CAPITOLO 6 CONTROLLO DI QUALITÀ DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

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1 CAPITOLO 6 CONTROLLO DI QUALITÀ DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA Nel corso del 2012 è stata effettuata presso la struttura ospedaliera di Calambrone il controllo di qualità sulla documentazione sanitaria dei pazienti dimessi, in particolare sono state analizzate tutte le cartelle cliniche di degenti sia in Ricovero Ordinario che in Day Hospital che sono state chiuse nel mese di giugno del 2012 (mese indice). Il controllo si è svolto su tre linee principali di valutazione: 1) verifica di alcuni item di qualità in precedenza selezionati, è stata elaborata una scheda per l analisi della cartella clinica (prima cartacea poi come format elettronico realizzato con il data base di access), la scheda contiene 12 items principali, alcuni suddivisi in vari sub items, i quesiti analizzati sono nel complesso 30. 2) verifica dei requisiti di accreditamento previsti dalla legge 51/ 2009 relativi alla necessità di riscontrare nella cartella clinica alcuni dei requisiti relativi alle procedure di sicurezza, ai protocolli ed alle indicazioni previste dalla regione Toscana. 3) Verifica e controllo delle SDO per i DRG a potenziale rischio di appropriatezza così come previsto dalle indicazioni della Commissione Paritetica per il monitoraggio dell appropriatezza dell attività assistenziale ospedaliera dell I.R.C.C.S Stella Maris costituita nello scorso anno in adempimento dell art 12 dell Accordo Attuativo della DGR n.339/2005 tra AOUP/ Stella Maris/ Università di Pisa e dal Decreto N 5056 del 17 Novembre 2011 avente come oggetto: DGR 697/2011 protocollo attuativo per la verifica dell'appropriatezza del ricovero e sistema di rilevazione del risultato dei controlli di cui al DPCM 10 dicembre tipologia di valutazioni CONTROLLO QUALITA CARTELLA CLINICA 24

2 Questa analisi come la successiva si sono svolte su tutti i dimessi del mese di giugno per un di 174 cartelle suddivise tra ricoveri ordinari e day hospital. Come si può vedere dalla tabella sopra riportata, molti dei parametri sono soddisfatti nel 100% dei casi, altri si avvicinano al livello ottimale. Di seguito abbiamo riportato in tabella i quesiti che hanno avuto risposte relativamente meno soddisfacenti. Quesiti analizzati: 25

3 Commenti: a. ciò che colpisce immediatamente è la quasi completa mancanza di firma alle annotazioni riportate in diario clinico, questa annotazioni molto spesso sono una semplice rendicontazione di eventi giornalieri anche non strettamente sanitari con prestazioni effettuate da vari operatori della struttura che riportano le loro annotazioni sulla propria scheda professionale, quindi questa cronologia viene considerata come elemento accessorio, mentre sono sempre controfirmati, tutti gli eventi straordinari o le consulenze di carattere strettamente sanitario b. il consenso informato alle cure non è sempre completo, nella maggior parte dei casi non viene riportata la firma di un testimone, firma che è prevista dal modulo in aggiunta a quella dei genitori e del sanitario che ha effettuato la presentazione del programma di ricovero. c. circa un quarto delle schede mediche sia la scheda Neuropsichiatrica che l anamnesi non sono regolarmente firmate e datate, (abbiamo constatato che nella maggior parte dei casi viene omessa la data di compilazione della scheda) d. anche le non conformità sulla scheda di terapia (STU) che si aggirano intorno al 10% potrebbero essere un elemento su cui porre una certa attenzione nel prossimo futuro, potrebbe infatti essere un elemento critico per tenere sotto controllo potenziali errori nella prescrizione e somministrazione di farmaci. cartelle esaminate 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% risposte positive risposte negatine non pertinente L'anamnesi o l'aggiornamento Le schede sono leggibili, le L'esame neuropsichiatrico Ogni annotazione è controfirmata? Le schede sono leggibili, le Nel diario infermieristico le Ogni annotazioni è firmata? Il consenso informato alle Sono presenti i referti delle visite I referti riportano la sigla per PV La scheda unica di terapia è Le somministrazioni 26

