OGGETTO: RICHIESTA ASSEGNAZIONE POSTEGGIO AL MERCATO AGRICOLO DI VENDITA DIRETTA DI OSTERIA NUOVA DI FRASSO SABINO.

Transcript

1 Allegato B pag.1/4 AL COMUNE DI FRASSO SABINO VIA XX SETTEMBRE, FRASSO SABINO (RI) OGGETTO: RICHIESTA ASSEGNAZIONE POSTEGGIO AL MERCATO AGRICOLO DI VENDITA DIRETTA DI OSTERIA NUOVA DI FRASSO SABINO. Il sottoscritto.. nato a.. prov. ( ) il.. residente a prov. (.) via. n codice fiscale. P. IVA.. nella sua qualità di: altro (specificare)... con sede in.. via... n n iscrizione REA P. IVA....., (produttore agricolo). CHIEDE L assegnazione di un posteggio al mercato di vendita diretta di cui all oggetto. Luogo e data.. All uopo fa presente quanto segue: IN FEDE

2 ALLEGATO B PAG 2/4 LOCALIZZAZIONE AZIENDALE (barrare o scrivere nella casella di pertinenza) SEDE LEGALE Frasso S Sabina Provincia di Regione Altro: Reatina* Rieti SEDE OPERATIVA ALTRA SEDE OPERATIVA ALTRA SEDE OPERATIVA Titolare Frasso S Frasso S Frasso S Sabina Reatina* Sabina Reatina* Sabina Reatina* Provincia di Rieti Provincia di Rieti Provincia di Rieti Regione Regione Regione Altro: Altro: Altro: CONTATTI telefono Fax cellulare Azienda telefono Fax cellulare / sito web TIPOLOGIA e GAMMA o CATEGORIE DI PRODUZIONE (barrare le lettere corrispondenti) A) Olive e olio extravergine di oliva B) Uva, vino e prodotti derivati C) Ortaggi, frutta fresca e secca D) Cereali e leguminose da granella (comprese farine, paste alimentari e altri prodotti di prima lavorazione) E) Prodotti dell apicoltura F) Prodotti lattiero caseari G) Carne e salumi o prodotti derivati H) Prodotti da forno e di pasticceria I) Conserve alimentari vegetali o miste L) Altri prodotti minori locali da specificare: * Cantalupo in Sabina, Casaprota, Casperia, Castelnuovo di Farfa, Collevecchio, Configni, Cottanello, Fara Sabina, Forano, Frasso Sabino, Magliano Sabina, Monpeo, Montasola, Montebuono, Monteleone Sabino, Montenero Sabino, Montopoli in Sabina, Poggio Catino, Poggio Mirteto, Poggio Moiano, Poggio Nativo, Poggio S.Lorenzo, Roccantica, Salisano, Scandriglia, Selci, Stimigliano, Tarano, Toffia, Torricella, Torri in Sabina, Vacone

3 ALLEGATO B PAG 3/4 Denominazione prodotto MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE per AZIENDE AGRICOLE CARATTERISTICHE DI QUALITÀ dei PRODOTTI AZIENDALI Altre informazioni Bio DOC DOCG DOP IGP Tradizionale LR 15* Altro (specificare) Cod ASL HACCP Note * prodotti derivanti da razze animali e varietà vegetali iscritti al Registro Volontario Regionale delle risorse genetiche autoctone a rischio di erosione (LR n. 15/00) Spazio per annotazioni:

4 ALLEGATO B PAG 4/4 Denominazione prodotto MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE per AZIENDE AGRICOLE QUANTITÀ MEDIE e STAGIONALITÀ DELLE PRODUZIONI (indicare le quantità medie mensili di produzione) Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Spazio per annotazioni:

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi del DPR 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a a Il e residente a prov. In via n. In qualità di imprenditore agricolo rappresentante legale della società Ai fini della partecipazione al Bando per l assegnazione degli spazi del mercato agricolo di vendita diretta di Frasso Sabino ed ai sensi di quanto disposto all articolo 4, comma 2 DICHIARA - di essere iscritto al Registro CCIAA della provincia di residenza; - il pieno rispetto delle vigenti leggi in materia igienico sanitaria; - la veridicità delle affermazioni contenute in tutte le parti del presente modello ALLEGATO B, relative alle caratteristiche dell azienda e dei suoi prodotti; - che presso la sede legale dell azienda sono conservati i documenti attestanti la veridicità delle affermazioni contenute nel presente modello ALLEGATO B. dichiara altresì: - di essere in possesso dei requisiti professionali (se richiesti). - di essere in possesso dei requisiti morali previsti per legge. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. del 28 Dicembre 2000 n 445. Data: Firma (Allegare fotocopia del documento di identità)

6 ALLEGATO C SCHEDA DI AUTOCERTIFICAZIONE DELLE PRODUZIONI VEGETALI Azienda.. Titolare.. Contatti telefonici. INFORMAZIONI SULLA PRODUZIONE (indicare le voci che interessano) Specie o varietà: Prodotto finale: Data semina/trapianto: Superficie coltivata: Data inizio raccolta: Prodotto da raccogliere: Produzione prevista: Numero di piante: Prodotto già raccolto: Data fine raccolta: NOTE: INTERVENTI DI DIFESA ANTIPARASSITARIA Prodotto commerciale utilizzato Data distribuzione Note INTERVENTI DI DISERBO CHIMICO Prodotto commerciale utilizzato Data distribuzione Note (In alternativa è possibile allegare copia del quaderno di campagna) Vendita diretta in azienda: SI NO Possibilità di visitare l'azienda: SI NO Se si, quando?. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. del 28 Dicembre 2000 n 445. Firma del produttore assegnatario del posto

7 ALLEGATO D SCHEDA AUTOCERTIFICAZIONE DELLE PRODUZIONI ANIMALI Azienda. Titolare. Contatti telefonici. . INFORMAZIONI SULLA PRODUZIONE Specie Capi allevati (numero) Stabulazione* Bovina Bufalina Ovini-Caprini Suini Equini * brado semibrado - stallino Alimentazione degli animali : Aziendale %. Extra-aziendale % Strutture Aziendali : Macellerie-Aziendali Si No Locali Lavorazione carne e Stagionatura Si No Locali lavorazione latte e derivati Si No fresca sottovuoto arrosticini insaccati Prodotti stagionati Carne Latte mozzarelle ricotta Formaggi freschi Formaggi stagionati Altro: Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. del 28 Dicembre 2000 n 445. Firma del produttore assegnatario del posto