IL SISTEMA STOMATOGNATICO NEL CONTESTO POSTURALE CRANIODONZIA

Transcript

1 IL SISTEMA STOMATOGNATICO NEL CONTESTO POSTURALE CRANIODONZIA CORSO di FORMAZIONE Dr. Giuseppe Stefanelli Medico Chirurgo Odontoiatra Presentazione ideata e realizzata da High Quality Events - Milano I testi e la maggior parte delle immagini sono di proprietà del Dr. Giuseppe Stefanelli ed i diritti sono a lui riservati. Alcune immagini (pag.,4,5.6,7,8,20,21,28 sono di provenienza Internet. Qualora non fosse autorizzata la loro diffusione, gli aventi diritto sono pregati di informare High Quality Events scrivendo una mail ad hqe.formazione@gmail.com Le immagini saranno rimosse nel piu breve tempo possibile. E vietata la riproduzione totale o parziale del contenuto di questa presentazione.grazie

2 La conoscenza delle correlazioni occluso-posturali ha portato l odontoiatria t i ad una svolta importante t nella diagnosi i e nella terapia delle disfunzioni del Sistema Stomatognatico. La cosiddetta odontoiatria basata sull evidenza ne ha negato ed ostacolato la valenza scientifica ed indubbiamente, mancando ad oggi i concetti di riproducibilità e misurabilità, ha steso un velo. Il risultato paradossale, e per nulla scientifico, è che in questo modo si nega l esistenza di tutto ciò che ancora non si conosce e non si comprende

3 Giuseppe Stefanelli Edi.Ermes Un approccio sistemico implica un grande sforzo. Per pensare in maniera sistemica occorre umiltà, curiosità ed impegno. pg Ricordare concetti dimenticati e scoprirne di nuovi. Il nostro lavoro potrebbe essere messo in discussione o modificato in modo radicale e ci vuole coraggio per farlo! L obiettivo è proporre un modello interpretativo ed un protocollo diagnostico in un contesto allargato, quello della postura corporea generale perchè il Sistema Stomatognatico è un elemento fondamentale dell equilibrio posturale, in grado di influenzarlo e di venirne a sua volta condizionato. L occlusione dentale e la sua patologia, entrano a far parte di un quadro sindromico generale, di cui spesso la malocclusione rappresenta la manifestazione più evidente ma non necessariamente la più importante.

4 Come sostiene Petrovic la malocclusione assume il significato di una risposta adattativa intelligente di un sistema biologico a fattori destabilizzanti, mentre la terapia quello di una riprogrammazione posturale intelligente, raggiungibile con più ausili funzionali, nel rispetto della fisiologia individuale. Tale definizione modifica drasticamente il concetto di malocclusione in quello di miglior occlusione possibile per l individuo, id esaminato nel suo contesto specifico. Dunque non esiste un occlusione ideale universale ma una serie infinita di malocclusioni fisiologiche individuali che potrebbe significare che non tutte le malocclusioni necessitano di trattamento

5 Potrete,quindi, t sapere se i vostri trattamenti tt ti hanno giovato ai pazienti e non solo dal punto di vista estetico, valutare le diverse tecniche ortodontiche o riabilitative in generale in modo obbiettivo e la recidiva o il fallimento del trattamento non sarà più una sgradevole sorpresa ma un fenomeno prevedibile e prevenibile. Enlow sosteneva che la recidiva è la risposta ad una violazione anatomica e funzionale di uno stato adattativo di equilibrio anatomico e funzionale Non tener conto di questo e sostituire uno schema di adattamento ( l occlusione ) con un altro, mediante trattamenti meccanicistici spesso motivati da indicazioni estetiche non può che avere come risultato un ulteriore adattamento a scapito di altri sistemi oppure, nell ipotesi più favorevole per il paziente, una recidiva.

6 L ottenimento di una buona intercuspidazione dentale non è sempre sinonimo di equilibrio cranio-facciale e se non c è equilibrio craniofacciale è naturale che ci sia la recidiva e allora, che senso ha la contenzione? Le modificazioni occlusali indotte da qualsivoglia trattamento, obbligano l organismo a reagire attivando sistemi di compenso auto difensivi che in buona parte dipendono dai limiti di adattabilità del tessuto connettivo, cioè di quella sostanza fondamentale a cui appartengono il sistema fasciale e legamentoso (parodonto compreso).