4 2 tipologia di valutazioni VERIFICA DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO PREVISTI DALLA LEGGE 51/

5 Nelle due tabelle precedenti, sono riportati i dieci items ricavati dai requisiti richiesti dalla regione Toscana come necessari/obbligatori per l accreditamento istituzionale. Per questa valutazione sono state analizzate con un lavoro capillare 174 cartelle pari al dei dimessi dalla nostra struttura ospedaliera nel mese di giugno 2012, che è stato considerato il mese indice per questo tipo di controllo. Come si può vedere tutti gli indicatori presi in considerazione sono decisamente migliori rispetto agli standards individuati dalla regione Toscana. I due requisiti che hanno avuto una risposta relativamente sufficiente rispetto allo standard, sono stati quello sulla valutazione del rischio nutrizionale e quello sul controllo della scheda unica di terapia (STU). In entrambi i casi possiamo affermare che queste procedure erano state adottate solo da poche settimane al momento della valutazione delle cartelle, questo ha sicuramente penalizzato il risultato della ricerca. A conferma di questa ipotesi, abbiamo potuto constatare personalmente che già a partire da controlli randomizzati, occasionali, effettuati nei mesi successivi, la qualità di queste rilevazioni è risultato sicuramente migliore. 3 tipologia di valutazioni In questa prima parte sono stati valutati i rischi di appropriatezza per i degenti in RO così come richiesto nel N 5056 del 17 Novembre In questa modalità di degenza abbiamo analizzato le SDO di tutti i soggetti dimessi nel 2011 e di tutti quelli dimessi nel primo semestre del Come si può dedurre dai dati successivamente riportati per la nostra realtà clinica, il DRG a rischio di on appropriatezza, che ricorre più frequentemente tra i nostri dimessi, è il 429 dove vengono inclusi tutti i casi di ritardo mentale e di disturbo autistico. La tabella successiva individua anche le provenienze dei casi a rischio di non appropriatezza, suddividendoli tra Toscani ed extra Toscani ecc. VERIFICA E CONTROLLO DELLE SDO PER I DRG A POTENZIALE RISCHIO DI APPROPRIATEZZA COSÌ COME PREVISTO DECRETO DELLE REGIONE TOSCANA N 5056 DEL 17 NOVEMBRE 2011 Analisi RO DRG Anno 2011 DRG % sul 44 toscani 4 % sul senza altra diagnosi 23 2 % sul 17 Ritardo mentale 6 Autismo 7 NO 10 extra NO 3 (1-3 anni) 3 (3-5 anni) 1 (5-10 anni) 193 extraregione 18 % sul 28

6 Analisi RO DRG Primo semestre 2012 DRG ,8 % sul 2 toscani 0,4 % sul 19 extraregione 3,5 % sul 0 senza altra diagnosi 0% sul 0 Ritardo Mentale 0 NO 0 Autismo 0 extra NO DRG 19 Analisi RO DRG 19 - Primo semestre ,2 % sul 0 toscani 0 % sul 0 senza altra diagnosi 0 % sul 0 NO 0 extra NO 1 extra-regione 0,2 % sul Di seguito riportiamo quelle che a nostro parere sono alcune riflessioni critiche sulle scelte ministeriali e regionali di inserire il DRG 429 tra quelli a rischio di non appropriatezza, almeno per quanto concerne il settore della Neuropsichiatria Infantile. Questo DRG costituisce un raggruppamento estremamente eterogeneo e variegato infatti vi afferiscono tutte le diagnosi di: - Ritardo Mentale indipendentemente dalla gravità, dall età del soggetto e dalle comorbilità - Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, eccetto le forme non altrimenti specificate (NAS). E evidente che non è possibile considerare analoghi questi quadri clinici sia per quanto concerne le risorse assorbite per la degenza, sia per quanto concerne la loro gestione attraverso un ricovero. Come spesso accade per la pediatria e per la psichiatria il sistema DRG mostra importanti difetti anche di ordine concettuale nella generazione delle categorie, rilevando la sua sostanziale inidoneità soprattutto se utilizzato ai fini statistici e valutativi sulla qualità ed appropriatezza delle prestazioni erogate. 29

