PROCEDURA RELATIVA ALLA ESECUZIONE DEGLI ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (ASO) E DEI TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (TSO) IN AMBITO REGIONALE

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1 PROCEDURA RELATIVA ALLA ESECUZIONE DEGLI ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (ASO) E DEI TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI (TSO) IN AMBITO REGIONALE Documento elaborato dal Gruppo di Approfondimento Tecnico regionale della Direzione Generale Welfare composto da: Antonio Amatulli, Barbara Bazzoli, Stefania Borghetti, Antonella Costantino, Antonio Lora, Cesare Moro, Antonio Vita Coordinatore: Franco Milani Coordinatore Scientifico: Antonio Lora 1

2 INDICE 1. PREMESSA 2. FINALITA DELLA PROCEDURA 3. TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA 4. TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO EXTRA-OSPEDALIERO 5. ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO 6. TRATTAMENTI SENZA CONSENSO NEI MINORENNI 7. ALLEGATO: MODULI PER PROPOSTA, CONVALIDA E PROROGA DI TSO OSPEDALIERO IN ADULTI E MINORENNI, PROPOSTA DI TSO EXTRA-OSPEDALIERO ED ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO 2

3 PREMESSA Superata la dimensione custodialistica dell internamento nell istituzione manicomiale con la Legge 833/78, i ricoveri per disturbo mentale sono divenuti, di norma, volontari, cioè possibili solo con il consenso esplicito dell interessato. Ogni atto sanitario (ciò che l esercente una professione sanitaria compie su una persona allo scopo di promuoverne o tutelarne la salute) deve quindi avvenire nel pieno rispetto della libera scelta e della dignità dell interessato. L intervento della psichiatria diviene intervento sanitario volto esclusivamente alla tutela della salute del singolo così come della collettività, dismettendo le caratteristiche di atto motivato soprattutto da considerazioni di pericolosità o di ordine pubblico. La già richiamata legge istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale (L.833/78), nel recepire nei suoi articoli gli undici articoli della L.180/78, si richiama espressamente alla Costituzione italiana (art. 32 Cost.), affermando all articolo 33 che trattamenti sanitari obbligatori sono possibili solo in casi previsti da leggi dello Stato. E importante sottolineare come l art. 32 Cost. rappresenti il trave portante della libertà di cura delle persone ( nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge ). Ancor prima, però, l art 13 Cost. dichiara la libertà personale come inviolabile, limitandone le possibilità di restrizione unicamente ai soli casi e modi previsti dalla legge ed esclusivamente con atto motivato dell autorità giudiziaria. Da tutto ciò discendono e vengono evidenziate l eccezionalità e la delicatezza sostanziale e formale dei trattamenti e degli accertamenti sanitari che avvengono in situazione di obbligatorietà, i quali per gravi e immediati motivi determinano il superamento dell obbligo del consenso libero, cosciente e informato del paziente alla cura. Fra i casi espressamente previsti dalle leggi dello Stato per le loro caratteristiche di obbligatorietà, l ipotesi più rilevante riguarda il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) per malattia mentale. La discriminante specifica, visti i paletti costituzionali assai stretti del combinato disposto degli artt. 13 e 32 della Costituzione, risiede nella contemporanea definizione di beni costituzionalmente garantiti sia del diritto alla tutela della salute del singolo cittadino, sia della salute di tutti i cittadini come preciso interesse della collettività. Quest ultimo trova infatti il suo fondamento e la sua realizzazione proprio attraverso la tutela della salute dei singoli individui. E comunque utile sottolineare come l art. 34 della L. 833/78 riguardi solo ed esclusivamente la natura psichica del disagio presentato. Sarà quindi preciso interesse della collettività intervenire nei confronti del singolo che, per infermità psichica, in quel momento non è in grado di autodeterminarsi liberamente: in questo modo, l interesse alla salute della collettività sarà garantito proprio attraverso il recupero di quella del singolo. La Legge 833/78 prevede, comunque, che a gradi crescenti di limitazione della libertà (accertamenti obbligatori, trattamenti obbligatori extra ospedalieri, trattamenti obbligatori in regime ospedaliero) corrispondano crescenti livelli di garanzia, da quella amministrativa dell atto formale del Sindaco alla garanzia giurisdizionale del Giudice Tutelare, che si fa garante del mantenimento dell agibilità dei