I vaccini obbligatori in età pediatrica e in adolescenza. Dr. Martino Gianrocco

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1 I vaccini obbligatori in età pediatrica e in adolescenza Dr. Martino Gianrocco

2 Fino al giugno 2017 in Italia erano obbligatorie, per tutti i nuovi nati, le seguenti vaccinazioni: Antidifterica (dal 1939) Antipolio (dal 1966) Antitetanica (dal 1968) Antiepatite B (dal 1991 per tutti i nuovi nati e per tutti gli adolescenti al compimento del 12 compleanno)

3 Napoli, 1973: epidemia di colera

4 Veneto, Legge Regionale 2007

5 Dal2013al2016le coperture vaccinali hanno mostrato un preoccupante trend in diminuzione, scendendo ben al di sotto della soglia del 95%, raccomandata dall OMS per limitare la circolazione di virus e batteri nella collettività ed ottenere, oltre alla protezione dei singoli soggetti vaccinati, anche la cosiddetta «immunità di gregge» (herd immunity) I vaccini sono vittime del loro stesso successo Mancata percezione della gravità di alcune malattie Diffusione della medicina «alternativa» e delle «fake news» online Rafforzamento del movimento «no vax» Diminuzione della fiducia nella classe medica e nella scienza

6 LEGGE 31 luglio 2017, n. 119 Introduce l obbligo per i tutti i minori da 0 a 16 anni (compiuti) dei seguenti vaccini: Anti poliomielitica Anti tetanica Anti difterica Anti epatite B Anti pertosse Anti Haemophilus influenzae tipo b Anti morbillo Anti rosolia Anti parotite Anti varicella (solo per i nati dal 2017 in poi)

7 A che età iniziare? Anticorpi materni (immunità passiva) persistono nel sangue del neonato per almeno 4 6 settimane, poi scompaiono Quindi, per evitare interferenze, la prima seduta vaccinale pediatrica va programmata nel terzo mese di vita (dal 61 giorno in poi dopo la nascita) ECCEZIONE: Nati da madre affetta da epatite B (HBsAg positiva), che necessitano di protezione immediata! Prima dose di epatite B da somministrare entro 12 24h dalla nascita (assieme alle IgG specifiche) Seconda dose a distanza di 1 mese, dopodiché si segue il calendario vaccinale

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9 Vaccino combinato ESAVALENTE: somministrare I.M. nella stessa seduta IPV Salk, T, D, Pa, HBV, Hib In unica fiala di 0,5 ml sono contenuti, senza interferenze, sei vaccini! Nel primo anno di vita Prima dose nel terzo mese Seconda dose nel quinto mese (dopo almeno 6 settimane dalla prima) Terza dose nell undicesimo mese (dopo almeno 6 mesi dalla seconda) Calendario: Ridurre l intervallo significa ridurre l efficacia del vaccino Nel secondo anno di vita Prima dose MPRV o MPR + V (13 15 mese)

10 Nel sesto anno (a distanza di almeno 4 anni dalla terza dose di esavalente) Richiamo difterite (D), tetano (T), pertosse acellulare (Pa), IPV (Salk) (vaccino DTPa IPV) Co somministrazione con 2 dose di vaccino MPRV o MPR + V Nel quindicesimo anno Richiamo difterite tetano pertosse polio adulti (vaccino dtpa IPV)

11 Poliomielite (Paralisi flaccida infantile) Malattia virale causatadapoliovirus (virus a RNA, 3 genotipi) Infezione intestinale, dalla sintomatologia variabile, che può portare in alcuni casi alla distruzione dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale, a seguito della diffusione ematica del virus Circa adulti in Italia conesiti paralitici da virus polio

12 Eradicazione del virus polio Europa polio free dal 2002 La malattia persiste tuttora in Africa (Nigeria) e in Asia (Siria, Afghanistan, Pakistan) Serbatoio dell infezione soltanto umano Virus eradicabile dal mondo come fu per il virus del vaiolo Mondo ufficialmente vaiolo free dal 1980 Tutta la popolazione mondiale vaccinata con nessun ospite suscettibile L OMS stabilisce come obiettivo possibile eradicare la polio nel 2020