7 Ci sembra profondamente sbagliato mettere sullo stesso piano patologie così differenti tra loro, come il Ritardo Mentale ed il Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, tra l altro considerandole isorisorse. Inoltre è ugualmente sbagliato non considerare nella composizione di questo DRG l età del paziente ed eventuali patologie associate che soprattutto in età evolutiva modificano radicalmente il carico assistenziale e l onere derivante dalla presa in carico familiare. Infatti anche nell ambito della stessa patologia del Ritardo Mentale non è paragonabile la degenza di un bambino di pochi anni di vita, con una prognosi ancora incerta, magari giunto in ospedale per una prima diagnosi e che presenta un quadro sindromico multiplo e complesso, con la degenza di un soggetto di maggiore età in cui la patologia è ormai stabilizzata e necessita solo di un controllo per alcuni aspetti clinici e funzionali. Nei soggetti in età evolutiva anche se con età superiore ai tre anni, si dovrebbe tenere sempre in considerazione la presenza di eventuali comorbilità, sia sul piano di handicap multipli sia sul piano di disturbi psicopatologici associati. Queste associazioni rendono la gestione del soggetto con ritardo mentale estremamente complessa e talvolta rendono indispensabile il ricovero per evitare che si creino situazioni a rischio di scompenso sul nucleo familiare e sociale di appartenenza. Nelle tabelle successive sono invece riportati i casi che ricoverati sotto forma di DH, essendo DH medici ed avendo avuto la attribuzione di finalità diagnostica o di controllo sono anche questi considerati come a rischio di non appropriatezza. Abbiamo voluto evidenziare oltre al solito confronto tra 2011 e primo semestre del 2012, la provenienza ed extra, ma in questo caso sono stati individuati anche i casi con disturbo del linguaggio e dell apprendimento che rientrano in queste categorie, raccogliendo le indicazioni emerse durante le ultime seduta della Commissione Paritetica che deve monitorare l appropriatezza dell attività assistenziale ospedaliera dell I.R.C.C.S Stella Maris e che è stata instituita in attuazione dell art 12 dell Accordo Attuativo del DGR n.339/2005 tra AOUP/ Stella Maris/ Università di Pisa. In sede di commissione è stato segnalato come queste patologie dovrebbero più adeguatamente essere prese in carico attraverso la modalità assistenziale del Day Service o del pacchetto ambulatoriale. Analisi DH con finalità Diagnostica e Controllo - Anno 2011 finalità diagnostica e controllo % sul 296 toscani 20 % sul disturbi del linguaggio senza altra diagnosi disturbi di apprendimento senza altra diagnosi disturbi del linguaggio senza altra diagnosi 255 extraregione 18% sul tot. disturbi di apprendimento senza altra diagnosi 21 1,4 % sul tot. 12 NO 9 extra NO 1 1 NO 9 1 Totale 32 2 % sul 30

8 Analisi DH con finalità Diagnostica e Controllo - Primo semestre 2012 finalità diagnostica e controllo Riclassificati complessa 25 9 % sul 18 toscani 6% sul 7 extraregione 2% sul disturbi del linguaggio senza altra diagnosi disturbi di apprendimento senza altra diagnosi disturbi del linguaggio senza altra diagnosi disturbi di apprendimento senza altra diagnosi 1 0,3 % sul NO 1 extra NO