diritti del paziente sottoposto a TSO. Ulteriori livelli di delicatezza nei diversi aspetti clinico, etico e di garanzia sono presenti nei trattamenti obbligatori nei confronti di minorenni: saranno di seguito affrontate le peculiarità che coinvolgono il minore di età e la sua famiglia, o chi ne fa le veci, rispetto a detti trattamenti obbligatori. FINALITA DELLA PROCEDURA La complessità delle procedure per effettuare gli Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO) e i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) determina frequentemente, come già evidenziato nelle linee di indirizzo sull argomento a cura della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del Raccomandazioni in merito all applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per 3

4 malattia mentale, difficoltà nel rispetto completo sia formale sia sostanziale delle stesse, oppure evidenti gradi di difformità di applicazione non solo tra una Regione e l altra, ma anche all interno della stessa Regione tra territori differenti. Ciò può determinare incertezza negli operatori chiamati a eseguire le procedure, così come nei pazienti e nei familiari rispetto alle aspettative di efficienza e credibilità del sistema degli interventi. La finalità di questa procedura è quella di migliorare l'appropriatezza e la correttezza dei processi relativi ai TSO e ASO e di ridurne la variabilità, garantendo il diritto delle persone a ricevere interventi comunque rispettosi della dignità personale e dei diritti individuali, e aiutando gli operatori ad affrontare tali procedimenti con adeguate sicurezza ed efficienza. Dal punto di vista formale, infatti, come ogni dispositivo di legge finalizzato alla seppure temporanea limitazione delle libertà dell individuo, ASO e TSO dovranno essere richiesti e documentati con assolute precisione e completezza. Ancora una volta, poi, si ricorda che le alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici (L.833/78, art. 34) non sono da intendersi come alterazioni attraverso le quali si manifestano elementi di pericolosità del soggetto: la pericolosità non è un elemento sul quale si possa basare un intervento sanitario, ancorché obbligatorio. L unico interesse in gioco è rappresentato dalle manifestazioni psichiche del soggetto, così importanti e urgenti da imporre la necessità di intervento immediato, intervento che il paziente rifiuta proprio a seguito del suo disturbo psichico. Il presente documento, infine, per essere realmente efficace e garantire l appropriatezza e la riproducibilità di tutti i passaggi, deve essere coniugato, nei singoli territori, a ulteriori protocolli di coordinamento con le reti locali dell Emergenza-Urgenza, dei Comuni, delle Forze dell Ordine e della Polizia Locale. Si invitano quindi tutti i Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze della Regione a dotarsi di simili protocolli aggiuntivi. Le ASST, oltre a ridurre la variabilità nelle prassi operative relative ai trattamenti sanitari obbligatori, dovrebbero anche mettere in atto a livello territoriale azioni di prevenzione delle recidive e di riduzione della frequenza dei TSO, strutturando un efficace presa in carico dei pazienti a rischio. TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA 1.1. Condizioni di inclusione/esclusione del TSO in regime di degenza ospedaliera Prima di entrare nel merito della procedura è necessario definire l ambito di applicazione della stessa, individuando condizioni e situazioni che possono essere escluse dalla sua applicazione o, viceversa, incluse. Stato di coscienza gravemente alterato Se il soggetto non è in grado di esprimere alcun consenso o dissenso nei confronti della proposta di intervento sanitario a causa di uno stato di coscienza gravemente alterato, il sanitario è ugualmente tenuto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, ma senza dover ricorrere alla procedura del TSO. Tra le problematiche cliniche che più facilmente possono determinare uno stato di coscienza gravemente alterato o una grave limitazione delle capacità cognitive tali da precludere l espressione di un consenso o dissenso validi sono compresi la disabilità intellettiva grave, la demenza, le alterazioni psicopatologiche e comportamentali indotte da sostanze o alcol, gli stati confusionali di origine neurologica, endocrina, dismetabolica, ecc. In tutti i casi va comunque innanzitutto cercato il consenso 4

