Care at home GUIDA. Lesione Midollare, Disfunzioni vescicali e Sessualità

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1 Care at home GUIDA Lesione Midollare, Disfunzioni vescicali e Sessualità

2 2 Indice Indice Premessa... 3 Nozioni di base... 4 Obiettivi dell assistenza urologica... 6 Diagnostica neuro-urologica Tecniche di esame... 6 Tecniche di imaging 7 Diagnostica funzionale 8 Esami di laboratorio 9 Esami di funzionalità renale 9 Trattamento delle disfunzioni vescicali 10 Riduzione della pressione nella vescica urinaria 11 Svuotamento della vescica urinaria 12 Infezioni urinarie...16 Segni clinici 16 Alternative al cateterismo intermittente...19 Incontinenza Nuove tendenze nel trattamento delle disfunzioni vescicali Lesione Midollare e sessualità Protocollo minzionale Prodotti urologici Homecare... 28

3 Premessa 3 Premessa Quasi tutte le persone con una lesione spinale soffrono di disfunzioni della vescica urinaria. A seconda della loro entità, queste disfunzioni possono rappresentare una grave minaccia per la funzione renale e/o limitare in maniera importante la qualità di vita. Le disfunzioni renali hanno rappresentato per molto tempo in passato la causa principale di morte nelle persone affette da paraplegia. Nel corso degli ultimi 30 anni, grazie ai progressi in diagnostica e terapia neuro-urologica, è stato possibile ridurre drasticamente il rischio di lesioni della funzione renale, per cui attualmente la maggior parte dei paraplegici presenta un aspettativa di vita quasi del tutto normale. Tuttavia, i problemi urologici accompagnano le persone colpite per tutta la vita. Dopo la conclusione della prima fase di riabilitazione, i problemi collegati alla funzione vescicale sono il motivo principale per il quale i paraplegici si rivolgono al medico. Per questo è estremamente importante comprendere i principi della disfunzione vescicale e conoscere le possibilità e i limiti dell assistenza urologica. La presente guida affronta i problemi più frequenti nella gestione della disfunzione vescicale e fornisce informazioni di base, al fine di ottenere, assieme all urologo, il controllo individuale della disfunzione vescicale, mantenendo la migliore qualità di vita possibile. Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Primario di Neurourologia Centro Svizzero per Paraplegici, Nottwil

4 4 Nozioni di base Nozioni di base Il tratto urinario viene suddiviso in una tratto superiore e inferiore. Il tratto urinario superiore consiste nei reni e negli ureteri, mentre del tratto urinario inferiore fanno parte la vescica urinaria (muscolo detrusore), il muscolo sfintere vescicale, l uretra e, nell uomo, anche la prostata. I reni produ cono l urina, che viene trasportata nella vescica dagli ureteri. Il tratto urinario inferiore ha due funzioni: raccolta dell urina e svuotamento della vescica. Per svolgere queste due funzioni, non solo devono essere sani i singoli organi, ma anche la loro interazione deve essere controllata e coordinata. Queste funzioni vengono assunte dal sistema nervoso, che riceve impulsi dalla vescica urinaria (es. livello di riempimento), trasmette queste informazioni attraverso i nervi della pelvi al midollo spinale e, da questo, al tronco cerebrale. Qui vengono interconnesse le diverse informazioni afferenti, che vengono poi controllate e regolate dai centri cerebrali. Le informazioni motorie percorrono la via inversa (tronco cerebrale midollo spinale nervi della pelvi) per raggiungere il tratto urinario inferiore e attivare le azioni desiderate. I centri del controllo volontario (encefalo) e della coordinazione dei segnali afferenti (tronco cerebrale) sono situati al di sopra del midollo spinale. Tratto urinario nella donna Tratto urinario nell uomo Pelvi renale Uretere Vescica Collo vescicale Uretra Meato urinario Prostata Sfintere esterno Pene