7 All inizio degli anni 60, J. Upledger e Al. documentano istologicamente in campioni di ossa craniche umane che le aree di sutura contengono tessuto connettivo, vasi sanguigni, plessi nervosi. Essi dimostrano inoltre che la dura madre che circonda il cervello fornisce estensioni di tessuto connettivo che passano attraverso le suture per formare lo strato t periostale esterno, che circonda le ossa craniche. Nello schema totale della struttura corporea le suture fungono come punto di congiunzione tra le ossa craniche, ma servono fondamentalmente come giunture di espansione-congiunzione per facilitare cambiamenti di tensioni meningee, fasciali e muscolari, nei ritmi respiratori e cardiaci e nelle variazioni sia nella pressione sanguigna, sia in quella del liquido cerebro-spinale.

8 Dunque il cranio non è una scatola rigida la cui sola funzione è quella di protezione delle strutture tt cerebrali ma è dotato di una propria mobilità che perdura per tutta la vita. La mobilità delle suture è solo uno delle componenti del Meccanismo Respiratorio Primario definito dall osteopatia e ormai ampiamente descritto da diversi autori. Il concetto che deve essere subito chiaro è che è impensabile applicare una qualsiasi trazione di spostamento dentale o comunque modificare uno schema occlusale l senza modificare tale meccanismo e le 28 ossa che compongono il cranio umano, in senso negativo o positivo.

9 Se si accetta il concetto che una struttura e mobilità craniale normale sia necessaria per un buon funzionamento dell organismo non si dovrebbe ignorare che ogni procedura dentale può potenzialmente avere effetti anche a lungo termine sulla salute di un individuo. Allo stesso modo il trattamento craniale può risultare meno efficace se procedure dentali inappropriate producono modificazioni che interferiscono con la normale funzione Viola Frymann (1998) Ergo, non possiamo considerare l occlusione senza conoscere la morfologia cranica sottostante.

10 Sincondrosi Sfeno-Basilare ( S.S.B. ) inspirazione flessione espirazione estensione Occipite - S.S.B. - Sfenoide Frontale Orizzontale Sagittale Occipite -S.S.B.- Sfenoide Flessione Estensione Torsione destra Torsione sinistra Side bending rotazione destra Side bending rotazione sinistra Strain verticale sfenoide alto Strain verticale sfenoide basso Strain laterale sfenoide destro Strain laterale sfenoide sinistro Compressione G. Stefanelli La postura nasce nel e dal cranio e specificatamente dalla Sincondrosi Sfeno-Basilare luogo e centro primario della crescita cranio facciale e fulcro del MRP. Il suo movimento determina le fasi dell MRP di flessioneinspirazione ed estensione-espirazione a cui corrispondono variazioni di produzione e pressione liquorale e quindi di morfo-volumetria cranica. La SSB rappresenta un luogo di convergenza degli assi di rotazione delle altri parti scheletriche, sede di flessoestensioni, rotazioni e lateroflessioni e torsioni tra occipite e sfenoide, sotto il controllo dll delle membrane a tensione reciproca della dura madre. ( Delaire-Deshayes) Tali modificazioni della SSB si definiscono in osteopatia Lesioni della SSB distinte in fisiologiche e traumatiche ma potrebbero essere definite anche come Engrammi Cranici in quanto rappresentano lo starter dello schema craniofacciale genotipico che potrà essere funzionalmente modificato in crescita fino al fenotipo adulto definitivo St i ti l f id b modificato in crescita fino al fenotipo adulto definitivo. G. Stefanelli

11 Le membrane meningee Perchè la postura nasce nel cranio? Il cranio trasmette e riceve ogni informazione meccanica attraverso il sistema fasciale superficiale, in relazione con i muscoli del tronco e degli arti e profondo e con i visceri della cavità addominale e toracica. Le membrane meningee possono essere considerate come una fascia centrale che riveste il S.N.C., in relazione diretta con lo scheletro assiale e indiretta con quello appendicolare, con la mediazione del sistema fasciale. Rimanendo costante la tensione delle membrane intracraniche, ogni posizione della SSB cambia la tensione della dura madre spinale; da questa, a livello del forame intervertebrale, si determina sui nervi spinali un effetto nervoso-meccanico facilitatore o inibitore sui relativi muscoli innervati con la G. Stefanelli formazione di un Engramma posturale specifico per ogni posizione della SSB. Da tutto questo emerge un altro dato fondamentale e cioè che il contesto craniofacciale e posturale è fisiologicamente asimmetrico.

