Traumi cranici. Lesioni: clinica. Aspetti neuropsicologici. Riabilitazione

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1 Traumi cranici Lesioni: clinica Aspetti neuropsicologici Riabilitazione

2 La diagnosi degli effetti del trauma è essenziale per poter stabilire la prognosi a lungo termine riguardo i deficit cognitivi residui e di autonomia del paziente.

3 Epidemiologia Elevata incidenza: Nel mondo c è un trauma cranico ogni 15 secondi un decesso ogni 12 minuti Età giovanile (15-24 anni) Sesso maschile Fattori predisponenti: alcool, droghe, T.C precedenti Eziologia incidenti stradali (48%) cadute accidentali ed incidenti domestici (25%) attività sportive (10%) incidenti sul lavoro (8%) aggressioni (4%) altro (5%)

4 4 Prevenzione Educazione sanitaria Casco Cinture + air bag Interesse per la riabilitazione Elevata incidenza Colpisce spesso i giovani Possibilità di recupero

5 5 Applicazione della forza: - Diretta (oggetto contundente) - Indiretta (accelerazione o decelerazione)

6 6 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche 1. Immediate 2. Precoci 3. Tardive

7 7 1. Immediate Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche A. Lesioni degli involucri - lesioni delle parti molli - fratture craniche - lesioni durali B. Lesioni cerebrali - contusioni cerebrali - danno assonale diffuso - emorragia subaracnoidea

8 8 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche 2. Precoci: - ematoma extradurale - ematoma sottodurale - contusioni e lacerazioni - rigonfiamento cerebrale 3. Tardive: - ipertensione endocranica - lesioni ischemiche - infezioni

9 9 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma extradurale - raccolta di sangue tra osso e dura - si osserva solo nei traumi diretti: frattura - tipica dei giovani - sede: qualsiasi (più frequente temporale e parietale: dura più scollabile)

10 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma extradurale 10 - patogenesi: sanguinamento di un vaso in corrispondenza di una frattura - vaso meningeo - seno durale - diploe, con lacerazione durale

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12 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma extradurale 12 - clinica: A. Trauma lieve pz sveglio perde coscienza - talk and die - intervallo libero B. Trauma più grave pdc peggioramento neurologico

13 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma extradurale 13 - prognosi:. Mortalità : da 3-43%. Dipendente da: - Tempo tra formazione ed evacuazione (golden hour) - Età del paziente - Sede - Lesioni associate - Condizioni neurologiche

14 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma sottodurale 14 - Raccolta di sangue tra dura e aracnoide (spazio subdurale) - Acuto : entro 3 gg dal trauma - Subacuto: tra 3-21 gg dal trauma - Cronico : dopo 21 gg dal trauma

15 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma sottodurale 15 - clinica: A. Trauma lieve pz sveglio perde coscienza - talk and die - intervallo libero

16 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma sottodurale 16 - clinica: attenzione:. La clinica può essere simile a quella dell EDH. Il trauma è più importante (modalità). Presenza di falsi segni di localizzazione. Ruolo di fattori di rischio: - terapia anti aggregante o anti coagulante - coagulopatie - pazienti anziani

17 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma sottodurale 17 - clinica: B. Trauma più grave pdc peggioramento neurologico C. Trauma con pdc vigile peggioramento neurologico cd evoluzione in due tempi

18 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: - ematoma sottodurale 18 - Prognosi: - PURO: mortalità 40-50% fattori: - età - stato neurologico - timing dell intervento GR 34% MD 8.5% SD 8.5% VS 4% - SATELLITE: dipende dalla lesione associata

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20 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: contusione cerebrale 20 - Area eterogenea di necrosi, infarcimento, emorragia, ed edema. - interessa la grigia della circonvoluzione e la sostanza bianca sottostante - tipo di lesione più frequente - Patogenesi: - nella sede di impatto (da colpo) - da contraccolpo

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22 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: contusione cerebrale 22 - contusioni nella sede di impatto:. sono prodotte dalla deformazione ossea nella sede di impatto - contusioni da contraccolpo:. forza inerziale. sedi: frontale (baso e polo) e temporale (polo)

23 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: contusione cerebrale 23 - clinica:. dipende da: - sede, numero e volume - lesioni associate. piccole contusioni: asintomatiche accompagnano traumi minori. larghe: effetto massa lesioni espansive