5 Nozioni di base 5 Percorso normale degli impulsi nervosi nel midollo spinale Lesione spinale Vescica urinaria Sistema nervoso normale (a sinistra) e sistema nervoso interrotto (a destra). Una lesione spinale interrompe completamente o parzialmente i collegamenti fra il tratto urinario e i centri di controllo nell encefalo. Nel midollo spinale sono presenti due centri dei riflessi, che commutano gli impulsi provenienti dalla vescica, ma che non sono in grado di coordinarli; un centro superiore e uno inferiore. Quando i centri dei riflessi del midollo spinale situati al di sotto della lesione assumono il controllo, si realizza un attività non coordinata della vescica e dello sfintere. In caso di lesione del centro inferiore, entrambi gli organi risultano completamente separati dal sistema nervoso e non funzionano più. Se la lesione è al di sopra del centro inferiore, vengono a mancare gli impulsi rilascianti sulla muscolatura della vescica, quindi il midollo spinale invia impulsi di stimolo non coordinati al tratto urinario inferiore. La vescica diventa attiva già in presenza di un riempimento ridotto. Spesso si costringe contemporaneamente lo sfintere: la vescica cerca di espellere l urina, mentre contemporaneamente lo sfintere chiude la via d uscita. In seguito all elevata pressione cui è sottoposta l urina, compaiono dei danni consequenziali. I danni renali compaiono quando il deflusso dell urina dal rene viene ostacolato o quando l urina viene spinta all indietro verso il rene; la vescica subisce dei danni muscolari in conseguenza della permanente iperattività. Una possibile evidente conseguenza è costituita dalla perdita involontaria di urina (incontinenza), perché in un momento non prevedibile la pressione diventa così elevata, che l urina viene espulsa nonostante la resistenza dello sfintere. I disturbi della coordinazione del tratto urinario inferiore compaiono con una frequenza particolarmente elevata e in maniera estremamente pronunciata dopo una lesione spinale (traumatica o congenita = spina bifida o meningomielocele). In generale, però, tutti i disturbi del sistema nervoso (es. sclerosi multipla, diabete mellito, protrusioni discali ecc.) possono condurre a disfunzioni vescicali.

6 6 Obiettivi dell assistenza urologica Obiettivi dell assistenza urologica Gli obiettivi di qualsiasi terapia urologica sono la tutela della funzione renale e il mantenimento della migliore qualità di vita possibile. Di questa fanno parte lo svuotamento volontario della vescica e la continen-za (mancata perdita involontaria di urina). Anche il trat tamento delle disfunzioni sessuali e i disturbi della fertilità fanno parte dell assistenza urologica. L urologia è di fatto una disciplina chirurgica. Tuttavia, nel trattamento delle disfunzioni neurogene della vescica, gli organi affetti non vengono sottoposti all inizio a interventi chirurgici, ma vengono curate le conseguenze di una disfunzione di organi peraltro sani. Ciò rende necessaria una diversa qualificazione. Gli urologi che si sono specializzati nel trattamento delle disfunzioni vescicali, delle disfunzioni sessuali e dei disturbi della fertilità, causati da lesioni del sistema nervoso, vengono denominati neuro-urologi. Diagnostica neuro-urologica Il tipo di disfunzione vescicale che compare in una persona paraplegica dipende da molti fattori: paralisi completa o incompleta, livello della lesione, durata del danno, altre malattie (es. diabete, lesioni della pelvi, traumi cranio-encefalici). Tuttavia, evidentemente gio cano un ruolo anche fattori ancora non completamente noti, perché sulla base dei fattori già nominati non è possibile prevedere quale forma di disfunzione vescicale si svilupperà. Inoltre, le disfunzioni vescicali sono soggette a delle variazioni dinamiche: nel corso del tempo, la disfunzione può modificarsi. Siccome meno di un terzo delle persone colpite si accorge di variazioni nei sintomi (es. incontinenza, infezioni urinarie, spasticità, problemi di svuotamento), sono necessari controlli neuro-urologici periodici. Nella fase precoce subito dopo la lesione, la prima visita va condotta dopo circa 6 settimane e un controllo dopo 3 mesi. Le scadenze per le visite successive dipendono dai risultati ottenuti e dal profilo di rischio individuale. Di regola, va condotta una visita di controllo ogni 1 2 anni; in caso di condizioni stabili, questo intervallo può essere prolungato.

