Presidente Istituto Superiore di Sanità. Prof. Walter Ricciardi

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1 L Italia nel panorama europeo delle attività di prevenzione I dati più recenti riferiti alle attività svolte in Italia sul tema della prevenzione delle infezioni Prof. Walter Ricciardi Presidente Istituto Superiore di Sanità

2 Agenda Il grande ripensamento L allarme La consapevolezza Le azioni Considerazioni conclusive

3 Nei paesi ad alto sviluppo socio economico le malattie infettive non rappresentano più una priorità OMS, 1978

4 Mortalità per malattie infettive negli Stati Uniti ( ) Frequenza di mortalità Decessi per persone Anno JAMA 1996; 275: and unpublished CDC data

5 Entrando nel nuovo millennio, dobbiamo rinnovare il nostro impegno per la prevenzione ed il controllo delle malattie infettive, riconoscendo che la competizione tra gli uomini e i microbi continuerà per lungo tempo, nella nostra vita e in quella dei nostri figli. Jeffrey P. Koplan, Director, CDC, 1999

6 Le sfide Nuovi patogeni o patogeni riemergenti Infezioni ospedaliere La resistenza agli antibiotici Il bioterrorismo OMS 1994

7 L'Organizzazione Mondiale della Sanità identificava i seguenti fattori come principali cause delle infezioni ospedaliere: 1. antibioticoterapia e profilassi errate; 2. aumento del numero di pazienti ospedalizzati suscettibili alle infezioni; 3. aumento di tecniche invasive per la diagnosi e la terapia 4. incremento del numero di persone che assistono lo stesso paziente (visitatori, parenti, amici, ecc.) 5. maggiore mobilità del paziente all'interno dell'ospedale; 6. presenza di personale non adeguatamente preparato alla prevenzione delle infezioni; 7. strutture architettoniche e dei servizi non adeguate.

8 e sottolineava che le I.O. Prolungano la degenza Aumentano il numero di ricoveri Favoriscono l antibiotico-resistenza Aumentano i costi Aumentano i rischi per la sicurezza Aumentano il contenzioso medico-legale

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10 Prima di diventare Céline, cioè uno degli scrittori grandissimi del nostro secolo, Céline fu lo studente di medicina Louis-Ferdinand Destouches. Come tale dedicò la sua tesi, nel 1924, alla vita di uno degli eroi scientifici dell Ottocento: Ignazio Filippo Semmelweis, il debellatore dell infezione puerperale che falciava allora migliaia e migliaia di vite grazie a una scoperta enorme, eppure semplicissima: osservò che le puerpere venivano visitate dai medici che avevano appena sezionato cadaveri e non pensavano certo a lavarsi le mani.

11 Imponendo la disinfezione, nel 1846, Semmelweis si rivelò l unico non colpito dalla mostruosa cecità del suo secolo, che trattava morte e nascita come fossero la stessa cosa. Con lo slancio entusiastico di un giovane adepto della scienza, Céline traccia in questo testo la vita di un puro, trascinato dal destino alla sua scoperta e, insieme con essa, a un clamoroso susseguirsi di incomprensioni e persecuzioni, che lo spingeranno alla follia e a una morte atroce.

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13 Medico Medico Paziente Organizzazione Tecnologie Logistica Finanza

14 REALTÀ SEMPLICI INDIVIDUI REALTÀ COMPLESSE AGGREGAZIONE DI PROFESSIONALITÀ OBIETTIVI NON GARANZIA DI RISULTATI BUON FUNZIONAMENTO

15 WHO World Health Assembly, May 2015 GLOBAL ACTION PLAN TO TACKLE ANTIMICROBIAL RESISTANCE The WHO has designated April 7 as World Health Day and under the slogan "No action today, no cure tomorrow

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17 Il problema delle resistenze La resistenza agli agenti antibatterici è oggi uno dei maggiori problemi di salute pubblica L incidenza delle resistenze è aumentata in modo allarmante negli ultimi anni Con l emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia efficace Il tempo per l autocompiacimento è passato, vi è necessità di una maggiore vigilanza e di misure urgenti

18 Trend nelle resistenze ai Gram+, USA %\t di patogeni resistenti agli antibiotici MRSE MRSA DRSP VRE VISA VRSA Thornsberry C., 1998; Edmond M., CID, 1999; MMWR, 1997

19 La pressione selettiva L esposizione dei batteri ad un antibiotico favorisce la selezione dei mutanti resistenti La riduzione della pressione selettiva può, invece, favorire il ripristino della piena attività dell antibiotico OMS 1994

20 La pressione selettiva Rari Ceppi Resistenti Esposizione all antibiotico I ceppi Resistenti predominano x x x x xx x x x x x x

21 Antibiotic Pressure and Streptococcal Resistance Albrich WC e al, Emerging Infectious Diseases, 2004

22 Non essendo possibile sospendere l uso degli antibiotici, il WHO ne raccomanda un uso più mirato e selettivo (in ambito umano, ma anche veterinario e in agricoltura).

