Presentazione dello strumento scheda-filtro

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1 Corso di formazione Monitoraggio dei disturbi di coscienza: estensione regionale Firenze 30 gennaio 2013 Presentazione dello strumento scheda-filtro La valutazione del rianimatore Dr.ssa Anna Piccioli Neuroanestesia e Terapia intensiva DAI Neuroscienze, AOUC Firenze Direttore: Arturo Chieregato

2 Scheda filtro Item costanti nel tempo (informazioni generali)

3 Scheda filtro Item aggiornabili a cadenze temporali definite

4 L intervento dell intensivista nel trattamento del paziente con gravi GCA si colloca nella FASE ACUTA (iperacuta e acuta-subacuta)

5 Fase iperacuta/acuta Per la fase iperacuta/acuta sono previsti 3-4 momenti: entro 72 ore dall evento acuto tra il quarto e il decimo giorno dall evento acuto alla dimissione dalla TI alla dimissione dalla subintensiva Il passaggio in subintensiva non è sempre possibile (la colonna della scheda-filtro può risultare non compilata)

6 CRS-R Versione italiana, 2007 Compilazione della scheda Quali pazienti entrano? >14 anni GCS <9 all ingresso in TI in SV o SMC di basso grado (CRS-R u 0-2, v 0-3, m 0-3, mo/v 0-2, com 0) Quali pazienti escono? deceduti con recupero di coscienza (m=6, com=2) La scheda si considera chiusa quando è compilata in ciascun momento di rilevazione fino al follow up a 2 anni

7 Item: Sedazione Sì No paziente sedato, valutazione effettuata in finestra neurologica sedazione assente o di livello tale da non inficiare la valutazione Per la sedazione meglio farmaci a rapida eliminazione per permettere, ove possibile, la valutazione neurologica Evitare i curari

8 Item: Precedente danno secondario Aumento di mortalità e disabilità in caso di: Ipotensione uno o più episodi di PAS 90 mmhg segni clinici di ipotensione Ipossia uno o più episodi di SpO 2 90% segni clinici di ipossia Arresto cardiorespiratorio Entro le prime ore dall evento acuto

9 Glasgow Coma Scale (GCS) Teasdale G, Jennett B (1974) APERTURA DEGLI OCCHI RISPOSTA MOTORIA A comando verbale: OBBEDISCE 6 A stimolo doloroso: RISPOSTA VERBALE LOCALIZZA 5 ORIENTATA 5 SPONTANEA 4 FLESSIONE/ RETRAZIONE 4 CONFUSA 4 A COMANDO VERBALE 3 FLESSIONE ABNORME 3 INAPPROPRIATA 3 A STIMOLO DOLOROSO 2 ESTENSIONE 2 INCOMPRENSIBILE 2 ASSENTE 1 ASSENTE 1 NESSUNA 1

10 Item: GCS La valutazione neurologica: GCS Somma totale e permutazioni di ciascuna delle 3 componenti Risposta motoria migliore e solo degli arti superiori Stimolo doloroso efficace (durata e intensità) Valutazione nel distretto cefalico (pressione sopraorbitaria) e a livello del tronco Valutazione ripetuta (nella scheda a stabilizzazione avvenuta)

11 Limiti della GCS GCS può essere sovrastimato: alcool, droghe ipotensione ipossia dolore/agitazione ipotermia GCS può essere sottostimato: evoluzione delle lesioni

12 GCS e prognosi Correlazione inversa fra GCS e mortalità (315 pazienti a 6-48 ore dal momento dell incidente) Fearnside MR et al. The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of prehospital, clinical and CT variables. Br J Neurosurg 1993;7:

13 GCS e prognosi Correlazione tra GCS entro 48 ore dal ricovero, mortalità e outcome (GOS) in 746 traumatizzati cranici (US Traumatic Coma Data Bank) Marshall LF et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991;75:S28-S36

14 Distribuzione di GCS, GOS, età e correlazione tra GCS e GOS ( ) Balestreri et al. Predictive value of Glasgow coma scale after brain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:

15 Correlazione tra GCS e mortalità nell emorragia intracerebrale (ICH) Hemphill JC III et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:

16 ICH score come predittore di outcome Mortalità a 30 gg dopo ICH non traumatica Hemphill JC III et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:

17 Item: fotomotore Le vie pupillari effettuano un lungo percorso nel SNC contiguo alle strutture che regolano la vigilanza

18 Item: fotomotore Risposte previste nella scheda: presente bilaterale (pupille uguali e reattive) anisocoria (una pupilla dilatata e areattiva) assente bilaterale (pupille bilateralmente dilatate e areattive) non interpretabile

19 Scala di Plum e Posner Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. FA Davis, 1980

20 Midriasi: diagnosi differenziale Alterazioni strutturali Lesione della parte dorsale del tetto del mesencefalo o della regione pre-tettale Lesione dei nuclei mesencefalici Lesione del 3 n.c. (paralisi dei movimenti oculari estrinseci) Intra-parenchimale (bilaterale) (con o senza lesione delle vie motorie cortico-discendenti Nervo, tratto iniziale (unilaterale, completa) (con o senza lesione delle vie motorie cortico-discendenti Nervo, tratto distale (unilaterale, parziale) Alterazioni funzionali Ipotermia Attivazione simpatica Farmaci simpaticomimetici Stress Paura Dolore Inibizione parasimpatica Atropina, scopolamina Barbiturici Anestetici (desflurano) Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. FA Davis, 1980 Latronico N. Pupils and coma. J Neurosurg 2000; 92:

21 Relazione tra GCS pupille e morte a 48h GR Boto et al. Severe head injury and the risk of early death. J Neurol Neurosur Psychiatry 2006;77:

22 Impact DB Associazione tra predittori e outcome a 6 mesi dopo TBI Score chart Steyerberg EW et al. Predicting Outcome after Traumatic Brain Injury: Developmente and International Validation of Prognostic Scores Based on Admission Charasteristics. PloS Medicine 2008;8:

23 Altri item obbligatori Craniotomia decompressiva Deve essere indicata nel momento di rilevazione in cui viene effettuata Coma barbiturico Indicare se il paziente è in coma barbiturico (fase acuta) Ipertensione endocranica Indicare se, secondo giudizio clinico o rilevazione strumentale, c è ipertensione endocranica (fase acuta) DVE/DVP Indicare se il paziente ha una derivazione ventricolare

24 Ipertensione endocranica ICP (mmhg) Volume F Rasulo Gruppo di Studio di Neuroanestesia e Neurorianimazione SIAARTI 2005

25 La dottrina di Monro-Kellie Se la massa continua ad aumentare Se il suo aumento è eccessivamente rapido Il sistema cerebrale esaurisce le sue possibilità di compenso e la ICP aumenta Superato il punto di compenso, ulteriori aumenti di volume anche piccoli causeranno importanti aumenti di ICP Conseguenze: compressione, distorsione e ischemia cerebrale focale o anche globale (danno secondario) N Latronico A Chieregato Gruppo di Studio di Neuroanestesia e Neurorianimazione SIAARTI 2005

26 Controllo imaging Item obbligatorio Durante la fase acuta viene richiesto di indicare, oltre a una o più opzioni riportate nella scheda, il tipo di indagine eseguita (TC cranio o RMN) La scelta dell esame da eseguire su ciascun paziente è secondo giudizio clinico Nel caso in cui si effettuino entrambe le indagini, barrare solo RMN Nel caso di esami strumentali ripetuti, riportare solo l esame clinicamente significativo

27 Controllo imaging: scelta multipla F MF EIP EIV Sopra T Sotto T TENC ESA DAI ISC Idroc Ematoma Extrad Ematoma Sottod Focale Multifocale Emorragia intraparenchimale Emorragia intraventricolare Sopra tentoriale Sotto tentoriale Danno del tronco encefalico Emorragia subaracnoidea Danno assonale diffuso Ischemia secondaria Idrocefalo Ematoma extradurale Ematoma sottodurale

