglio 2004 attraverso il sistema di gestione della qualità ISO Organizzazione e finalità del registro nazionale donatori di midollo osseo Il Registro Italiano Donatori di Midollo Osseo (internazionalmente noto come Italian Bone Marrow Donor Registry o IBMDR) è stato fondato nel 1989 ad opera di alcune Società medico scientifiche coinvolte nella problematica: la Società Italiana di Ematologia (SIE), l'associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica (AIEOP), la Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia (SIMTI), l'associazione Italiana di Immunogenetica e Biologia dei Trapianti (AIBT) (Figura 18). Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 18. Organizzazione del Registro Italiano Donatori Midollo Osseo (IBMDR). Pagina 42 di 130

45 Nel contesto del progetto, denominato "Donazione di Midollo Osseo", esso aveva ed ha lo scopo di "procurare ai pazienti ematologici in attesa di trapianto, privi del donatore ideale (fratello HLA identico), un volontario, estraneo alla famiglia, con caratteristiche immunogenetiche tali da consentire il trattamento terapeutico con elevate probabilità di successo. Al fine di realizzare il programma, le suddette Società hanno identificato numerose strutture (Registri Regionali, Centri Donatori, Centri Trapianto e Centri Prelievo) disposte a collaborare tra loro e un Centro Nazionale di Coordinamento (CNC), responsabile del collegamento tra le parti. La sede centrale del CNC era stata individuata nel Laboratorio di Tipizzazione Tessutale dell' E.O. "Ospedali Galliera" di Genova, che, per primo, aveva sviluppato un software per collezionare e gestire tutti i dati immunogenetici dei potenziali donatori di midollo. L'attività è stata garantita, sino al riconoscimento ufficiale, da supporti economici privati, elargiti tramite fondazioni. Nel 2001 con la legge del 6 marzo, n. 52, I.B.M.D.R. denominato Registro nazionale italiano dei donatori di midollo osseo e le sue attività hanno trovato riconoscimento istituzionale. Esso, riconosciuto quale unica struttura di interesse nazionale: - coordina le attività dei Registri dei donatori istituiti a livello regionale (RR) (18) e corrisponde agli analoghi organismi istituiti in altri Paesi (totale 100 strutture circa); - promuove la ricerca di donatori non consanguinei e tiene il registro nazionale dei donatori; allo scopo di procurare a pazienti italiani ed esteri cellule staminali emopoietiche (CSE), prelevate da volontari, e di favorirne gli scambi a livello internazionale. Anche gli incombenti amministrativi-economici, derivanti da tali rapporti internazionali, sono sovraintesi dall'ibmdr. Il corretto funzionamento e l'uso di procedure eticamente irreprensibili e tecnicamente adeguate è garantito dalla Commissione Nazionale per i trapianti allogenici da non consanguineo, istituita ai sensi del comma 2 della Legge, e dalle Commissioni consultive proprie dell'ibmdr. Attraverso l'accordo stato-regioni in materia di ricerca e reperimento di cellule staminali emopoietiche presso registri e banche italiane ed estere del 5 ottobre u.s. al Registro nazionale donatori di midollo osseo, dal 1 gennaio 2007 in poi, vengono affidati nuovi compiti sia di natura tecnico- sanitaria che contabile-amministrativa. In particolare all'ibmdr vengono attribuiti, oltre alle funzioni sancite attraverso la legge n marzo 2001, ulteriori compiti: - gestione e coordinamento della ricerca di cellule staminali ematopoietiche (CSE) da cordone ombelicale presso le banche italiane ed estere; - certificazione del corretto svolgimento di tutte le procedure correlate alla ricerca di CSE (sia da cordone che da adulto), incluse le indagini di tipizzazione, il prelievo e il trasporti delle cellule sino al centro trapianti; - raccolta documentale, registrazione e certificazione dei costi di tutte le attività inerenti, Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Pagina 43 di 130

46 nonché pagamento diretto delle spese derivanti da dette attività. Gli iscritti/regione all'ibmdr durante l'anno 2005 e la distribuzione dei potenziali donatori di midollo osseo sono riportati alle Figure 19 e 20. Ar ea Trap iant ologi ca Re gio nale Figura 20. Distribuzione per regione dei potenziali donatori di midollo osseo [dati ISTAT al 31/12/2003; ** x abitanti] (fonte: IBMDR). Figura 19. Iscritti per regione al Registro Italiano Donatori Midollo Osseo durante l'anno 2005 (fonte: IBMDR). Pagina 44 di 130