23 Gli antimicrobici L aumento di batteri antibioticoresistenti non si è accompagnato alla disponibilità di nuovi antibiotici, anzi lo sviluppo di nuovi antibiotici si è ridotto drammaticamente nell ultima decade

24 Recent History of Antiinfective-Drug Discovery NEJM, 2007

25 I maggiori problemi di resistenza S. aureus alla meticillina, S. pneumoniae alla penicillina, Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina, Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL), Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni Pseudomonas aeruginosa.

26 e in Italia?

27 ITALIA Rispetto agli altri Paesi europei si registra: } gli antimicrobici per uso sistemico rappresentano la quinta categoria terapeutica a maggiore spesa farmaceutica (2.700 milioni di euro); } un consumo più elevato di antibiotici rispetto alla quasi totalità degli altri Paesi, in alcuni casi anche del 100%; } maggior consumo nelle fasce di età più estreme (<4 aa; >55 aa); } la medicina generale è artefice di circa l 80-90% dell utilizzo degli Ab ; infezioni acute vie respiratorie e infezioni vie urinarie non complicate sono le cause più frequenti di inappropriatezza; } un uso elevato di alcune classi, in particolare cefalosporine di III generazione e penicilline+inibitore.

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30 MRSA in Europa EARS-NET database

31 Escherichia coli resistente ai fluorochinoloni EARS-NET database

32 Escherichia coli resistente alle cefalosporine 3a EARS-NET database

33 Klebsiella pneumoniae resistente alle cefalosporine 3a EARS-NET database

34 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi EARS-NET database

35 Acinetobacter spp resistente ai carbapenemi 2016 EARS-NET database

36 Il problema emergente sono i Gram-negativi multiresistenti (Klebsiella pneumoniae KPC), che si sommano, e non sostituiscono, i Gram positivi multiresistenti (MRSA) C è un margine terapeutico molto scarso per le infezioni da Klebsiella KPC e non ci sono nuovi antibiotici in vista Unica possibilità: limitare la diffusione delle infezioni in ambito ospedaliero come altri paesi sono riusciti a fare (!)

37 Surveillance to track antimicrobial use and resistance in bacteria Measures to ensure better use of antibiotics Reducing antibiotic use in animal husbandry Infection prevention and control in health-care facilities Fostering innovation to combat antimicrobial resistance 2012

38 The Performance Triangle the Canadian model Work Context Health Clinical Knowledge & Skills Behaviour Health infrastructure

39 AR-ISS Antibiotico-Resistenza - Istituto Superiore di Sanità 49 laboratori (AR-ISS e MICRONET) hanno inviato dati nel 2013

40 EARS-NET database Resistenza in ceppi invasivi di E. col in Italia % Res % Res

41 EARS-NET database Resistenza in ceppi invasivi di K. pneumoniae % Res % Res

42 Richiesta di segnalare le batteriemie da CPE Indicazioni per il controllo Screening attivo Isolamento da contatto ecc.

43 Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumonia e Escherichia coli produttori di carbapenemasi (scheda di sorveglianza Allegato 1) Sorveglianza passiva Definizione di caso: pazienti con 1 o più emocolture positive per K.pneumoniae o E.coli, in cui il microganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti caratteristiche: - non sensibilità a imipenem e/o meropenem (R/I nell antibiogramma) - produzione di carbapenemasi dimostrata da test di conferma fenotipica e/o genotipica

44 Modalità di raccolta e flusso dei dati per il sistema di sorveglianza nazionale per CPE Referente laboratorio struttura ospedaliera Dipartimento Prevenzione ASL (pazienti strutture residenziali/domiciliari) scheda caso isolato entro 48 ore Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliera e/o del Presidio Ospedaliero (pazienti ricoverati in ospedale) Dipartimento di Prevenzione indaga luogo insorgenza sintomi, origine della batteriemia, esito infezione) entro 7 giorni Regione Ministero/ISS CNESPS-DMIPI D.G. Prevenzione Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

45 Sorveglianza: risultati dei primi 14 mesi (Aprile Maggio 2014) Le segnalazioni sono pervenute in ISS secondo diverse modalità in maggior parte tramite l indirizzo dedicato, una minoranza in formato cartaceo, e sono state inviate dalle regioni, o direttamente dalle ASL o da aziende ospedaliere 1226 casi di batteriemia da CPE segnalati da 16 regioni 1197 da K. pneumoniae 16 da E. coli 2 in cui erano presenti entrambi i microrganismi 11 non specificato