5 del paziente nei modi adeguati alla sua situazione clinica. Nei pazienti in cui si ha risoluzione del disturbo di coscienza, come avviene solitamente nel caso di intossicazione da alcol o sostanze, la capacità del paziente di esprimere un consenso/dissenso alle cure ritorna integra e la prosecuzione del regime di ricovero in condizioni di obbligatorietà può avvenire solo in regime di TSO. Infine, soprattutto nei casi di intossicazione acuta o in stati confusionali di origine diversa, per quanto gli psichiatri siano frequentemente chiamati a intervenire a causa della grande complessità e difficoltà di gestione di questi casi, è da chiarire come questo tipo di intervento non sia di loro specifica competenza, ma lo sia primariamente dei medici di medicina generale, dei medici di Continuità Assistenziale e del DEA. Utenti con interdizione, inabilitazione o amministrazione di sostegno Il tema della necessità di TSO in soggetti sottoposti a interdizione, inabilitazione o ad amministrazione di sostegno è alquanto dibattuto in ambito giuridico. Tuttavia considerazioni relative alla necessità di garantire comunque i diritti fondamentali del paziente all'interno delle garanzie costituzionali fanno ritenere opportuno effettuare il TSO, come intervento di garanzia ulteriore, anche in soggetti sottoposti a queste misure. E' peraltro necessario che i sanitari coinvolgano da subito il tutore, il curatore o l'amministratore di sostegno per comunicare la necessità di cure e ottenere il loro consenso, fatto salvo lo stato di necessità. Richiesta di trattamento sanitario obbligatorio in assenza di patologie psichiatriche Il TSO non può essere usato come strumento di contrasto al rifiuto del singolo di trattamenti medici o chirurgici, anche se tale rifiuto mette a grave rischio la salute dell individuo. A tale proposito si evidenzia che qualsiasi intervento sanitario è praticabile in forma obbligatoria solo se prescritto da norme di legge, oppure quando è presente una minaccia alla salute e alla incolumità della collettività. Nel caso in cui un paziente che presenti patologie fisiche rifiuti il trattamento medico o chirurgico senza pregiudicare in alcun modo interessi della collettività, il coinvolgimento dello psichiatra può essere richiesto solo con la finalità di valutare se il soggetto presenta possibili disturbi mentali che incidono sulla sua capacità di dare consenso in quel momento. In questo caso la procedura di TSO potrà essere attivata se il quadro clinico e comportamentale lo richiedono, ma finalizzandola esclusivamente al trattamento del disturbo psichico. Trattamento sanitario obbligatorio nei disturbi alimentari di tipo anoressico L anoressia nervosa rientra tra i disturbi di carattere psichiatrico per cui si possono verificare le condizioni previste dalla legge 833/78 (art. 34) per la proposta e convalida di un trattamento sanitario obbligatorio. Questa patologia, che incide in maniera diretta e sovente severa nella componente somatica, richiede che il trattamento sia sempre caratterizzato da una stretta integrazione multidisciplinare con gli altri specialisti di area medica. La gravità del disturbo psicopatologico e il rifiuto delle cure possono in alcuni casi rendere necessari trattamenti terapeutici urgenti (tra cui sono compresi anche il trattamento dei problemi organici e la ripresa di una alimentazione adeguata), che se non accettati volontariamente dal paziente possono rappresentare condizioni sufficienti per l attivazione di un TSO, essendo il disturbo psicopatologico e il rifiuto delle cure anche mediche conseguenti alla patologia psichica di base. Il luogo più appropriato per il ricovero deve essere definito in base alla valutazione multidisciplinare effettuata. Si precisa che in caso di condizioni fisiche tali da mettere a rischio in un dato momento la sopravvivenza del soggetto è possibile l intervento secondo lo stato di necessità. Intervento in stato di necessità Lo stato di necessità è così definito nell art. 54 c.p.: Non è punibile chi ha commesso il fatto (l azione senza il consenso dell avente diritto) per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal 5

