PFBROKER. QUESTIONARIO C.A.R. Contractor s All RisksR per l emissione di polizze per l assicurazione dei rischi della costruzione di opere edili

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1 QUESTIONARIO C.A.R. Contractor s All RisksR per l emissione di polizze per l assicurazione dei rischi della costruzione di opere edili Compilare e inviare a fax Cauzioni@PFbroker.it Cover Data Compilazione Data Decorrenza Durata Contraente Ente Appaltante Garanzie Richieste CAR Garanza Base CAR Guasti Macchina CAR Estensioni RCT Note: PAGINA NUMERO 1 DI 5

2 Gentile Cliente, la preghiamo di rispondere in maniera completa ed esaustiva a tutte le domande e di apporre ove richiesto firma, infine inviarlo al ns ufficio fax Cauzioni@PFbroker.it Ricordiamo che il presente questionario è parte integrante del contratto e quindi le dichiarazioni in esso contenute se approssimative o mendaci, in caso di sinistro, potrebbero compromettere o ridurre il diritto alla prestazione. 1: Parte Prima : Informazioni Generali COMMITTENTE APPALTATORE SUB APPALTATORI esclusi PROGETTISTI esclusi LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE OGGETTO DEL CONTRATTO DESCRIZIONE OPERE parte da compilare dettagliatamente- tali dati se mancanti non permetteranno l emissione del contratto DURATA DELL ASSICURAZIONE GIORNI NATURALI E CONSECUTIVI DAL COSTRUZIONE DAL /AL MANUTENZIONE DAL /AL. PAGINA NUMERO 2 DI 5

3 2: Parte Seconda : Danni alle Cose IMPORTO DA GARANTIRE.... (come da lettera di aggiudicazione) IMPORTO DEI LAVORI.... (opere ed impianti permanenti e temporanei compresi materiali forniti dal committente) OPERE ED IMPIANTI PREESISTENTI.... Garanzia esclusa ( valore dell opera sulla quale si sta lavorando e/o strutture adiacenti) COSTI DI DEMOLIZIONE E SGOMBERO.... Garanzia esclusa (costi per demolizione e sgombero macerie in caso sinistro) MACCHINARI... Garanzia esclusa (macchinari ed attrezzature da cantiere di proprietà dell assicurato o di cui egli debba rispondere) SEZIONE RESPONSABILITA CIVILE Tipo garanzia esclusa primo rischio Secondo rischio Massimali..... Esiste polizza RCT Comp/ Num /Massimali/ Scadenza.. 3: Parte Terza : Dati Tecnici L APPALTATORE HA ESPERIENZA NEL TIPO E METODI DI COSTRUZIONE PREVISTI? Descrizione opere analoghe già realizzate VI SONO LAVORI CHE SARANNO ESEGUITI DA SUB APPALTATORI? Descrizione ed importo LA ZONA E SOGGETTA A RISCHI DI TERREMOTO MAREMOTO O ERUZIONI VULCANICHE? Dettagli su intensità e frequenza e soluzioni previste NATURA DEL SOTTOSUOLO Descrizione ESISTONO PERICOLI DI NATURA GEOLOGICA? Descrizione QUOTA FALDA FREATICA Descrizione SCAVI Nessuno SI Descrizione dettagliata e profondità di scavo massima PAGINA NUMERO 3 DI 5