24 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: contusione cerebrale 24 - evoluzione della contusione:. Aumenta di volume (aumento della necrosi, emorragia spontanee): precoce : 1-2 gg. Formazione di edema perilesionale: 3-4 gg. Riunione di più contusioni effetto massa può aumentare con il passare dei gg (1-7 gg)

25 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesioni precoci: contusione cerebrale 25 - Prognosi:. Mortalità: 25-60%. Dipende da: - età (anziani) - condizioni neurologiche (coma) - fattori di rischio associati - lesioni associate (intra ed extra cerebrali)

26 26 Trauma cranico Lesione Focale: - ematoma extradurale - ematoma sottodurale - contusione cerebrale Lesione Diffusa: - lesione assonale - lesione vascolare (rigonfiamento cerebrale)

27 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI) 27 - coma post traumatico non associato a lesione focale (traumatica o ischemica) - perdita di coscienza dal momento del trauma di durata superiore a 6 ore - classificazione: - dipende dall entità del danno assonale - clinica: durata e gravità del coma

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29 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI) 29. DAI Lieve (mild DAI). DAI moderata (moderate DAI). DAI grave (severe DAI)

30 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI) 30. DAI Lieve (mild DAI) - coma perdura per 6-24 ore dal trauma - 19% casi di DAI - Clinica:.pz che migliora progressivamente fino a riacquistare coscienza. segue periodo di alterata vigilanza - prognosi: G & MD 78%, 3% SD, 15% D (infez.)

31 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche 31 Lesione Assonale Diffusa (DAI). DAI Moderata (moderate DAI) - coma superiore a 24 ore dal trauma - 45% DAI - Clinica:. decerebrazione o decorticazione per più di 24 h, rimangono in coma per gg o settimane, poi ripresa. necessitano assistenza osped. prolungata

32 32 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI). DAI Moderata (moderate DAI) - Prognosi:. Permangono deficit di memoria, intellettivi, cognitivi, di personalità. 38% GR, 15% MD, 50% SD or PVS (24% D)

33 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI) 33. DAI grave (severe DAI) - Coma che perdura per gg - Interessamento assonale sostanza bianca emisferica ed esteso del tronco cerebrale - Clinica:. coma grave e persistente. persistenza di segni di tronco (postura decerebrata o decorticata). Segni di disfunzione autonomica (ipertensione, iperpiressia, iperidrosi)

34 34 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche Lesione Assonale Diffusa (DAI). DAI grave (severe DAI) - Prognosi: grave, lunga lenta evoluzione 51% D PVS 5-10% G 15%

35 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche 35 Problemi particolari: - Ematoma sottodurale cronico. Ematoma nello spazio sottodurale, che si presenta 21 gg dopo il trauma. Tipico dell anziano % no storia di trauma - trauma minore - fattori di rischio: terapia anti aggregante, coagulopatie, alcoolismo

36 Traumi cranici: complicanze cranioencefaliche 36. Clinica: molte possibilità di presentazione: - forma pseudotumorale, deficit focali - segni di ipertensione endocranica senza deficit focali - disturbi cognitivi (demenza e alt. comportamento) - quadro di cefalea, apatia, amnesia, disturbi marcia

37 Fase acuta: diagnosi e prognosi Livello di coscienza (Glasgow Coma Scale - GCS) Punteggio E+V+M= 3-15

38 38 ESITI NEUROPSICOLOGICI IMMEDIATI Stato confusionale DOPO PDC APT Deficit di attenzione DOPO APT Amnesia globale Sindrome frontale (disturbi del comportamento) Disturbi del linguaggio Demenza

39 Glasgow Outcome Scale Breve intervista (al paziente e ai familiari) che valuta la ripresa, le capacità e l autonomia del paziente in famiglia, al lavoro, ecc. (categorie di disabilità: Dead, Vegetative State, Lower Severe Disability, Upper Severe Disability, Lower Moderate Disability, Upper Moderate Disability, Lower Good Recovery, and Upper Good Recovery) Il risultato della valutazione a 3 mesi è il miglior predittore del deficit a 12 mesi

40 Disturbi di memoria nel trauma Fase precoce: Amnesia post traumatica (PTA); spesso presente anche per traumi lievi Disturbi mnesici residui: 53% a 7 anni dal trauma (amnesia anterograda o lacuna mnesica )

41 Caratteristiche della PTA Amnesia anterograda (prevalente) Amnesia retrograda Fenomeni associati - disorientamento - agitazione - turbe del comportamento - L amnesia anterograda è il deficit più caratteristico. - Il deficit retrogrado non è sempre presente (raramente è selettivo) - La scomparsa del disorientamento non è sinonimo di fine della PTA