6 pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Per la normativa italiana lo stato di necessità rappresenta una situazione che permette a chiunque (e non solo agli operatori sanitari) di agire in determinate situazioni nei confronti di una persona a prescindere dal suo consenso compiendo un atto altrimenti previsto dalla legge come reato. Può essere, per esempio, giustificato un intervento delle Forze dell Ordine di tipo coattivo in caso si osservassero gravi alterazioni psichiche, con immediato accompagnamento obbligatorio in Pronto Soccorso per valutazione specialistica Nell ambito medico, al di fuori dello stato di necessità nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (art. 32 Cost.), come nei casi rappresentati dal TSO per malattia mentale o, per esempio, nell evenienza di alcune malattie infettive. Lo stato di necessità postula l immanenza di un pericolo grave per la persona o per terzi che non possa altrimenti evitarsi se non attraverso la commissione di una azione che normalmente sarebbe considerata illecita. Il danno grave a cui si riferisce l articolo 54 c.p. concerne la vita e l integrità fisica della persona o di terzi. Lo stato di necessità è quindi caratterizzato da tre elementi: 1. attualità del pericolo: il pericolo è presente e il danno è imminente nel momento in cui, appunto a tutela dell interessato o di terzi coinvolti, viene compiuto l atto senza il consenso. Non è da considerare come pericolo attuale ogni pericolo espresso sotto forma di minaccia o possibilità di accadimenti futuri (pericolo potenziale ). L attualità del pericolo implica la non differibilità dell azione posta in essere senza il consenso della persona verso cui essa è diretta. 2. necessità dell intervento: l intervento è l unico che può essere messo in atto in quel momento per evitare il danno grave. 3. proporzione dell azione: l intensità e la durata dell azione devono essere proporzionate al danno che comporterebbe non metterla in atto Se nelle fasi precedenti l ordinanza che dispone il TSO insorgono le condizioni che definiscono lo stato di necessità, si devono predisporre nell immediato tutte le azioni volte ad affrontare il grave e attuale pericolo di un danno grave senza attendere l ordinanza stessa. Nei casi in cui, quindi, lo stato di incoscienza o gravi alterazioni psicopatologiche o fisiche rendono impossibile l espressione di un consenso e l adesione a un trattamento che presenta le caratteristiche di necessità e urgenza, l operatore potrà agire senza il consenso mettendo in atto le azioni necessarie. Quindi il sanitario, in presenza di situazioni cliniche nelle quali si riconosca un grave e attuale rischio per l incolumità del paziente o di terzi (al domicilio del soggetto, in Pronto Soccorso, in ambulatorio), può intervenire direttamente, anche a costo di limitare la libertà del paziente. In questi casi può avvalersi dell intervento delle Forze dell Ordine. E utile sottolineare come la giurisprudenza evidenzi che, rispetto a comportamenti violenti aventi nesso di causa con un quadro clinico che comprometta la volizione del paziente, il medico ha la precisa responsabilità sia della cura che di prevenirne le conseguenze, fatta salva la specifica competenza delle Forze dell Ordine. Oltre alla valutazione dello stato di necessità, è quindi compito del medico valutare in merito allo stato di volizione del paziente compromesso dalla patologia, ovvero dalle sue capacità di consenso/dissenso rispetto alle cure. Si specifica che le condizioni che hanno determinato lo stato di necessità e le azioni a esso conseguenti devono essere riportate puntualmente nella documentazione sanitaria. 1.2 Definizione e presupposti normativi La legge prevede che Il Trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera si svolga 6

7 in appositi Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura situati all'interno degli ospedali generali (L.833/78 art. 34). Il TSO in regime di degenza ospedaliera può essere disposto esclusivamente quando si realizzino contestualmente e vengano documentate da almeno due medici, di cui uno proponente e uno convalidante (appartenente al SSN), le seguenti condizioni: a. alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici L adeguata valutazione della loro presenza è affidata alla responsabilità professionale del medico e deve essere ampiamente documentata. Si vuole sottolineare, poi, come il concetto di pericolosità non sia più considerato in grado di legittimare un trattamento obbligatorio, il quale deve fondarsi su precisi bisogni di tipo psicopatologico e clinico, gravi e immediati, e che richiedano interventi tempestivi e urgenti. b. tali interventi non sono accettati dal paziente La legge fa riferimento a un paziente al quale deve sempre essere garantita la possibilità di esprimere il proprio consenso o dissenso al trattamento proposto. Poiché le condizioni/circostanze del TSO si configurano come un momento particolarmente critico per il paziente e per gli operatori coinvolti, il personale deve pertanto ricercare, fornendo tutte le informazioni necessarie, il consenso del paziente, illustrando tutti gli elementi la cui mancata conoscenza potrebbero farlo propendere per un rifiuto. E opportuno ricordare che l espressione del consenso o del dissenso deve essere documentata