46 Aprile 2013-Maggio 2014 Regione Apr Dic 2013 Gen-Mag 2014 Totale Campania Emilia-Romagna Friuli V.G Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Umbria Valle d'aosta Veneto Totale

47 Sorveglianza: risultati dei primi 14 mesi (Aprile Maggio 2014) 95% dei pazienti di nazionalità italiana (25% dato mancante) 61% maschi età mediana: 68 anni (media 65 anni) Struttura di ricovero: - 33% terapia Intensiva, - 23% medicina - 13% chirurgia - 16% altro - 5% territorio (struttura residenziale o domicilio)

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49 135 ospedali in 19 regioni pazienti arruolati 44,5% in trattamento antibiotico Prevalenza media di infezioni correlate all assistenza: 8 % (dal 22,9 a 1,5% a seconda dei reparti)

50 Progetto CCM Infezione e colonizzazione da patogeni multi-resistenti nell'anziano in residenze sanitarie assistenziali ( ) 12 RSA in 4 regioni 487 residenti arruolati alta percentuale di colonizzati con batteri multiresistenti Microrganismi Colonizzati/Arruolati (%) Enterobacteriaceae ESBL 279/487 (57,3) E. coli ESBL 239/487 (49,1) K. pneumoniae ESBL 35/487 (7,2) Altri enterobatteri ESBL 20/487 (4,1) Enterobacteriaceae CP 5/487 (1) MRSA 84/487 (17,2) C. difficile 21/409 (5,1)

51 Costi enormi Un infezione da Staphilococcus aureus MRSA (Staphylococcus aureus Meticillino-Resistente) prolunga la degenza ospedaliera in media da 4 a 14 giorni, causando un aumento dei costi variabile da a Euro per paziente* *Fonte Kim et al, 2001; Stone et al, 2002 La media dei costi del trattamento di una batteremia da Staphilococcus aureus in emodialisi è stata di dollari per episodio accaduto nel Nord Carolina.* *fonte: J.J.Engemann et al. Clinical Outcomes and Costs Due to Staphylococcus aureus Bacteremia Among Patients Receiving Long-Term Hemodialysis. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 26, No. 6 (June 2005), pp ) I danni da infezione nosocomiale da Legionella in un ospedale di Los Angeles sono stati quantificati come 20 milioni di dollari.* *fonte: Janet E. Stout and Victor L. Yu Hospital-acquired Legionnaires disease: new developments. Curr Opin Infect Dis 16: focolaio da Pseudomonas aeruginosa in un unità di terapia intensiva, nell Hospital de La Ribera (Valencia), il costo ospedaliero stimato per un caso di infezione è di Euro. Esso supera del 66% ( Euroil costo per un paziente noncaso (9509 ), il costo aggiuntivo attribuibile al focolaio da P.aeruginosa ha raggiunto i (95% IC: ), con un aumento della durata media della degenza di 70 giorni per caso.* *fonte: Bou R, Lorente L, Aguilar A, Perpiñán J, Ramos P, Peris M, Gonzalez D. Hospital economic impact of an outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections. J Hosp Infect Feb;71(2):

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54 Observations from this ECDC visit confirm that the AMR situation in Italian hospitals and regions poses a major public health threat to the country. The levels of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) and Acinetobacter baumannii have now reached hyperendemic levels and, together with meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), this situation causes Italy to be one of the Member States with the highest level of resistance in Europe. During conversations in Italy, ECDC often gained the impression that these high levels of AMR appear to be accepted by stakeholders throughout the healthcare system, as if they were an unavoidable state of affairs.

55 The factors that contribute negatively to this situation seem to be: Little sense of urgency about the current AMR situation from most stakeholders and a tendency by many stakeholders to avoid taking charge of the problem; Lack of institutional support at national, regional and local level; Lack of professional leadership at each level; Lack of accountability at each level; Lack of coordination of the activities between and within levels. If the current trends of carbapenem resistance and colistin resistance in gram-negative bacteria such as Klebsiella pneumoniae and A. baumannii are not reversed, key medical interventions will be compromised in the near future. Untreatable infections following organ transplantation, intensive care or major surgical interventions are now a significant possibility in many Italian hospitals.

56 JOINT ACTION Coordinata dalla Francia (INSERM ) ISS coordina WP3 (evaluation)

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58 Non si può sfuggire alla responsabilità di domani eludendola oggi Abraham Lincoln

59 Grazie per l attenzione