28 Emorragia intraparenchimale Qualsiasi lesione intracerebrale indipendentemente dalle dimensioni ad esclusione della petecchia Traumatica: lacerazione contusione ematoma intracerebrale post-traumatico Vascolare: emorragia intracerebrale

29 Emorragia intraparenchimale post-traumatica (contusione) Manifestazione di danno diretto del tessuto cerebrale Le contusioni si verificano usualmente in aree a ridosso del cranio (poli frontali e temporali) e vicine alla zona d impatto Contusioni multiple molto piccole sono segno di danno assonale diffuso L evacuazione chirurgica può non essere utile, a meno che le contusioni siano grandi, facilmente accessibili ed esercitino un significativo effetto massa

30 Lacerazione cerebrale

31 Emorragia intracerebrale e ipertensione arteriosa Localizzazione delle emorragie cerebrali da ipertensione arteriosa Emorragia capsulo-lenticolare 44% Emorragia talamica 13% Emorragia del centro ovale 19% Emorragia del ponte 9% Emorragia del cervelletto 9% Diverse 6%

32 Emorragia intraparenchimale

33 Emorragia subaracnoidea (ESA) Incidenza 6-16 casi/ abitanti (75% da aneurisma, 7% da MAV, 15% sine materia ) Età Picco di incidenza anni. Donna/Uomo = 3:2 Mortalità 25-30% (il 30% delle morti avviene in prima giornata) Prognosi Solo il 35% circa dei pazienti ritorna all attività lavorativa precedente Grave disabilità: 10-15%; stato vegetativo: 3-5%

34 Emorragia subaracnoidea post-traumatica Causata dal sanguinamento di arterie corticali, vene e capillari dello strato superficiale della zona di contusione cerebrale Incidenza 40% dei traumatizzati cranici con trauma severo-moderato Prognosi Generalmente sfavorevole Servadei F et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage: Demographic and clinical study of 750 patienys from the European Brain Injury Consortium survey of head injuries. Neurosurgery 2002;50:

35 Emorragia subaracnoidea post-traumatica Relazione fra GCS all ammissione, tsah, progressione della lesione e outcome (GOS 6 mesi) A. Chieregato et al. Factors Associated with Neurological Outcome and Lesion Progression in Traumatic Subarachnoid Hemorrhage Patients. Neurosurgery 2005;56:

36 Hunt-Hess Scale Hunt W, Hess R (1968 ) Grado Segni e sintomi asintomatico o cefalea lieve/moderata e possibile lieve rigor nucale cefalea moderata/grave; franco rigor nucale; nessun deficit motorio eccetto paralisi nervi cranici sonnolenza o confusione; possibile lieve deficit focale stupor; emiparesi moderata/grave; possibile decerebrazione e disturbi vegetativi 5 coma profondo

37 Fisher Scale Fisher C, Kistler J, Davis J (1980) Grado Emorragia 1 non evidente 2 inferiore a 1 mm di spessore 3 superiore a 1 mm in spessore o coaguli localizzati 4 qualsiasi spessore con sangue intraventricolare o ematoma

38 ESA post-traumatica della base interpeduncolare della volta del tentorio

39 ESA

40 ESA: Fisher 4

41 ESA

42 Danno assonale diffuso (DAI) È caratterizzato alla RM da lesioni multiple, piccole ed ellittiche, situate profondamente che risparmiano la corteccia sovrastante È dovuto alla lacerazione degli assoni sottoposti all effetto di forze che li strappano durante accelerazione, decelerazione e rotazione del cervello ed è spesso associato a sfavorevole outcome

43 Danno assonale diffuso (DAI) Classificazione di Adams Adams JH et al. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology 1989;15:48-59

44 Danno assonale diffuso (DAI) L accelerazione angolare produce una trazione sulle fibre nervose e sulle piccole arterie che si traduce in minime lesioni focali, prevalentemente emorragiche, di 0,5-1,5 cm di diametro Le sedi colpite sono: corpo calloso quadranti dorso-laterali rostrali del tronco dell encefalo peduncoli cerebrali superiori più raramente i nuclei della base e il talamo