e si deve basare sulla presentazione e condivisione, o meno, di una proposta di trattamento, così come devono essere documentati i tentativi espletati al fine di ottenere l adesione del paziente alla cura. c. non sussistono le condizioni e/o le alternative che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra ospedaliere Nel caso non sia presente questa terza condizione e siano presenti le prime due, può essere adottato un TSO extra-ospedaliero. La mancanza anche di uno solo dei presupposti sopracitati invalida tutta la procedura di TSO ospedaliero. Nel caso in cui i comportamenti siano tali da costituire grave e immediato pericolo per l incolumità propria o altrui si dovrà intervenire immediatamente, senza attendere l attuazione del TSO, sussistendo lo stato di necessità. 1.3 Redazione e trasmissione delle certificazioni Il TSO ospedaliero costituisce il provvedimento sanitario di massima restrizione della libertà individuale, e prevede pertanto il massimo di garanzia. Per attuare un TSO in regime di degenza ospedaliera sono necessarie: 1. la proposta motivata da parte di un qualunque medico abilitato all esercizio della professione 2. la convalida della proposta, redatta da un secondo medico, che abbia un rapporto di dipendenza con il Servizio Sanitario Nazionale 3. l emissione dell ordinanza da parte del Sindaco del Comune in cui viene effettuato il TSO Solo successivamente all ordinanza del Sindaco il TSO può essere eseguito. Proposta (Art. 33, comma 3, legge 833/78) Il medico proponente può essere un qualsiasi medico abilitato alla professione a cui giunge la segnalazione dell esistenza di una persona affetta da gravi alterazioni psichiche che richiedono urgenti interventi terapeutici. Il medico, prima di redigere la proposta, deve sempre verificare personalmente le condizioni cliniche del paziente, che non possono essere desunte solo da notizie, anche se dettagliate, fornite da terzi. Nella proposta dovranno essere descritti, oltre agli elementi specifici che saranno più avanti affrontati nel dettaglio, i tentativi di ottenere la collaborazione da parte dell interessato, le situazioni di contesto che possono essere di impedimento o che possono 7

8 complicare l intervento e, infine, tutti gli elementi che possono essere utili al Giudice Tutelare per comprendere a fondo le ragioni di un trattamento di tipo obbligatorio. La proposta di TSO deve contenere le seguenti informazioni: o generalità del medico proponente. A tal fine si ritiene che per i dipendenti dell Azienda Sanitaria sia sufficiente indicare, oltre a nome e cognome, il servizio di appartenenza e il recapito telefonico. Per tutti gli altri medici coinvolti nell applicazione del provvedimento è necessario fornire tutte le indicazioni che rendano possibile la rintracciabilità in tempi brevi (per esempio numero telefonico, indirizzo dell ambulatorio); o generalità del paziente da sottoporre a TSO, comprensive di data e luogo di nascita, residenza/domicilio, luogo in cui il paziente si trova al momento della proposta, cittadinanza; o descrizione circostanziata e accurata (e quindi non solo semplici definizioni diagnostiche) del quadro psicopatologico, delle condizioni cliniche, dei comportamenti a essa correlati e delle circostanze che, attualmente, motivano la richiesta del provvedimento, dettagliando i tre requisiti previsti nel paragrafo precedente; o indicazione del SPDC in cui effettuare il TSO. Tale indicazione è di norma data relativamente alla distanza SPDC più vicino ma può essere basata sulla scorta di ragioni di opportunità cliniche relative al paziente, o di organizzazione, o di continuità di cura (SPDC di competenza territoriale ); o data e ora; o timbro, se disponibile, e firma leggibile in originale del medico proponente delle tre copie prodotte. Sarà compito del medico proponente prendere contatti con il medico convalidante per trasmettergli ogni informazione utile. Convalida (Art. 34, comma 5, legge 833/78) Condizione necessaria per l attivazione della procedura di TSO è che la proposta sia convalidata da un altro medico (convalida), appartenente al SSN, che di persona effettui una seconda valutazione descrivendola in modo da motivare e, se necessario, integrare la proposta, attenendosi ai medesimi criteri già espressi per la redazione della proposta. Il medico convalidante può essere anche il medico del Pronto Soccorso, il medico del Servizio di continuità assistenziale, il medico di medicina generale, il medico di AREU se intervenuto sul posto. Tuttavia, essendo richiesta una valutazione dello stato psichico di una persona, è comunque buona prassi