13 Vaccini antipolio esistenti 1) Vaccino inattivato con formolo, tipo Salk, somministrato I.M. (IPV), contiene i 3 genotipi messo in commercio nel 1954 Utilizzato ora in Italia, Europa e in aree polio free Tre somministrazioni nel primo anno di vita con un richiamo nel sesto anno ed un altro in adolescenza (aggiunto nel nuovo PNPV ) Vaccino estremamente sicuro (virus ucciso con il formolo!) 2) Vaccino vivo attenuato, tipo Sabin, somministrato per os (OPV), contiene da 1 a 3 genotipi messo in commercio nel 1963 In Italia non si utilizza più dal 2002: erano tre dosi orali (gocce) somministrate nel primo anno di vita, seguite da un richiamo nel terzo anno Possibili VAPP: 1/ prime dosi (in Italia circa 2 casi/anno) Tuttora utilizzato in aree dove circola il virus e in alcuni PVS

14 Vaccinare ancora contro la poliomielite? Si, perché. Virus molto contagioso (R0=6) Trasmissione per via aerea e per via oro fecale Vaccino utilizzato in Europa senza possibilità di retromutazioni con ripresa della neuropatogenicità e di paralisi associate al vaccino (VAPP)

15 Tetano: malattia da neurotossina In Italia circa 100 casi/anno con letalità 30% Malattia infettiva non contagiosa Neurotossina proteica (tetanospasmina) prodotta da un batterio anaerobio gram positivo, Clostridium tetani Bacillo è saprofita nell intestino di grossi animali (equini, ovini), non eradicabile Spora batterica dal caratteristico aspetto a bacchetta di tamburo, estremamente resistente (persiste per anni nel suolo e su oggetti come chiodi o fili di ferro spinato)

16 Tossina tetanica Tetanospasmina agisce a livello del Sistema Nervoso Centrale (midollo spinale, tronco encefalico) bloccando la liberazione dei neurotrasmettitori inibitori (GABA) Una volta che la tossina si è combinata con il SNC, l antitossina non riesce a staccarla e quindi può agire solo su quella in circolo La tossina tetanica è la seconda sostanza più velenosa al mondo (viene superata come potenza soltanto dalla tossina botulinica): la dose letale è 175 ng per un soggetto di 70 kg!!

17 Vaccino antitetanico Esotossina tetanica inattivata con formolo (anatossina o tossoide) Mantiene capacità antigeniche ma perde potenzialità tossiche Protegge dalla malattia ma non dall infezione Tre somministrazioni nel primo anno di vita: schedula mesi (vaccino con tossoide 40 UI) Richiamo nel sesto anno (vaccino con tossoide 40 UI) Richiamo in adolescenza (vaccino con tossoide 20 UI) Successivi richiami ogni 10 anni (vaccino con tossoide 20 UI)

18 Difterite Infezione localizzata delle membrane mucose o della cute dovuta ad un bacillo aerobio gram positivo, Corynebacterium diphtheriae Alcuni ceppi batterici infettati da un fago che trasporta il gene (tox) codificante per la produzione dell esotossina proteica, spesso responsabile delle complicazioni letali della malattia Faringite, tonsillite o laringite ostruttiva (croup difterico) neiprimiannidivitacon tossicità cardiaca e renale, legata all azione della tossina che impedisce la sintesi proteica cellulare Uomo unico ospite naturale del bacillo, possibile l eradicazione della malattia In Italia circa casi/anno fino al 1940, successivamente brusco calo dell incidenza con l introduzione della vaccinazione obbligatoria, dal 1990 si sono registrati soltanto 5 casi Epidemia in Russia nel (circa casi)

19 Vaccino antidifterico Esotossina proteica inattivata con formolo (anatossina o tossoide): perde capacità tossica ma mantiene potere antigenico Protegge dalla malattia ma non dall infezione Tre somministrazioni nel primo anno di vita: schedula mesi (vaccino con tossoide 30 UI) Richiamo nel sesto anno (vaccino con tossoide 30 UI) Richiamo in adolescenza (vaccino con tossoide 2 UI) Richiami successivi ogni 10 anni (vaccino con tossoide 2 UI) Sopra i 7 anni di età è preferibile utilizzare il dosaggio per adulti (d) 1/15 di quello pediatrico per ridurre gli effetti collaterali locali