7 Diagnostica neuro-urologica 7 Tecniche di esame La prima visita comprende, di norma, un approfondito colloquio (anamnesi), un esame obiettivo, l analisi delle urine, un ecografia dei reni e della vescica e un esame video-urodinamico. In base ai risultati di questi «accertamenti preliminari», si decide se sia necessario condurre altre indagini. Inoltre, va determinata la funzione renale mediante analisi del sangue e delle urine o tramite gli esami di funzionalità renale (metodiche medico-nucleari per la clearance renale). Che cosa significano questi termini specialistici? Anamnesi In un colloquio tra neuro-urologo e paziente, si determina esattamente con quale tecnica e frequenza viene svuotata la vescica, se e come viene percepito il riempimento vescicale, se sono comparsi problemi della funzione vescicale (es. incontinenza, infezioni urinarie, problemi nella cateterizzazione), quali farmaci vengono assunti e il livello di soddisfazione del paziente per quanto riguarda il trattamento attuale. Le ripercussioni dei problemi vescicali sulla qualità di vita possono essere determinate, ad esempio, tramite questionari. Vanno discussi anche la modalità dello svuotamento intestinale, la funzione sessuale e l eventuale desiderio di avere un bambino. Tecniche di imaging Ecografia Con l ecografia, è possibile osservare senza l uso di radiazioni la posizione e l aspetto di reni e vescica. Questa tecnica è in grado di rilevare la presenza di calcoli nelle vie urinarie, disturbi del deflusso (= stasi urinaria), fibrosi del tessuto renale o tumori renali. Quando la vescica è piena, è possibile individuare calcoli o tumori. Inoltre, con l ecografia è possibile determinare in maniera semplice e rapida la quantità di urina che rimane nella vescica dopo lo svuotamento (residuo urinario). Con l ausilio di speciali sonde, introdotte nel retto, è possibile determinare con l ecografia anche le dimensioni e l aspetto della prostata, se il quesito diagnostico lo richiede. Tuttavia, l ecografia può mettere in evidenza l aspetto, ma non la funzione dei reni. Per questo, accanto all ecografia, è necessaria anche una determinazione della funzione renale (vedere pagina seguente). Siccome tra una visita di controllo e la successiva alcuni dei punti descritti possono modificarsi, è estremamente importante che questi colloqui avvengano a ogni visita di controllo. Siccome le visite di controllo avvengono per lo più a distanza di mesi o anni, a casa è opportuno tenere un protocollo sulla frequenza delle infezioni urinarie e annotare eventuali domande. Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil Ecografia della vescica urinaria con residuo urinario.

8 8 Diagnostica neuro-urologica RAPPRESENTAZIONE RADIOGRAFICA DELL URETRA CON MEZZO DI CONTRASTO (URETROGRAFIA) Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil Con l introduzione di mezzi di contrasto, è possibile visualizzare restringimenti, fibrosi o lesioni dell uretra maschile. Nelle donne, questo esame è solo raramente necessario. Un allergia al mezzo di contrasto non rappresenta un motivo di impedimento per questo esame. Diagnostica funzionale Per fare in modo che la misurazione della pressione non venga falsata dalle oscillazioni pressorie della cavità addominale, un catetere morbido misura contemporaneamente i valori della pressione presente nel retto. Inoltre, degli elettrodi adesivi registrano l attività muscolare dello sfintere. Il carico di radiazioni è molto modesto con i moderni impianti radiologici. Mediante la misurazione continua delle condizioni pressorie nella vescica, durante il riempimento e lo svuotamento, associata alla verifica del reflusso, la misurazione è l unica tecnica che consente l esatta classificazione della disfunzione vescicale e una stima del rischio per la funzione renale. Non è necessario associare ad ogni visita di controllo l esame radiologico alla misurazione della pressione vescicale. L esame senza radiografia viene anche deno minato esame urodinamico o cistomanometria. Esame video-urodinamico (cistomanometria radiologica) L esame video-urodinamico (misurazione della pressione vescicale), denominato anche cistomanometria radiologica, consente di controllare la funzione della vescica urinaria e, al tempo stesso, di verificare se l urina refluisce verso i reni (reflusso). A questo scopo, viene introdotto attraverso l uretra un catetere per la misurazione della pressione e la vescica viene lentamente riempita con mezzo di contrasto sterile. Cistoscopia Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil Protocollo di esame video-urodinamico Con la cistoscopia, si esplora direttamente l interno dell uretra e della vescica. A questo scopo, si introduce nella vescica un sottile dispositivo ottico attraverso l uretra. Si visualizzano così le pareti interne della vescica e dell uretra. Si riconoscono direttamente fibrosi, calcoli, tumori, focolai infiammatori e altre alterazioni patologiche. Grazie a questo esame visivo, è possibile diagnosticare precocemente alterazioni, che non vengono messe in evidenza con altre tecniche di imaging. La tecnologia attuale mette a disposizione strumenti flessibili, che non provocano disturbi superiori a quelli causati da un sottile catetere, anche nei pazienti con conservata percezione della vescica e dell uretra.