45 Danno assonale diffuso e outcome Studio su 42 pazienti vittime di trauma cranico grave con GCS 8 a h dal trauma, nel quale il DAI è la sola variabile neuroimaging associata a un outcome sfavorevole (GOS <4) SY Lee et al. Prediction of Outcome after Traumatic Brain Injury Using Clinical and Neuroimaging Variables. J Clin Neurol 2012;8:

46 Danno assonale diffuso e outcome Epidemiologia Si stima che il danno assonale diffuso sia presente nel 50% dei traumi cranio-encefalici gravi (GCS 8) e che sia responsabile di morte nel 35% dei casi Clinica GCS < 8 Lo stato di coma si instaura immediatamente dopo il trauma senza intervallo lucido Postura in estensione Raramente coesistono altre lesioni primarie post-traumatiche cranio-encefaliche

47 DAI post-traumatico senza edema cerebrale

48 DAI post-traumatico con edema cerebrale

49 Idrocefalo post-traumatico

50 Ematoma extradurale (epidurale) Dovuto a lesione di vasi arteriosi, tipicamente l A. temporale superficiale nella sede di fratture (75%) Inizialmente trattenuto tra la dura madre e la scatola cranica (tipica forma a lente biconvessa) Se non associato ad altri danni cerebrali il paziente può rimanere cosciente (intervallo lucido) fino alla compressione delle strutture cerebrali (erniazione trans-tentoriale e coma) Necessaria rapida e precoce evacuazione chirurgica, può avere eccellente outcome

51 Ematoma extradurale acuto

52 Ematoma sottodurale Dovuto generalmente alla rotture di vene a ponte tra il cervello e la dura madre La sua presenta è indicativa di un sottostante danno cerebrale e l e. sottodurale acuto è associato a un outcome peggiore dell extradurale L evacuazione chirurgica è generalmente indicata ma il danno cerebrale associato (edema, ipertensione endocranica) è un fattore determinante l outcome funzionale

53 Ematoma sottodurale acuto

54 Cisterne della base Normali Distorte: compressione asimmetrica Compresse: riduzione uniforme di calibro Assenti: spazi liquorali non visibili

55 Classificazione di Marshall (Marshall LF et al, 1991) Classe Lesione diffusa I Lesione diffusa II Lesione diffusa III (swelling) Lesione diffusa IV (shift) Massa evacuata Massa non evacuata Emorragia subaracnoidea Definizione Nessuna patologia intracranica visualizzabile alla TAC Cisterne visibili con shift di 0-5 mm e/o lesioni ad alta-media densità <25 cc (compresi osso o corpi estranei) Cisterne compresse o assenti Shift della linea mediana di 0-5 mm Lesioni ad alta-media densità <25 cc Shift della linea mediana >5 mm Lesioni ad alta-media densità <25 cc Qualsiasi lesione chirurgicamente evacuata specificando: Epidurale Subdurale Intraparenchimale Lesioni ad alta-media densità >25 cc non evacuate chirurgicamente Presente / assente

56 Classificazione di Marshall Semplificazione adottata nella scheda: Grado 1: non lesioni visibili intracraniche Grado 2: cisterne visibili con shift di 0-5 mm e/o lesioni iperdense ma mai >25 cc (lesioni diffuse senza rigonfiamento) Grado 3: in assenza di lesioni iperdense >25 cc, cisterne compresse o assenti con shift di 0-5 mm, oppure shift >5 mm (lesioni diffuse con rigonfiamento) Grado 4: qualsiasi lesione evacuata o lesioni iperdense >25 cc non evacuate

57 Shift

58 Scheda filtro: consulenze e dimissioni Item obbligatori

59 Nessuna lesione alla testa ètroppo grave per non nutrire speranza né troppo banale da essere ignorata (Ippocrate, a.c.) Rembrandt, Lezione d anatomia del Dr. Johannes Deyman, 1656