42 Importanza della PTA: E il disturbo più costante e caratteristico. La durata della PTA è un indice prognostico importantissimo per i deficit cognitivi a lungo termine Valutazione della durata della PTA Indagine retrospettiva (rischi: Isole di memoria, informazioni apprese dai familiari, confabulazioni) Valutazione sequenziale (questionari) - Galveston Orientation and amnesia test - Westmead PTA Scale Termine della PTA: raggiungimento di un criterio

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44 Westmead PTA Scale Orientamento spazio-temporale Descrizione dell ultimo ricordo prima del trauma e del primo ricordo dopo il trauma Apprendimento di tre figure e del nome e volto dell esaminatore Vantaggi: Include prove di apprendimento a lungo termine

45 Natura del deficit di apprendimento Blu: controlli Giallo: Post-PTA; Rosso: PTA Accelerato decadimento della traccia mnesica

46 Amnesia retrograda precoce Può interessare solo i secondi o i minuti immediatamente precedenti al trauma (lacuna mnesica) o estendersi ad interessare periodi più lunghi Quando il deficit regredisce generalmente lo fa in modo parallelo al deficit anterogrado Legge di Ribot: -tendono ad essere persi i ricordi più recenti rispetto a quelli più antichi. -Il recupero inizia dai ricordi più antichi Natura del deficit Deficit di consolidamento

47 Disturbi mnesici residui Sindrome amnesica classica Particolare sensibilità delle strutture temporali al danno anossico Disturbi mnesici di tipo frontale Distraibilità- Inerzia Inefficiente uso di strategie Disturbi di memoria PROSPETTICA ORDINE TEMPORALE dei ricordi Mancanza di METAMEMORIA Deficit prevalente della RIEVOCAZIONE SPONTANEA

48 48 Disturbi mnesici selettivi Amnesia globale transitoria (TGA) Amnesia semantica Amnesia retrograda selettiva N.B. disturbi mnesici particolari possono nascondere una componente psicogena

49 DISTURBI DELL ATTENZIONE Fase acuta Difficoltà a mantenere l attenzione su stimoli esterni e su stimoli interni (ad esempio difficoltà nell esecuzione di operazioni sequenziali). Quadro di inerzia prevalente: Necessità di ripetere più volte richieste semplici Azione ed eloquio rallentati Quadro di agitazione prevalente Distraibilità Affaticabilità Agitazione motoria non finalizzata Incapacità di comunicare correttamente Incapacità di fissare ricordi Incapacità di accudire se stessi

50 DISTURBI DELL ATTENZIONE Fase Post-acuta Capacità di mantenere l attenzione su un solo canale ma incapacità di controllo attentivo multicanalizzato Progressivo miglioramento dell attenzione sostenuta Miglioramento del livello di motivazione Miglioramento dell autonomia Sensibilità alle interferenze (condizioni ecologiche)

51 DISTURBI DEL LINGUAGGIO

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54 Comportamento comunicativo Qualità del discorso

55 INERTE DISINIBITO Apatia Mancanza di interessi e motivazioni Incapacità a prendere iniziative Affaticabilità Distraibilità Dipendenza dall ambiente e dai familiari Indifferenza emotiva Irascibilità Aggressività Ipocriticità Iperattività disforia Inappropriatezza nei rapporti sociali Regressione affettiva Insofferenza alle sollecitazioni ambientali e familiari

56 quadri lesionali di tipo diffuso disturbi dell attenzione, della memoria, del comportamento e dell affettività, delle capacità di elaborazione delle informazioni, di programmazione ed esecuzione di azioni finalizzate vs. sindromi di tipo focale deficit di singole abilità (disturbi afasici, aprassici,.)

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58 Valutazione di alcuni parametri sui quali fondare il programma riabilitativo: NB Gravità del trauma Fase evolutiva Profilo neuropsicologico Formulazione degli obiettivi La fenomenologia post-traumatica è data da una pluralità di deficit strumentali in un quadro di generale disfunzione nella elaborazione dell informazione nella programmazione nel comportamento

59 Glasgow Coma Scale Durata dello stato di coma Durata dell amnesia post-traumatica Età Qualità dei primi soccorsi Ipossia, ischemia cerebrale Ipertensione endocranica Entità delle lesioni cerebrali Coesistenza di lesioni extracraniche Idrocefalo post-traumatico Danno assonale diffuso Livello intellettivo premorboso

