Epidemiologia. I traumi costituiscono la causa di morte più

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1 Epidemiologia I traumi costituiscono la causa di morte più frequente in età pediatrica, ed il 40% dei decessi avviene per lesioni craniche. Negli USA ogni anno bambini sono ricoverati per trauma cranico. L incidenza del trauma cranico pediatrico è circa 200/ abitanti, la mortalità è il 10%. La mortalità per leucemia è 2/ abitanti. La mortalità per trauma cranico è più di 15 volte superiore alla mortalità per neoplasie intracraniche.

2 Epidemiologia Traumi cranici lievi 80% - 90% Traumi cranici moderati 7% - 8% Traumi cranici gravi 5% - 8%

3 Caratteristiche del sistema nervoso in età pediatrica in rapporto ai traumi Il cranio è facilmente deformabile. La superficie interna del cranio è più regolare. Le dimensioni della testa sono molto maggiori in relazione al corpo. I processi di mielinizzazione sono in corso. Il tessuto cerebrale è più ricco di acqua. Gli spazi subaracnoidei della volta sono meno rappresentati, e la distanza tra encefalo e cranio è minore.

4 NEUROCHIRURGIA PEDIATRICA Il bambino è erroneamente considerato un adulto in miniatura. Il bambino può non avere le capacità verbali sufficienti per farsi comprendere. Molte reazioni del bambino ad eventi patologici sono specifiche. Il sistema nervoso del bambino non ha ancora raggiunto la piena maturità anatomo-funzionale. Le modalità diagnostiche sono diverse da quelle dell adulto.

5 Traumi cranici in età pediatrica Conseguenze del trauma Concussione: alterazione immediata e transitoria delle funzioni neurologiche. Concussione lieve: nessuna perdita di coscienza Concussione moderata: lieve alterazione della coscienza, amnesia retrograda. Concussione grave: perdita di coscienza > 5

6 Concussione Energia cinetica = 1/2 massa x (velocità) 2

7 Concussione Energia cinetica = 1/2 massa x (velocità) 2

8 Glasgow Coma Score A - Risposta oculare C - Risposta motoria 4 - apre gli occhi spontaneamente 6 - esegue ordini semplici 3 - a comando verbale 5 - localizza lo stimolo doloroso 2 - allo stimolo doloroso 4 - non localizza lo stimolo doloroso 1 - non mai 3 - flette dopo stimolo doloroso 2 - decerebra allo stimolo doloroso 1 - nessuna risposta B - Risposta verbale Punteggio massimo: orientata Punteggio minimo: confusa 3 - inappropriata 2 - incomprensibile 1 - nessuna risposta

9 Trauma cranico lieve (GCS > 12) Esame obiettivo neurologico Minimi segni o sintomi Del tutto negativo Neuroradiologia Assenza di lesioni intracraniche Lesioni intracraniche: terapia o osservazione Dimissioni

10 Possibili segni e sintomi del trauma cranico lieve Concussione. Vomito. Cefalea. Epilessia post-traumatica. Segni neurologici focali.

11 Criteri di attenzione Forze coinvolte di entità notevole. Perdita di coscienza e durata di APT. Evoluzione clinica in peggioramento. Presenza di deficit neurologici anche minimi. Diminuzione dell abituale vivacità. Peggioramento della cefalea.

12 Trauma cranico lieve (GCS > 12) La a TAC cranio: permette la visione diretta del contenuto intracranico in tempi brevi; può richiedere la sedazione del bambino; può essere troppo precoce, dando un falso senso di sicurezza.

13 Trauma cranico lieve (GCS > 12) Indicazioni per una TAC cranio Bambini con deterioramento clinico. Bambini con segni neurologici. Bambini con crisi epilettica post-traumatica. Bambini con fattori anamnestici predisponenti. Bambini con raccolte sottocutanee.

14 Trauma cranico lieve (GCS > 12) Criteri di ospedalizzazione Alterazioni dello stato di coscienza. Fratture craniche. Deficit neurologici lievi. Crisi epilettiche. Difficoltà nella valutazione del bambino. Assenza della supervisione di un adulto affidabile. Modalità del trauma a rischio.

