DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A

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1 REGIONE LIGURIA ISTANTE MINORENNE O INTERDETTO O TEMPORANEAMENTE IMPEDITO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A Il / La sottoscritto/a... nato/a a... (prov...) il residente in..... (Prov...) Via Cap... tel in qualità di rappresentante legale: genitore tutore procuratore affirio amministratore di sostegno..... o nel caso di impedimento temporaneo (art. 4 (R) DPR 445/2000) in qualità di.... del richiedente Sig.(a).. ai fini della concessione dei benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado di invalidità riconosciuto DICHIARA che il richiedente: è nato/a a... (Prov.....) il è residente in..... (Prov......) Via Cap... tel è: cittadino italiano dalla nascita dal cittadino dell Unione Europea (allegare documento di iscrizione anagrafica): cittadino extracomunitario (allegare permesso di soggiorno CE di lungo periodo o carta di soggiorno) altro (apolide, status di protezione sussidiaria, ecc.) specificare: _ è: coniugato/a dal con nato/a il vedovo/a a decorrere dal celibe / nubile separato / a legalmente a decorrere dal (allegare copia della sentenza con relativa omologa) divorziato / a a decorrere dal (allegare copia della sentenza) dalla della domanda di accertamento sanitario non è / non è stato è / è stato ricoverato nell Istituto: dal al a titolo gratuito a totale spese proprie a spese proprie con contributo di ente pubblico non fruisce fruisce di altri assegni a titolo di assistenza (specificare l Ente che eroga tali trattamenti)

2 QUADRO B da compilare solo nel caso di INVALIDITA PARZIALE Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del richiedente DICHIARA che lo stesso non è titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità oppure è titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità (compilare anche il quadro F) presta attività lavorativa dal oppure è occupato ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 e dal D.Lgs 10 settembre 2003, n. 276 (cooperative sociali e convenzioni-quadro) oppure non presta alcuna attività lavorativa QUADRO C da compilare solo nel caso di CECITA PARZIALE O TOTALE Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del richiedente DICHIARA che lo stesso non ha fruito di servizio di accompagnamento prestato da un obiettore di coscienza o da un volontario del servizio civile (art. 40, comma 4, legge 289/2002); fruisce, o ha fruito, di servizio di accompagnamento (specificare il periodo) QUADRO D da compilarsi solo per i minorenni con indennità di frequenza Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del richiedente, dichiara che lo stesso frequenta scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dall asilo nido o centri di formazione e di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri ambulatoriali o centri diurni, anche di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap presso dal al presso dal al presso dal al N.B. L indennità di frequenza viene concessa solo per il periodo effettivamente frequentato (allegare copia del certificato di frequenza rilasciato dai Centri con l indicazione esatta giorno mese anno relativo all inizio e alla fine della frequenza stessa con indicazione dell eventuale interruzione). Negli anni successivi occorre presentare una istanza di rinnovo del beneficio economico. non è è titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile o cieco assoluto), indennità di comunicazione (sordo prelinguale) o indennità speciale (cieco parziale) oltre alle prestazioni economiche erogate dall INPS non possiede altri redditi oppure possiede i redditi riportati nel quadro F QUADRO E da compilarsi solo per i minorenni con indennità di accompagnamento quale invalido civile o cieco assoluto, oppure l indennità di comunicazione quale sordo prelinguale, oppure indennità speciale quale cieco parziale Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del richiedente, dichiara che lo stesso non è titolare di indennità di frequenza

3 QUADRO F DICHIARAZIONE DEI REDDITI (da NON compilare per gli ultrasessantacinquenni riconosciuti invalidi totali con indennità di accompagnamento minori invalidi totali o minori ciechi assoluti con indennità di accompagnamento o minori sordomuti con indennità di comunicazione) Il sottoscritto, in qualità di rappresentante del richiedente, dichiara che lo stesso richiedente oltre alle prestazioni economiche erogate dall INPS non possiede altri redditi OPPURE possiede i redditi riportati nel quadro che segue e che il coniuge del richiedente Sig.(a) oltre alle prestazioni economiche erogate dall INPS non possiede altri redditi OPPURE possiede i redditi riportati nel quadro che segue (la dichiarazione di redditi del coniuge del richiedente è necessaria per le maggiorazioni previste dalle disposizioni legislative) (indicare il reddito lordo presunto dell anno in corso e i redditi lordi a decorrere dall anno precedente alla richiesta del beneficio) REDDITI TITOLARE DELLA PRESTAZIONE CONIUGE DEL TITOLARE presunto presunto anno anno in corso anno anno in corso redditi da lavoro dipendente e assimilati redditi da lavoro autonomo pensioni erogate da enti diversi dall'inps rendita catastale rivalutata della casa di abitazione rendita rivalutata da terreni e fabbricati esclusa la casa di abitazione redditi soggetti a tassazione separata assegno di mantenimento o divorzile trattamento di fine rapporto redditi da partecipazione società e imprese altri redditi assoggettabili all'irpef (compresi redditi da capitale) pensioni di guerra rendite vitalizie INAIL altri redditi non assoggettabili all'irpef interessi bancari, postali, dei BOT, dei CCT, dei titoli di Stato, quote di investimento, vincite al lotto e lotterie QUADRO G CONSENSO DEL GENITORE ALLA RISCOSSIONE (da compilare solo per i minorenni) Poiché il pagamento delle provvidenze economiche a favore dei minorenni deve essere effettuato ad UNO dei genitori, è necessario il seguente consenso alla riscossione di un genitore nei confronti dell altro: Il/La sottoscritto/a _ nato/a il a (Prov ), in qualità di genitore del minore, consente che le provvidenze economiche vengano corrisposte al Sig.(a) madre padre del minore stesso FIRMA (allegare copia del documento di identità non scaduto) N.B. Il presente quadro può non essere compilato nel caso di sentenza di separazione o divorzio. In detto caso allegare copia della sentenza. QUADRO H DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL TUTORE (Interdizione) o del CURATORE (Inabilitazione) o SIMILI Il sottoscritto dichiara di essere stato nominato TUTORE / CURATORE / AFFIDATARIO / PROCURATORE/ AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO con il seguente provvedimento: (allegare copia del provvedimento)