4 03.08 NATURA DEL SOTTOSUOLO E CONDIZIONI GEOLOGICHE COMPORTANO PARTICOLARI PROBLEMI? Descrizione e soluzioni previste ESISTONO NELLE VICINANZE CORSI D ACQUA LAGHI O MARE? Indicare nome distanza minima e dislivello rispetto alle opere SI SONO MAI VERIFICATE ALLUVIONI O INONDAZIONI NELLA ZONA? Descrizione e soluzioni previste LE CARATTERISTICHE CLIMATICHE, METEREOLOGICHE ED AMBIENTALI DELLA ZONA CREANO PROBLEMI PARTICOLARI? Descrizione e soluzioni previste INCENDI : indicare misure di prevenzione previste come da normativa e leggi vigenti altro ESISTE SORVEGLIANZA? ESISTE GUARDIANIA? Indicare misure previste Tipologia del servizio ESISTE RECINZIONE? NO come da normativa e leggi vigenti tipologia e altezza SONO PREVISTIE DEMOLIZIONI AMLIAMENTI- SOTTOMURAZIONI RIFACIMENTI? Descrizione ed importo E PREVISTO USO DI ESPLOSIVI? NO, SI Modalità di conservazione ed impiego ESISTONO RISCHI PARTICOLARI Descrizione dettagliata.... 4: Parte quarta : Responsabilità Civile Terzi ESISTONO OPERE E FABBRICATI ADIACENTI Descrizione dettagliata DESCRIZIONE MISURE DI SICUREZZA E PREVENZIONE ADOTTATE come da normativa e leggi vigenti altro ESISTONO RISCHI PARTICOLARI Descrizione dettagliata PAGINA NUMERO 4 DI 5

5 5: Parte quinta : Estensioni di Garanzia RISCHI DI PROGETTAZIONE MAGGIORI COSTI PER LAVORO STRAORDINARIO NOTTURNO O FESTIVO c MAGGIORI COSTI PER TRASPORTO A GRANDE VELOCITA MANUTENZIONE MANUTENZIONE ESTESA PLURALITA DI ASSICURATI RCT INCROCIATA VIBRAZIONE, RIMOZIONE FRANAMENTO O CEDIMENTO DEL TERRENO MAGGIORI COSTI PER TRASPORTO AEREO SCIOPERI SOMMOSSE TUMULTI POPOLARI TERRORISMO E SABOTAGGIO 6: Parte sesta : Documenti Allegati SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI Lettera di Aggiudicazione Prospetti Planimetrie Altro : Parte settima : Annotazioni 8: Parte ottava : Dichiarazioni, Mandato e Privacy INCARICO Con la presente affidiamo al sig PROVENZANO Francesco nella sua qualità di mediatore assicurativo codice RUI B l incarico di amministrare in via esclusiva il contratto relativo al rischio di cui all oggetto del presente questionario, autorizzando ad intrattenere, nel nostro interesse, tutti i rapporti con le Compagnie di Assicurazione ed trattare con esse la stipulazione di nuove polizze, il rinnovo e le eventuali modifiche di quelle in essere per il medesimo rischio. Fermo restando che non potremo imputare ad esso nessuna responsabilità per la mancata accettazione del rischio da parte delle Compagnie di Assicurazione VERIDICITA DEI DATI FORNITI Il proponente dichiara che le informazioni rese con il presente questionario corrispondono al vero e inoltre di essere consapevole delle conseguenze relative a dichiarazioni inesatte o reticenti ( art 1341,1342,1892,1893,1898 cc ) INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.13 DL 196 del 30/06/2003). Il nostro ufficio,per fornire i servizi da lei richiesti o in suo favore previsti, deve acquisire dati personali che la riguardano o che interessano la Sua Ditta. Le chiediamo pertanto di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per i suddetti servizi. detto consenso può riferirsi anche a dati sensibili, ove inerenti al rapporto che la riguarda esso concerne anche, più specificamente e secondo il particolare rapporto,l attività svolta da soggetti del settore assicurativo operanti in Italia e all estero che collaborano con noi ed a cui pertanto dobbiamo comunicare i dati (soggetti tutti così costituenti la c.d. catena assicurativa ),sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra lei e il nostro ufficio (es. Compagnie, agenti e mediatori di assicurazione).lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presenti presso di noi e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare,di chiedere il blocco e di opporsi al loro trattamento( art 16 lg 675 del 1996 e succ. modificazioni). LUOGO E DATA IL PROPONENTE (timbro e firma).. Per sottoscrizione delle dichiarazioni rese in tutto il questionario, nonché per conoscenza ed esplicita approvazione di quanto contenuto ai punti del paragrafo 08. per specifica approvazione del punto 8.01 Incarico e Veridicità dei dati e consenso al trattamento dei dati personali IL PROPONENTE (timbro e firma).. PAGINA NUMERO 5 DI 5