20 Epatite B Malattia trasmessa da Epadnavirus (HBV), piccolo virus a DNA, costituito da numerosi antigeni e molto resistente sia al calore sia ad alcuni disinfettanti Malattia a trasmissione parenterale (sangue o derivati, sessuale o perinatale) Asintomatica spesso in bambini e adolescenti, che hanno però un rischio maggiore di cronicizzazione Il rischio di infezione cronica da HBV diminuisce con l età: nel 20 30% dei casi in bambini <5anni si sviluppa un infezione persistente (epatite cronica attiva), che può evolvere nel corso di anni in cirrosi epatica, fino al carcinoma epatocellulare (azione diretta ed indiretta di virus a DNA) 2% dei casi nell adulto evolve in epatite fulminante (trapianto di fegato o morte)

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22 Epatite B in Italia La prevalenza media è risultata essere del 2% circa, con fortissime differenze tra una regione e l altra: ++ regioni del sud come Puglia, Campania, Calabria, Sicilia, dopodiché Sardegna e Lombardia Dopo l introduzione del vaccino (1991), si è verificata una netta diminuzione della circolazione del virus, con incidenza passata da: 12/ nel / nel ,8/ nel 2016

23 Vaccino anti epatite B Obbligatorio in Italia per tutti i nuovi nati dal 1979 in poi (introdotto nel 1991, con recupero dei 12enni fino al 2004 quando si sono congiunte le 2 coorti) Costituito da un antigene proteico del capside virale: HBsAg Antigene Australia, ottenuto tramite ingegneria genetica (tecnica del DNA ricombinante: gene che codificava per l HbsAg fu immesso in un plasmide, a sua volta inserito nel lievito di birra) Immunogenicità ed efficacia: 95% circa tra lattanti, bambini e adolescenti e 90% circa degli adulti sviluppa anticorpi protettivi (Ab anti HbsAg 10 mui/ml dopo ciclo completo vaccinazione) Elevata sicurezza (vaccino non infettante e non emoderivato)

24 Vaccino anti epatite B Tre dosinelprimoannodi vita ( mesi) Non necessita di richiami (eccezione nei soggetti in cui il titolo anticorpale sia sceso sotto i 10mUI/mL, da non confondere con veri non responders!) Formulazione per adulti (>16 anni dosaggio antigene doppio rispetto al pediatrico) Formulazione per emodializzati: dosaggio antigene 4x rispetto a quello dell adulto normale (HBVAXPRO) presenza dell adiuvante AS04 ovvero sali di alluminio e MPLA (Fendrix)

25 Pertosse (tosse canina) Malattia molto contagiosa (R0=15) causata dalla Bordetella pertussis, un batterio gram negativo dalla composizione antigenica molto complessa e in grado di produrre un esotossina che induce linfocitosi e sensibilità all istamina È ancora oggi una delle 10 cause più comuni di morte per malattie infettive nel mondo Molto grave in bambini <1 anno (letalità 1%; ricovero ospedaliero nel 50% dei casi) Forme sub cliniche in adolescenti e adulti (che sono però contagiosi e spesso rappresentano il primo caso di pertosse in una famiglia!) Numerosi fattori di virulenza con potere antigenico: endotossina, esotossina, pertactina, emoagglutinina filamentosa, fimbrie

26 Vaccini antipertosse 1. Vaccino intero cellulare (P): sospensione di batteri uccisi dal calore, finemente triturata e inattivata con formolo; vaccino efficace ma molto reattogeno: frequenti effetti collaterali generali anche gravi (febbre oltre i 40 C, episodi convulsivi, stato di shock con collasso entro 48h o episodi di ipotoniaiporesponsività, encefalopatia acuta) 2. Vaccini acellulari (Pa): sviluppati in Giappone a partire dagli anni 80 e introdotti in Italia negli anni 90; in combinazione con l anatossina difterica e tetanica, contengono solo alcuni antigeni della Bordetella pertussis inattivati conil formolo e sono generalmente ben tollerati Nonostante l uso esteso dei vaccini, in molti Paesi si è assistito nell ultimo decennio ad un aumento dei casi di pertosse nel mondo, a causa di: cambiamenti nel genoma del batterio, che rendono meno efficaci i vaccini diminuzione della durata dell immunità indotta dal vaccino miglioramenti nel riconoscimento clinico della pertosse