15 Trauma cranico moderato (12 > GCS > 8) Neuroradiologia Osservazione Miglioramento Peggioramento clinico Dimissioni Nuova TAC cranio Protocollo dei traumi gravi

16 Trauma cranico grave (GCS <= 8) Rianimazione immediata DEA Neuroradiologia Lesioni chirurgiche Sala operatoria Lesioni non chirurgiche Terapia medica Monitoraggio PIC

17 Registrazione della pressione intracranica Permette un riconoscimento precoce di un aumento della PIC. Consente una deliquorazione ed una diminuzione dei valori della PIC. Permette una valutazione dell efficacia della terapia sull ipertensione endocranica. È manovra a rischio per infezioni ed emorragie.

18 Teoria di Munro - Kellie Un aumento in volume entro lo spazio intracranico è compensato da una diminuzione del volume di uno o più compartimenti già presenti normalmente (parenchima cerebrale, liquor, volume ematico) al fine di mantenere costante il volume totale del contenuto della scatola cranica.

19 Curva volume - pressione

20 REGISTRAZIONE INTRAVENTRICOLARE DELLA PIC

21 Trauma cranico grave (GCS <= 8): terapia medica Mantenere i valori di PaCO2 tra 30 e 35 mm Hg Se persistono valori elevati di PIC (> 20 mm Hg x 5 ) Drenaggio LCS, Mannitolo Ripetere TAC cranio Coma barbiturico Craniectomia decompressiva

22 Craniectomia decompressiva Permette la correzione dell ipertensione endocranica quando altre terapie hanno fallito. È particolarmente efficace se eseguita precocemente, ed in pazienti giovani. Può evitare la morte, ma a prezzo di creare una sopravvivenza solo vegetativa. Facilita l insorgenza di un idrocefalo posttraumatico? Polin: Neurosurgery 41: 84; 1997.

23 Traumi cranici nei neonati Fratture lievi: da pressione delle contrazioni uterine contro il promontorio sacrale fratture ping-pong (generalmente senza significato clinico) gravi: da applicazione di forcipe (se associate a lacerazioni durali, rischio di growing fractures )

24 Traumi cranici dei primi 2 anni Raccolte sottocutanee. Tempi di latenza sintomatologica più lunga in caso di ematomi pericefalici. Growing fractures. Il minor spessore dell osso rende più frequenti i traumi penetranti. Possibilità di traumi non accidentali.

25 Traumi cranici nei primi 2 anni: ematomi Ematomi epidurali spesso di origine venosa. Rara la perdita di coscienza. Gli ematomi subdurali acuti hanno una prognosi peggiore di quelli epidurali. Gli ematomi parenchimali possono non avere indicazioni chirurgiche. Fattori di rischio: diatesi emorragica e derivazioni liquorali.

26 Sindrome da maltrattamento Battered child syndrome Shaking-impact impact syndrome Alterazione dello stato di coscienza. Emorragie retiniche. Ematomi subdurali interemisferici o tentoriali o emorragie subaracnoidee.

27 Sindrome da maltrattamento Incidenza: 15 casi/1000 bambini/anno. Un trauma cranico è presente in più della metà dei casi, ed è la causa principale di morte o di morbilità. Fattori di rischio sono: basso livello culturale e basso livello socio-economico della famiglia, giovane età dei genitori, uso di sostanze stupefacenti dei genitori, stress recenti nei genitori. Adada B et al: Pediatric non-accidental trauma. Cont Neurosurg 27: 25; 2005.

28 Traumi cranici dopo i primi 2 anni: fratture Rilevanza di fratture lineari lungo il decorso dei vasi durali. Indicazione chirurgica nelle fratture infossate se spostamento dei frammenti > 3 mm. Possibile coinvolgimento dei nn. cranici nelle fratture della base. Possibili fistole liquorali.

29 Traumi cranici nei bambini > 2 anni Fratture della base cranica in genere lineari, più spesso petrose Fossa media Otorragia, otorrea, possibili deficit del VII e VIII, meningiti, ascessi. In genere cicatrizzazione spontanea Fossa cranica anteriore dall osso frontale al tetto dell orbita proptosi, edema palpebrale

30 VENTILAZIONE ASSISTITA Se presente almeno uno dei seguenti criteri Un punteggio alla GCS = o < 10 Una diminuzione di tale punteggio di 3 punti nel periodo di osservazione, indipendentemente dal valore iniziale Anisocoria Una lesione cervicale che comprometta il respiro spontaneo Apnea Ipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg) Perdita del riflesso faringeo Iperventilazione spontanea che determina una PaCO2 < 25 mm Hg Mansfield RT, Kochanek PM; 1995.