12 Asimmetria G. Stefanelli Osservazioni su preparati istologici di feti umani in diverse epoche di sviluppo e su TAC del cranio e delle ATM rilevano in particolare la costante asimmetria dei condili mandibolari. (DIA) Poiché l arco glenoideo non è mai uguale e simmetrico dai due lati, così come non lo sono per forma e obliquità i condili, il riposizionamento verso il basso dei due condili sarà diverso e quindi i punti di repere tracciati sul viso con un qualsiasi pantografo, attestanti il passaggio dell asse cerniera, saranno asimmetrici. Ora, sull individuazione del fantomatico asse cerniera si basa il concetto gnatologico di Relazione Centrica del quale si dibatte da circa un secolo. Esistono almeno 10 teorie proposte da vari autori, ognuna con relativo stuolo di seguaci e oppositori. Nemmeno l utilizzo di assiografi, pantografi, kinesiografi corredati da EMG e TENS ha risolto l annoso problema e il povero dentista in studio nella maggior parte dei casi ricorre ai classici interventi manipolativi manuali occhio metrici. Nessuna scuola, fino ad ora, ha mai focalizzato l attenzione sul fatto che la centrica esprima un equilibrio della bocca che non riguarda solo la bocca Un buon equilibrio fosse-condili è stabile solo se s inserisce sull equilibrio occipite-atlante, cioè della testa sulla cervicale.

13 Schema di Brodie 1949 Cir G. Stefanelli La corretta posizione della testa esige un buon equilibrio tra muscoli estensori posteriori e flessori anteriori. Nel contesto del sistema flessorio anteriore s inserisce l apparato stomatognatico le cui funzioni non possono quindi prescindere dal contesto neuro- muscolare sinergico generale. Il dato oggettivo, da tutti riconosciuto, è dunque che la posizione della testa influenza la posizione mandibolare e viceversa e questo semplicemente perché il centro di rotazione da cui originano i 2 movimenti è lo stesso: il processo odontoideo dell epistrofeo (DIA) Il dente dell epistrofeo che ruota nell anello di atlante ( sub-atlas area ) è il punto di origine della funzione muscolare che determina un occlusione fisiologica mentre le ATM agiscono come connettori sospesi della mandibola al cranio e funzionano come aree secondarie di bilanciamento durante la masticazione.

14 L asse cerniera C0-C1-C2 rappresenta il centro di convergenza e coordinazione di tutti gli impulsi provenienti dai recettori sensoriali del Sistema Posturale. Questo significa che una modificazione della postura e della funzione mandibolare avrà ripercussioni sulla postura cervicale e quindi su quella corporea, ma significa anche che una alterazione dell equilibrio posturale generale di qualsiasi altra natura ( oculare, vestibolare, podalica, viscerale, traumatica ) non potrà non modificare la postura mandibolare e quindi l occlusione. Cute G. Stefanelli

15 . Ecco allora che arriviamo al concetto di Relazione Centrica Funzionale: DEFINIAMO LA Punto di equilibrio ottimale tra condili mandibolari e fosse temporali a partire dal quale il movimento mandibolare si possa espletare nella maniera più vicina possibile a quella fisiologica, in armonia con la postura cervicale e linguale ottenuta dopo Reset Cranio-Posturale G. Stefanelli Prima però di resettare il sistema dobbiamo aver chiaro in mente innanzitutto come funziona e poi quali sono i fattori che ne determinano il disequilibrio. In altre parole, prima di iniziare un qualsiasi trattamento riabilitativo ortodontico e/o protesico risulta essenziale individuare lo schema cranio- posturale individuale id del paziente

16 Da qui l importanza di una attenta Diagnosi Gnato-Posturale.

17 Analisi Posturale Analisi del Piede

18 Kinesiologia Applicata L arte d interpretare il linguaggio del corpo George J. Goodheart 1964 S.N. M.R.P. N.L. Biochimica Psiche M.A. N.V. Struttura ORGANIZZAZIONE NEUROLOGICA RIFLESSI POSTURALI

19 Ogni fase del processo di diagnosi e trattamento della K.A. consiste nel creare un contesto neurologico specifico, che si ritiene essere la somma di tutte le stimolazioni afferenti sensoriali e di osservare i cambiamenti nelle risposte motorie del paziente in quel contesto.