27 Vaccini antipertosse acellulari Oggi gli unici utilizzati per la loro elevata sicurezza, abbiamo vaccini costituiti da: 2 componenti (tossoide + emoagglutinina filamentosa) 3 componenti (tossoide, emoagglutinina filamentosa, pertactina) 4 componenti (tossoide, emoagglutinina filamentosa, pertactina, fimbrie tipo 2 e 3) Efficacia clinica stimata tra l 80 85%: più componenti del batterio della pertosse sono presenti nel vaccino e più aumenta l efficacia, sia nelle forme lievi sia nelle forme gravi di pertosse Necessità di richiami periodici ogni 10 anni: si è visto che l immunità conferita dal vaccino (o dalla malattia) dura non più di 7 8 anni! Da sottolineare che nemmeno altissime coperture vaccinali conferiscono un controllo prolungato della pertosse

28 Vaccino antipertosse acellulare Tre dosi nel primo anno di vita ( mesi) Richiamo nel sesto anno Richiamo in adolescenza Successivi richiami ogni 10 anni Vaccino pediatrico combinato con anatossina tetanica e difterica (DTPa) e formulazione per adulti (dtpa) con componenti ridotte Il vaccino dtpa può essere somministrato in maniera efficace anche in soggetti giovani adulti che non abbiano una storia di vaccinazione antipertosse o di superamento della malattia naturale

29 Haemofilus Influentiae tipo b (Hib) Piccolo batterio gram negativo riconosciuto per la prima volta nel 1892, fu ritenuto erroneamente responsabile dell influenza Cocco bacillo capsulato (resistenza a fagocitosi) Numerosi sierotipi del polisaccaride capsulare (più patogeno è il sierotipo b, che causa il 95% dei casi di malattia da emofilo nell uomo) Trasmissione per contatto diretto o inalazione di goccioline emesse con le secrezioni delle vie aeree (goccioline di Flügge); frequenti i portatori sani Responsabile del maggior numero di meningiti in bambini <3 anni Estremamente grave è l epiglottite acuta nei bambini in età pre scolare, il batterio può indurre anche polmoniti, otiti e setticemie/sepsi

30 Vaccino anti Hib Polisaccaride capsulare tipo b coniugato con proteina carrier (anatossina tetanica o difterica) che ne aumenta l immunogenicità Utilizzato in Italia dal 1996 Meningiti da emofilo in Italia: >100/anno fino al 1997 <10/anno oggi

31 Vaccino anti Hib Tre dosinelprimoannodi vita ( mesi) Due dosi se bambino inizia la vaccinazione a 7 11 mesi (seconda iniezione dopo almeno1 mese, preferibile a12 18 mesi) Una dose se bambino inizia la vaccinazione dopo 1 anno di vita Nessun richiamo successivo (patogeno importante soprattutto nella fascia di età 0 4 anni!) Raccomandato in pazienti con splenectomia anatomica o funzionale (talassemia major, anemia falciforme) di qualunque età ed immunodepressi per qualsiasi motivo (maggior rischio di patologie invasive da batteri capsulati) L utilizzo dei vaccini coniugati ha ridotto la colonizzazione oro faringea da parte del batterio, contribuendo in maniera decisiva alla riduzione della sua circolazione in comunità

32 Morbillo Malattia esantematica causata da un virus appartenente alla famiglia delle Paramyxoviridae (virus a RNA) Elevata contagiosità (R0=18) del patogeno, che sopravvive circa 2h nell aria o sugli oggetti Virus geneticamente stabile, uomo unico ospite naturale, non vi sono portatori sani: malattia eradicabile! Il morbillo era stato eliminato negli USA a partire dagli anni 2000, ricomparso nel 2015 a seguito di un calo delle coperture vaccinali