9 Diagnostica neuro-urologica 9 Esami di laboratorio Analisi delle urine Un analisi delle urine può essere condotta con una striscia reattiva o al microscopio. La striscia reattiva è adatta più a una valutazione di tipo generale. L analisi più approfondita richiede la conta dei globuli bianchi e rossi al microscopio e una verifica della presenza di batteri nell urina. Se viene dimostrata la presenza di batteri, viene richiesta un urinocoltura, mediante la quale in laboratorio si classificano con precisione i batteri e si saggia l antibiotico più adatto. Strisce reattive per l esame delle urine. Esami di funzionalità renale Esame del sangue Gli esami del sangue per la determinazione della funzione renale sono poco affidabili nelle persone affette da paraplegia, perché il calcolo della funzione renale si basa su una massa muscolare di una persona non paraplegica. Siccome in seguito a paraplegia la muscolatura può essere sviluppata in maniera molto differente, i valori sono spesso imprecisi. Esame combinato del sangue e delle urine Con l esame combinato dei prodotti di rifiuto presenti nel sangue e nelle urine, è possibile migliorare in maniera consistente la precisione dell esame del sangue. L esecuzione dell esame prevede, però, una raccolta precisa delle urine per 12 ore, cosa che è spesso tecnicamente di difficile realizzazione nei controlli ambulatoriali. Scintigrafia funzionale dei reni Questo esame rappresenta la tecnica più precisa per la misurazione della funzione renale. A questo scopo, viene iniettato in vena un medicamento radioattivo e poi viene misurata la distribuzione della radioattività sui reni. La radioattività o l irradiazione somministrata è estremamente bassa. Preferibilmente, gli esami del sangue e delle urine e la scintigrafia funzionale vengono impiegati alternatamente, in modo tale che l esame con sostanze radioattive sia necessario al massimo ogni 2 5 anni.

10 10 Trattamento delle disfunzioni vescicali Trattamento delle disfunzioni vescicali Vescica Sfintere spasticità flaccidità/areflessia Forme della disfunzione vescicale neurogena Mediante l esame neuro-urologico, è possibile determinare e suddividere in gruppi di rischio le disfunzioni vescicali. In generale, è possibile distinguere le disfunzioni vescicali «flaccide» da quelle «spastiche». Nella disfunzione flaccida, i muscoli vescicali e lo sfintere hanno perso la loro funzione, mentre nella forma spastica entrambi i muscoli sono iperattivi e lavorano in maniera non coordinata l uno contro l altro. Un rischio per i reni sussiste quando già durante il riempimento, vige un elevata pressione all interno della vescica urinaria. Quindi, la disfunzione vescicale «spastica» rappresenta un rischio più elevato per la funzione renale, rispetto alla paralisi «flaccida». Altri fattori di rischio per la funzione renale sono il reflusso dell urina verso i reni, un ostacolo all afflusso urinario nella vescica (quando la pressione nella vescica è più elevata rispetto a quella nei reni, l urina non può scorrere e ristagna nei reni) e una perdita dell elasticità della vescica. Anche l elevata pressione arteriosa e il conseguente mal di testa («disregolazione autonomica») possono costituire dei segnali suggestivi di una causa presente nel tratto urinario. Inoltre, un iperattività vescicale può condurre anche all incontinenza. Per prevenire queste complicanze, sarebbe ideale ripristinare completamente il controllo nervoso della vescica urinaria. Purtroppo, questo non è attualmente possibile. Quindi, il trattamento urologico si limita a proteggere i reni, riducendo sufficientemente la pressione vigente all interno della vescica.