20 Teleradiografia Antero-Posteriore Tracciato Cefalometrico Computerizzato 1 A C 2 D E G Masc 3 IU F H Cartella Clinica Sistemica Mand IL B Radiologia cervicale dinamica Radiologia cervicale statica

21 L acquisizione volumetrica, rispetto ad un acquisizione radiologica convenzionale, piana, permette di avere un infinita quantità d informazioni in virtù del fatto che viene ottenuto il volume virtuale della parte anatomica da esaminare. Grazie a questa possibilità, l odontoiatra, l ortodontista e ogni specialista che lavora in ambito cranio facciale, ha la possibilità di poter interagire in modo virtuale con le parti anatomiche interessate per poter trarre tutte le informazioni necessarie per la diagnosi e la pianificazione del trattamento Cone Beam Volumetrico Scanora 3D A B C

22 Diagnosi strumentale Esame per l analisi e la rieducazione dei disordini posturali e dell equilibrio che utilizza i dati relativi alle forze di proiezione al suolo del corpo umano. E possibile indagare due importanti funzioni del corpo che si integrano fra di loro: 1) Le strategie posturali: analizzano la distribuzione dei carichi sui pilastri d appoggio ed il loro significato ifi funzionale ( POSTUROMETRIA) 2) Le condizioni d equilibrio, localizzando la proiezione al suolo del Baricentro generale e dei Baricentri dei due piedi valutando, in un tempo prestabilito ( per convenzione 51,2 sec. ), i modi e i tempi di spostamento degli stessi ( STABILOMETRIA ).

23 Analisi computerizzata occlusale: Dispositivo che rileva ed analizza i contatti occlusali utilizzando dei sensori particolarmente sottili (60 micron) Esso permette di: Registrare i contatti occlusali Visualizzare i contatti e associarli a denti specifici Analizzare i dati, con relazione di forza e tempo dei contatti occlusali visualizzata come immagini con contorni colorati che mostrano: MIP istantanea e contatti nei movimenti eccentrici Centro di forze e sua traiettoria Il T-scan esamina l equilibrio occlusale nello stesso modo in cui la pedana stabilometrica esamina l equilibrio posturale generale. Entrambi registrano dei valori statici di carico ( posturometria e rapporti occlusali in MIC) e le oscillazioni del centro di gravità ( gomitolo stabilometrico e traiettoria del COF).

24 Elettromiografia e Kinesiografia craniomandibolare Esami ausiliari Kinesiografia ed Elettromiografia Cranio Mandibolare. Analizza tono muscolare e dinamica mandibolare Esami ausiliari JOINT VIBRATION ANALYSIS ( JVA ) Esame Vibrazionale ATM. Sostituisce la Sonografia.

25 Diagnosi su modelli (tecnica originale ideata dall odontotecnico Paolo Sardi Pistoia) E una valutazione completamente diversa da quella classica utilizzata in ortodonzia e gnatologia a partire dalla squadratura dei modelli definita Dinamico-funzionale in quanto permette di visualizzare le molteplici correlazioni che esistono tra i mascellari nel loro rapporto forma funzione e la loro interdipendenza con le articolazioni temporo mandibolare ed occipito atlantoidea ( C0-C1-C2 ) Allo scopo si utilizza anche un particolare Verticolatore Risulta particolarmente utile nell individuazione dello schema cranico e nella relazione cranio-cervicale. Squadratura dinamico funzionale Punti di repere

26 Spero che questa mia presentazione necessariamente sintetizzata sia quantomeno servita a porvi la domanda che io stesso mi sono posto parecchi anni fa: La mia proposta formativa non è un corso di posturologia, ne di osteopatia, chiropratica, kinesiologia applicata, ortodonzia o gnatologia. E tutto questo insieme e reso logico e coerente in tanti anni di studi e applicazione clinica pratica. E un percorso duro, impegnativo ma allo stesso tempo, ne sono certo, vi affascinerà come è successo a me e ai molti colleghi che in questi anni lo hanno affrontato. Grazie della Vostra attenzione Dr. Giuseppe Stefanelli

27 Dr. Giuseppe Stefanelli. Laurea in Medicina e Chirurgia presso Università Statale di Milano nel Master in Applied Kinesiology nel Docente di corsi di perfezionamento sul tema gnato-posturale presso varie università italiane e straniere ( Tufts University Boston ). Membro e relatore all Annual Conference della Bioresearch Inc. di Milwaukee (WI- USA). Opinion leader in Italia della Tekscan di Boston. Oltre a varie pubblicazioni su riviste specialistiche è autore dei libri: Sistema Stomatognatico nel Contesto Posturale (2003), Ortognatodonzia Sistemica (2006), Craniodonzia: Il Sistema ALF (2011). Co-autore del libro Odontoiatria e Sport (2010). Direttore Scientifico del Congresso Annuale C è Sirmione Symposium organizzato da HQE Esercita la libera professione.

28 Il programma dettagliato del corso deve essere richiesto alla Segreteria Organizzativa High Quality Events Telefono e Fax 02/ Cellulare: 348/ / Mail to: hqe.formazione@gmail.com Tutti i diritti riservati - All rights reserved