33 Non sottovalutate il morbillo! In Europa nel 2017 il morbillo ha ucciso 35 persone e ne ha colpite , cioè il 400% in più rispetto all anno precedente: 15 Paesi teatro delle epidemie più consistenti (++ Romania, Italia e Ucraina) In Italia, dal 1 gennaio al 31 dicembre 2017, sono stati segnalati casi di malattia con 4 decessi: età mediana 27 anni (58% circa dei casi con età compresa tra aa e 18% circa tra 0-4 aa); quasi l 88% dei soggetti ammalati non aveva effettuato nemmeno una dose di vaccino, mentre il 7% solo una dose Malattia non banale: è ormai risaputo che il virus del morbillo ha un azione diretta di immunosoppressione sul sistema immunitario Durante la convalescenza sono frequenti le complicanze come otite (10% dei casi), polmonite (5-7% dei casi), encefalite acuta (1/1000 casi); possibile a distanza di 7-30 anni di distanza dal morbillo lo sviluppo di PESS (1/ casi) ++ caso di morbillo <1 anno di vita (virus difettivo dimostrabile nel cervello)

34 Parotite Rosolia Virus della stessa famiglia del morbillo Localizzazione virale nel SNC, con rare complicanze (irritazione meningea fino alla meningite asettica) Famiglia Togaviridae (virus a RNA) Molto spesso decorre in forma subclinica Sindrome della rosolia congenita (infezione trans placentare feto) Orchiepididimite nell uomo Pancreatite

35 Varicella Malattia esantematica causata da VZV, appartenente alla famiglia delle Herpesviridae (HHV 3, virus a DNA) Virus infetta esclusivamente l uomo, dopo la malattia persiste in forma latente nei gangli dei nervi sensitivi Riattivazione nei periodi di forte stress, in condizioni di immunodepressione o in età avanzata: Herpes Zoster Rischio durante tutta la vita di presentare HZ, in soggetti con storia di varicella, è 10 20%

36 Vaccino MPRV Vaccino tetravalente contenente i 4 virus vivi e attenuati Virus cresciuti su fibroblasti di pollo (non più su uova): in questo modo risulta minimo contenuto di albumina Vaccino non adiuvato, stabilizzato con gelatina idrolizzata, mentre vi è la neomicina come conservante antibiotico Somministrazione del prodotto non è pericolosa in soggetti già immuni verso uno dei virus contenuti nel vaccino Non somministrare in gravidanza e in gravi condizioni di immunodepressione o durante l assunzione costante di dosi medio/alte di cortisonici Possibile, invece, la somministrazione in allattamento

37 Vaccino MPRV Efficacia vaccinazione: 95% con una dose e quasi 100% con due dosi Somministrazione prima dell anno di vita solo in casi eccezionali almeno 9 mesi (interferenza con anticorpi materni e scarsa risposta): ad ogni modo non va tenuto conto successivamente di tale dose 1 dose tra mesi 2 dose nel sesto anno Effettuare sempre due dosi distanziate tra loro di almeno un mese

38 Virus vivo attenuato (ceppo Oka) Vaccino Anti varicella (formulazione monovalente) Sempre 2 dosi, distanziate tra loro di almeno 4 6 settimane Efficacia dopo prima dose: 85% circa Efficacia dopo seconda dose 98% circa Il vaccino previene ad ogni modo tutte le forme gravi di malattia, in quanto la varicella nei vaccinati si manifesta sempre in forma lieve Il ceppo Oka, come il virus selvaggio, può diventare latente nei gangli sensitivi dell ospite permettendo a distanza di molto tempo le manifestazioni tipiche dell Herpes Zoster, a seguito di una riattivazione endogena Trasmissione ai contatti, del virus associato al vaccino, rara ma possibile: tuttavia il rischio esiste solo se si sviluppa l esantema nella persona vaccinata (5% dei soggetti, poche vescicole raggruppate intorno alla sede dell iniezione)

39 GRAZIE PER L ATTENZIONE! Fonti: - Vaccini e vaccinazioni (Terza Edizione) Giorgio Bartolozzi; ELSEVIER, Igiene Medicina Preventiva Sanità Pubblica Barbuti, Fara, Giammanco; EdiSES,