11 Trattamento delle disfunzioni vescicali 11 RIDUZIONE DELLA PRESSIONE NELLA VESCICA URINARIA Trattamento farmacologico Quando la muscolatura vescicale è iperattiva, compaiono, già in presenza di un riempimento ridotto, delle contrazioni involontarie e non controllate, definite anche come «vescica spastica». Il trattamento farmacologico con i cosiddetti anticolinergici, denominati anche antimuscarinici, può inibire questa iperattività vescicale, bloccando direttamente le terminazioni nervose in corrispondenza della muscolatura vescicale. Attualmente sono disponibili diversi farmaci, ad esempio la darifenacina (nome commerciale: Emselex ), la fesoterodina (nome commerciale: Toviaz ), l ossibutinina (nome commerciale: Dridase, Lyrinel ; cerotti: Kentera ), la propiverina (nome commerciale: Mictonorm ), la solifenacina (nome commerciale: Vesikur ), la tolterodina (nome commerciale: Detrusitol ) e il cloruro di trospio (nome commerciale: es. Spasmex, Urivesc ). Questi farmaci agiscono secondo lo stesso principio, ma sono chimicamente differenti. Siccome bloccano le terminazioni nervose non solo nella vescica ma anche in altri organi, questi farmaci possono causare degli effetti collaterali (es. secchezza delle fauci, stipsi). Siccome ciascun individuo reagisce in maniera differente ai farmaci, va determinato scrupolosamente per ciascun paziente il preparato con maggiore efficacia e tollerabilità individuale. Tossina botulinica A Se i medicamenti non hanno un efficacia sufficiente o non vengono tollerati, c è la possibilità di un iniezione di tossina botulinica A (es. Botox ) nella muscolatura vescicale. Questo medicamento viene iniettato durante una cistoscopia direttamente nella muscolatura della vescica e agisce quasi esclusivamente sulla vescica. Iniezione di tossina botulinica Quindi, gli effetti collaterali sono estremamente rari; inoltre, questa sostanza ha un azione molto potente e può produrre effetti migliori di quelli della somministrazione di farmaci. L azione è limitata nel tempo, per cui il trattamento va ripetuto ogni 6 9 mesi. Siccome il trattamento avviene durante una cistoscopia, può essere necessaria l anestesia locale o la narcosi. Il medicamento viene impiegato da oltre 10 anni, ma a tutt oggi non è stato ancora omologato per il trattamento della disfunzione vescicale, con conseguenti problemi riguardanti il suo rimborso. Terapia chirurgica Se è già comparsa una pronunciata fibrosi della muscolatura vescicale o una perdita dell elasticità muscolare, non è più possibile ottenere alcuna riduzione della pressione nella vescica con le misure sopra descritte. In questi casi, va ingrandita la vescica mediante innesti di intestino tenue. A questo scopo, attraverso un incisione addominale, viene asportata una parte della vescica danneggiata e, sulla parte rimanente, viene innestato un pezzetto di intestino tenue. L intestino tenue è molto elastico e produce, quindi, un aumento di volume e una migliore elasticità della vescica. Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil

12 12 Trattamento delle disfunzioni vescicali SVUOTAMENTO DELLA VESCICA URINARIA Se si riesce, con una delle tecniche già ricordate, a smorzare l attività vescicale, quindi a trasformare una vescica «spastica» in una «flaccida», i reni sono protetti. Nei pazienti che già presentano dall inizio una vescica con paralisi flaccida, questi trattamenti non sono necessari. Tuttavia, la vescica flaccida non è in grado di svuotarsi autonomamente. È necessario, quindi, un supporto tecnico dello svuotamento vescicale. Catetere a permanenza All inizio, l uso di un catetere a permanenza nell uretra appare una soluzione molto pratica, perché non richiede ulteriori misure. Tuttavia, l impiego di un catetere uretrale a permanenza per un lungo periodo di tempo è la peggiore di tutte le soluzioni. I cateteri a permanenza portano, indipendentemente dalla quantità di liquidi assunti e dalla cura del catetere, entro poche settimane, alla colonizzazione batterica delle urine. Aumenta considerevolmente il rischio di infiammazioni della vescica, dei reni, della prostata e dei testicoli. La cronica irritazione porta alla formazione di piccoli cristalli, che possono ostruire il catetere o causare calcoli vescicali. L uso prolungato di molti anni può causare riduzione di volume della vescica e persino tumori vescicali maligni. Quindi, il catetere uretrale a permanenza è indicato solo in casi eccezionali e per un periodo di tempo limitato, ad esempio dopo interventi urologici o durante un volo aereo. Catetere sovrapubico attraverso fistola (SPF) Si tratta di un catetere a permanenza, posizionato in vescica tramite punzione della parete addominale, tra pube e ombelico. Al contrario del catetere a permanenza uretrale, l SPF causa solo raramente complicanze. Tuttavia, le infiammazioni vescicali e le ostruzioni del catetere da parte di cristalli possono comparire anche con l SPF. Se l impiego di un catetere a lungo termine non può essere evitato, l SPF è la migliore soluzione. Catetere a permanenza Catetere sovrapubico attraverso fistola