4 QUADRO I - MODALITA DI PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a,chiede che gli importi spettanti al richiedente, NON TITOLARE di altre pensioni INPS, vengano disposti presso: UFFICIO POSTALE di.. In contanti allo sportello Libretto di risparmio nominativo n. Accredito su conto corrente: CIN EUR CIN ABI CAB NUMERO DEL CONTO CODICE IBAN: IT BANCA.. Agenzia di... Indirizzo... In contanti allo sportello ABI CAB Accredito su conto corrente Libretto di risparmio nominativo CIN EUR CIN ABI CAB NUMERO DEL CONTO / LIBRETTO RISPARMIO CODICE IBAN: IT Il/la sottoscritto/a,conferma che i pagamenti a favore del richiedente TITOLARE di altre pensioni erogate dall INPS, siano effettuati presso l Ufficio pagatore già in essere e conferma, altresì, l eventuale delega preesistente. N.B. - IN CASO DI TITOLARITA DI ALTRE PENSIONI GIA EROGATE DALL INPS, QUALORA SI VOLESSE MODIFICARE LA DELEGA O L UFFICIO PAGATORE, DOVRA ESSERE COMPILATO LO SPECIFICO MODULO INPS. - IN CASO DI C/C POSTALE O BANCARIO SI PRECISA CHE IL CONTO DEVE ESSERE INTESTATO AL BENEFICIARIO. Nel caso di minore occorre l autorizzazione del giudice tutelare. PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Informativa sull uso dei dati personali sui diritti del dichiarante (art. 13 D.lgs 196/2003) I dati personali e gli eventuali dati sensibili devono essere forniti necessariamente per istruire la presente domanda e per determinare l importo della prestazione richiesta. Sono raccolti ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare le prestazioni. Sono comunicati a soggetti che gestiscono servizi informatici di postalizzazione ovvero di archiviazione necessaria per il pagamento. Sono comunicati ad altri Enti o Amministrazioni pubbliche, ove ciò sia necessario, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali. Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all INPS per verificare i dati che lo riguardano e farli, eventualmente, aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento se trattasi di violazione di legge. L INPS, in quanto Ente pubblico non economico, non deve acquisire il consenso degli interessati per il trattamento dei dati personali che avviene soltanto per l adempimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti da leggi e da disposizioni (Art. 18 D.lgs n. 196/2003) Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto dell art. 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri. Il sottoscritto/a si impegna a comunicare entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello. Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite IL DICHIARANTE () (firma) (ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO IDENTITÀ NON SCADUTO) N.B. in caso di curatela è necessaria anche la firma del richiedente () (firma del richiedente) consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo _ impedito a sottoscrivere

5 QUADRO J - DICHIARAZIONE (da compilare SOLO in caso di invalidità civile parziale e titolarità di trattamenti equipollenti Il / La sottoscritto/a... nato/a a... (Prov......) il......, in qualità di rappresentante del richiedente Sig.(a).. DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art.3 comma 1 della legge 407/90, dell art. 12 della legge 412/91 e del DM 553/92 che lo stesso opta per: invalidità civile oppure altro trattamento equipollente (specificare Ente, categoria e decorrenza) Data IL DICHIARANTE consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo _ impedito a sottoscrivere QUADRO K - DELEGA AL PATRONATO (da compilare SOLO in caso si intenda avvalersi del patronato) Il/La sottoscritto/a delego il Patronato presso il quale eleggo domicilio a norma dell art. 47 del codice civile, a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per gli effetti della Legge 30/3/2001 n Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto. Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall art. 13 del D.lgs 196/2003, l informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili: 1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del Patronato 2) consento che gli stessi siano comunicati all INPS () (firma) (firma dell operatore del patronato) TIMBRO DEL PATRONATO CODICE DEL PATRONATO consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo _ impedito a sottoscrivere