31 VALORI - LIMITE DI PPC Negli adulti 70 mm Hg (Bullock MR, Povlishock JT; 1996). Nei bambini di età superiore a 3 anni mm Hg (Forbes ML, Kochanek PM, Adelson PD; 1999) Nei bambini di età inferiore a 3 anni mm Hg (Forbes ML, Kochanek PM, Adelson PD; 1999)

32 Traumi cranici del neonato Fratture ping-pong. Growing fractures. Fratture da scoppio (burst fractures). Possibilità di anemia e shock in caso di ematoma. Bassa frequenza di ematomi epidurali. Localizzazione tentoriale o interemisferica degli ematomi subdurali. Bassa frequenza di ematomi parenchimali.

33 Traumi cranici dopo i primi 2 anni: ematomi Ematomi epidurali di origine arteriosa. Gli ematomi subdurali acuti hanno una prognosi peggiore di quelli epidurali. Rispetto all adulto, meno rari gli ematomi della fossa cranica posteriore. Fattori di rischio: diatesi emorragica e derivazioni liquorali.

34 Danno assonale diffuso Distorsione e disfunzione di assoni, seguite da alterazioni mieliniche, in genere reversibili. Agli esami neuroradiologici, piccole emorragie a livello del corpo calloso, della sostanza bianca degli emisferi, della regione dorsale del ponte, del peduncolo cerebellare superiore.

35 Rigonfiamento cerebrale diffuso Determinato da un aumento del volume vascolare. Non si accompagna in genere con lesioni focali. Può associarsi a danno assonale diffuso; in questo caso, prognosi peggiore. Terapia: osmotico-diuretici e iperventilazione.

36 Edema cerebrale diffuso Secondario a lesioni focali. Può essere: vasogenico: più frequente, nella sostanza bianca, extracellulare. citotossico: dopo lesioni ischemiche, intracellulare.

37 Ernie cerebrali da ipertensione endocranica Ernia transtentoriale: coinvolgimento dell art. cerebrale posteriore Ernia tonsillare: compressione diretta del tronco e possibile coinvolgimento dell art. cerebellare post. Ernia transfalcina: coinvolgimento della carotide e dell art. cerebrale media

38 Strutture della linea mediana deviate Frattura con interessamento dell arteria meningea media Ernia tentoriale del lobo temporale Art. cerebrale post. compressa Compressione controlaterale del tronco Compressione del III nervo cranico Incuneamento tonsillare Compressione omolaterale del tronco

39 SEQUELE POST-TRAUMATICHE TRAUMATICHE Deficit motori e visuo-motori. Deficit del linguaggio e della comunicazione. Disturbi comportamentali. Disfunzioni cognitive.

40 CRITERI PROGNOSTICI Variabili legate al trauma. - gravità clinica - tipo e sede delle lesioni - entità di lesioni associate Variabili pre-traumatiche -età - disturbi del comportamento - pregresse difficoltà psico-sociali Varabili post-traumatiche

41 TERAPIA RIABILITATIVA Supporto psicologico Terapia fisiatrica Terapia occupazionale Logoterapia

42 SEQUELE DEL TRAUMA CRANICO Deficit motori e visuo-motori. Deficit del linguaggio e della comunicazione. Alterazioni del comportamento. Disfunzioni cognitive. Ritardi scolastici.

43 Wechsler Intelligence Scale for Children WISC verbale controlli WISC perform controlli Traumi WISC verbale Traumi WISC perform trauma 1 anno

44 FATTORI PROGNOSTICI Variabili relative al trauma. - Entità del trauma - Tipo e estensione della lesione - Danni secondari Variabili pre-traumatiche. -Età - anamnesi comportamentale - anamnesi familiare Variabili post-traumatiche.

45 CONCLUSIONI La gravità del trauma predice la presenza di problemi psico-motori. Rilevante è il ruolo di alterazioni pretraumatiche. Le possibili sequele sono molte, in particolare una disinibizione comportamentale. Valutare i dati anamnestici precedenti il trauma; controlli a 6 e 12 mesi da un trauma grave o moderato.

46 TRAUMI CRANICI PEDIATRICI Maschi Femmine anni Kraus et al.: AJDC 144: 684; 1990.

47 Base cranica