13 Trattamento delle disfunzioni vescicali 13 CATETERISMO INTERMITTENTE Nel cateterismo intermittente (CI), la vescica urinaria viene svuotata a determinati intervalli, mediante applicazione singola di catetere. La frequenza di svuotamento corrisponde all incirca a quella di una persona non paraplegica, cioè a 4 5 volte al giorno, a seconda del volume di liquidi assunti. I pazienti in grado di percepire lo stimolo a urinare si orientano secondo questo stimolo; le persone che non percepiscono questo stimolo si orientano secondo il tempo trascorso dall ultimo svuotamento. Il CI viene condotto dal paziente stesso (autocateterismo intermittente: ACI) o da un altra persona, ad esempio da un familiare, dal personale sanitario (cateterismo intermittente da parte di terzi). Con questa tecnica, la vescica viene svuotata senza pressione e senza residui urinari. In questo modo, da un lato si protegge la funzione renale e dall altro si riduce la frequenza delle infiammazioni vescicali. Molti pazienti raggiungono la continenza grazie al CI. Un ulteriore vantaggio è costituito dal fatto che la tecnica non è collegata ad alterazioni permanenti; se le condizioni cambiano, la tecnica può essere sospesa in qualsiasi momento, senza conseguenze. Cateterismo intermittente Requisiti La tecnica del CI non è indicata in tutti i pazienti. Devono essere presenti determinati requisiti riguardanti la funzione vescicale, ma anche le condizioni complessive del paziente. Requisiti essenziali sono la comprensione e soprattutto la motivazione di voler condurre questa tecnica. Il paziente deve essere in grado di comprendere i presupposti di questa tecnica e le conseguenze di un CI condotto in maniera non regolare. La funzionalità manuale deve essere conservata, in modo da consentire l autonomia nel vestirsi e nello svestirsi, per consentire l accesso all uretra. Se ciò non è possibile da seduti, requisito per la conduzione di questa tecnica è un trasferimento rapido e senza problemi. Inoltre, per l ACI, la funzionalità manuale deve consentire la manipolazione autonoma del catetere (con o senza ausili). Ci deve essere spazio sufficiente per appoggiare i materiali e per condurre il CI. Alterazioni anatomiche o lesioni uretrali possono rendere impossibile la conduzione del CI. La spasticità della vescica va sufficientemente smorzata; la capacità della vescica deve corrispondere a ml. Complicanze Possibili complicanze del cateterismo sono le lesioni dell uretra e le infezioni urinarie, causate dall introduzione di batteri durante il cateterismo. Queste possono, però, essere prevenute usando una tecnica corrispondente. Nel cateterismo, è estremamente importante osservare strettamente determinate regole di base:

14 14 Trattamento delle disfunzioni vescicali Detergere (lavare) e disinfettare con un appropriato disinfettante mani e meato uretrale. Per ogni cateterizzazione va usato un catetere sterile. Durante l introduzione, la porzione di catetere che viene inserita nell uretra e nella vescica non va mai toccata o portata a contatto con l ambiente (cosiddetta tecnica no-touch). Ciò si può realizzare anche con un cateterismo dalla guaina: il catetere viene lasciato nella guaina e mantenuto così durante l inserimento. In caso di incertezza, meglio eliminare il catetere e ripetere la procedura con un nuovo catetere! Se possibile, bisogna preferire sempre l ACI, perché nell autocateterismo compaiono meno lesioni dell uretra e meno infezioni urinarie, rispetto al cateterismo condotto da altre persone. Inoltre, il cateterismo praticato da altri crea una dipenden za da altre persone ed è spesso logisticamente difficile. Il normale riempimento della vescica ( ml) non va superato. In caso di cateterismo condotto troppo di rado o di eccessiva distensione vescicale, aumenta la frequenza delle infezioni. Per non ledere l uretra, il catetere utilizzato non deve essere troppo spesso. Tuttavia, anche i cateteri troppo sottili aumentano il rischio di lesioni; inoltre, con un catetere estremamente sottile, ci vuole troppo tempo per far defluire l urina dalla vescica. Negli adulti, si sono affermati i cateteri con un diametro di Charrière (3 Charrière = 1 mm). Apprendimento della tecnica Gli studi clinici mostrano che i pazienti ben addestrati non devono temere troppo le lesioni dell uretra e hanno meno infezioni, rispetto ai pazienti che non conoscono bene la tecnica. Perciò, uno scrupoloso addestramento è di importanza decisiva per mantenere basso il tasso di complicanze e aumentare il livello di soddisfazione a lungo termine. Questi addestramenti possono avvenire, ad esempio, in centri specializzati per la paraplegia. Nel corso di un adeguato addestramento, vengono presentati diversi ausili, ad esempio divaricatori per gli arti inferiori in caso di intensa spasticità delle cosce, sistemi di specchi, ausili per togliere e mettere i pantaloni, ausili per l introduzione del catetere in caso di funzionalità manuale ridotta ecc. Questi possono, in determinati casi, facilitare sensibilmente il cateterismo. Nell ambito dell addestramento, bisogna tenere in debito conto le esigenze individuali delle persone affette. Oltre all apprendimento della tecnica, si tratta di aiutare a superare timori e insicurezze del paziente. Alcune persone constatano solo nell esercizio pratico, che è possibile il cateterismo senza dolore anche in presenza di sensibilità residua. Le confezioni speciali consentono di portare con sé con discrezione anche molti cateteri in borsa o in tasca, in modo da ridurre sensibilmente la temuta difficoltà di trasporto. Per il cateterismo sul posto di lavoro o in vacanze, sono disponibili cateteri con sacca di raccolta integrata. L importante è portare una quantità sufficiente di cateteri. Materiale dei cateteri È disponibile attualmente tutta una serie di cateteri, che in parte differiscono considerevolmente l uno dall altro. In generale, si distinguono i cateteri rivestiti, scorrevoli (idrofili), da quelli introdotti con l ausilio di un gel lubrificante sterile. Oggi, quasi tutti i produttori offrono cateteri idrofili, perché presentano migliori caratteristiche di lubrificazione e, quindi, sembrano avere meno rischi di lesioni per l uretra.

15 Trattamento delle disfunzioni vescicali 15 Inoltre, questi cateteri sono più semplici da usare, perché non richiedono gel lubrificanti. Tuttavia, ci sono situazioni in cui l impiego di gel lubrificante può essere vantaggioso. Un altra differenza basilare è la lunghezza dei cateteri. Sono disponibili cateteri più corti per le donne e più lunghi per gli uomini. Ultimamente, sono stati realizzati diversi cateteri «ultracorti» per le donne, che grazie alle loro dimensioni possono essere trasportati in maniera molto discreta. Però, questi modelli non sono indicati per tutte le donne. Quando le cosce non possono essere adeguatamente divaricate, un tale catetere può risultare eventualmente troppo corto per consentire lo svuotamento completo della vescica; nonostante il cateterismo, rimane un residuo urinario. A causa della lunghezza molto maggiore dell uretra, gli uomini necessitano di un catetere più lungo. Sono disponibili cateteri a punta dritta e a punta curva, detti a punta Tiemann. Questi ultimi sono più adatti, ad esempio, negli uomini con ingrossamento della prostata, per superare le curvature dell uretra maschile. La tecnica del CI viene usata dai pazienti più volte al giorno, per un lungo periodo indeterminato; perciò, i cateteri devono soddisfare determinati requisiti qualitativi, per garantire la sicurezza anche nell uso prolungato. La confezione deve essere pronta per l uso e facile da aprire, anche in caso di limitata funzionalità manuale. Le aperture del catetere, attraverso le quali defluisce l urina, i cosiddetti occhielli del catetere, devono essere arrotondati e levigati, per non provocare lesioni. Il rivestimento non deve perdere le sue capacità di scorrimento durante l uso; il catetere deve essere facilmente estraibile e introducibile, anche quando lo svuotamento dura più a lungo. Attualmente, non esiste alcun catetere che si è dimostrato il migliore per tutte le persone e in tutte le situazioni. Ogni paziente deve avere la possibilità di provare diversi modelli. Solo così si può verificare se il catetere, il rivestimento e la confezione hanno le condizioni per rimanere semplici, comodi e sicuri da usare, anche per lunghi periodi. Diversi tipi di punte del catetere: Punta Ergothan Punta Nelaton Punta Tiemann Ingrandimento dell occhiello del catetere. Esempio di occhiello morbidamente arrotondato internamente ed esternamente (SafetyCat ).