60 FASE POST-ACUTA: possibile APT; emergono i deficit cognitivi e comportamentali FASE INTERMEDIA: il paziente è orientato e testabile. I suoi disturbi sono in fase di recupero FASE AVANZATA: non c è più recupero spontaneo e anche la riabilitazione cognitiva ha raggiunto il picco di efficacia

61 Valutazione delle funzioni attentive Valutazione delle funzioni mnestiche Valutazione delle funzioni linguistiche Valutazione delle funzioni intellettive Valutazione dei disturbi esecutivi Valutazione dei disturbi emotivi e del comportamento

62 Pianificazione del trattamento CRITERI DI FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI dal miglioramento della funzione all obiettivo di raggiungere il massimo grado di autonomia consentito dai disturbi presenti + Adattamenti successivi + analisi dei problemi

63 Attività personali Attività domestiche Attività quotidiane esterne Relazioni interpersonali e sociali Attività lavorativa o scolastica Autoprogrammazione ed autoesecuzione delle attività quotidiane Programmazione delle attività di altri

64 La riacquisizione delle strategie di analisi critica, definizione, ordinamento e classificazione degli stimoli La riscoperta della varietà di elaborazioni e risposte agli stessi stimoli La riacquisizione delle capacità logiche e sequenziali del problem-solving Il monitoraggio dell efficacia o meno delle soluzioni attuate Il controllo del comportamento Il controllo emotivo

65 Metodologie progettazione di ogni singolo caso vs. tecniche

66 Strutturali-Cognitiviste Tecniche che intervengono su singole componenti strutturali e di elaborazione dell informazione specifiche per una funzione Comportamentali Tecniche di modificazione del comportamento Occupazionali Tecniche olistiche di riaddestramento allo svolgimento di attività quotidiane INDIVIDUALI O DI GRUPPO

67 Pianificazione del trattamento FASE EVOLUTIVA Fase post-traumatica precoce Collaborazione con i familiari Attività quotidiane semplici Riorientamento (es.: ROT) Consapevolezza sintomi motori

68 Pianificazione del trattamento FASE EVOLUTIVA Intervento sui disturbi neuropsicologici Valutazione formale e funzionale Trattamento funzioni cognitive basiche, strumentali, esecutive e comportamentali Ricostruzione delle strategie operative

69 Pianificazione del trattamento FASE EVOLUTIVA Utilizzazione dei compensi Mezzi funzionali sostitutivi Preparazione del reinserimento socio-lavorativo Supporto a lungo termine

70 Fase post-traumatica precoce Stimolazioni semplici per attività semplici Fase di riorientamento Sollecitazioni per la ricostruzione dell identità e della interazione con l ambiente Fase di riabilitazione delle funzioni cognitive Valutazione neuropsicologica e Impostazione trattamenti funzionali e specifici Fase di ricostruzione delle strategie operative Identificazione ed utilizzo di strategie operative per le funzioni esecutive Fase di utilizzazione dei compensi Identificazione ed utilizzo di strategie compensative per le funzioni cognitive ancora deficitarie Fase di preparazione al reinserimento socio-lavorativo Fase di supporto a lungo termine

71 Metodi Tecniche Procedure Controllo dello stimolo Shaping (condizionamento classico) Risposta-rinforzo contrattazione Token economy (condizionamento operante) Costo della risposta Time-out Cognitivi Role-play (psicoterapia-cognitivismo) Neuropsicoterapia Colloqui individuali Sedute di gruppo

72 step Procedura I Presenza del riabilitatore durante l intero tragitto (tre sedute) Commento verbale passo per passo Riabilitatore come modello II Presenza del riabilitatore durante l intero tragitto (due sedute) come osservatore passivo III Presenza del riabilitatore solo alla fermata di (due sedute) arrivo dell autobus IV Percorso interamente eseguito dal paziente (una seduta) (eventuali errori autocorretti) V Paziente completamente autonomo

73 Comportamento bersaglio conseguenza conseguenza negativa positiva 1. Arrivo entro le.. 3 conversazione di Uso di una mappa 2 elogio (bravo!) 3. Diario delle attività 2 gelato 4. Segnalazione ora pranzo 2 caffè al bar 5. Segnalazione ora terapia 3 riposo di Segnalazione fine seduta 2 tè al bar

74 RUOLO DELLA FAMIGLIA Intervento diretto nel processo riabilitativo Informazione sulle modalità di interazione più adeguate (collaborazione con il riabilitatore/attività ecologiche) Contenimento/sostegno emotivo