che la convalida venga effettuata da un medico psichiatra. E opportuno ricordare che il Commissario Europeo ai diritti civili ha censurato la legislazione italiana che in materia di interventi obbligatori per malattia mentale non prescrive l intervento di uno psichiatra. E' buona prassi inoltre che proponente e convalidante comunichino tra di loro e decidano insieme, in modo che tutte le potenzialità del sistema che richiede l intervento di due medici possano essere usate a favore del paziente. E' compito di uno dei due medici (proponente e/o convalidante) la trasmissione delle informazioni utili ai colleghi del SPDC dove sarà accolto il paziente. Documentazione La proposta e la convalida devono essere redatte su idonea modulistica (vedi allegato). Deve essere assicurata l'uniformità delle modalità di redazione delle certificazioni, anche attraverso l'uso di moduli prestampati che lascino, comunque, sufficiente spazio per la descrizione delle condizioni cliniche e degli elementi qualitativi che permettano al Sindaco e al Giudice Tutelare di esprimere giudizi documentati. E opportuno, per il TSO in degenza ospedaliera, ma anche per l ASO e per il TSO extra 8

9 ospedaliero, che siano documentati gli interventi fatti per assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. In questo modo si eviterà, di fronte a contestazioni e ricorsi all autorità amministrativa e al Tribunale, la necessità di raccogliere a posteriori una documentazione che giustifichi l intervento effettuato. I certificati devono essere redatti in triplice copia (una accompagna il paziente nell'iter successivo, una rimane al Sindaco, una verrà inviata dal Sindaco al Giudice Tutelare), firmati in calce con grafia leggibile e timbro non sovrapposto. I certificati indirizzati al Sindaco saranno consegnati direttamente alla Polizia Locale dagli operatori sanitari oppure inviati tramite PEC o altra modalità idonea individuata da apposito protocollo d intesa locale. 1.4 Esecuzione del TSO in regime di degenza ospedaliera Ordinanza Una volta recepita la documentazione relativa alla proposta e alla convalida, il Sindaco del Comune nel quale viene disposto il TSO entro 48 ore dalla convalida procede a emettere l ordinanza, o motiva la sua non emanazione. L'ordinanza del Sindaco rende eseguibile il provvedimento. Quest ultimo deve essere eseguito immediatamente e ha una durata di 7 giorni. Dal momento in cui avviene il ricovero vengono computati i sette giorni di durata del trattamento. Il TSO può essere interrotto (cessazione) anche prima dei sette giorni previsti, nell ottica di ottenere un adesione volontaria al trattamento. Poiché il TSO è un provvedimento amministrativo e sanitario con carattere d urgenza, appare necessaria l'attivazione, da parte di ogni Comune e compatibilmente con la normativa vigente, di una reperibilità del Sindaco o di Assessori delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva immediatamente, o nel minore tempo possibile e nei modi corretti, l'ordinanza. Una volta emanata l ordinanza, questa deve essere eseguita immediatamente e comunque non oltre le 48 ore. Nel caso di mancata esecuzione della stessa nelle 48 ore, deve esserne data comunicazione motivata al Sindaco che l ha emessa (per esempio nel caso di sopraggiunto consenso del paziente o per altri motivi quali l allontanamento con irreperibilità del paziente) e il provvedimento decade; va eventualmente rinnovata l attivazione di TSO qualora lo si ritenga ancora necessario. Allo stesso modo deve essere comunicato immediatamente l eventuale annullamento della proposta e della convalida (prima dell emissione dell ordinanza) se vengono a mancare i criteri vincolanti all attivazione di TSO. Se il provvedimento è disposto dal Sindaco di un Comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al Sindaco di quest ultimo Comune, nonché al Giudice Tutelare nella cui circoscrizione rientra il Comune di residenza. Se il provvedimento è adottato nei confronti di cittadini stranieri o apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell'interno e al Consolato competente, tramite il Prefetto. Il provvedimento, infine, nei confronti di un cittadino senza dimora sarà effettuato nel Comune nell ambito del quale si sono manifestate le alterazioni psichiche e comportamentali. Ruolo del Giudice Tutelare La notifica del provvedimento di TSO ospedaliero deve pervenire al Giudice Tutelare competente (Legge 883/78, art. 35, comma 1) tramite messo comunale, PEC o altre modalità compatibili con la normativa vigente e con le organizzazioni a livello locale, entro 48 ore dalla data di emissione dell ordinanza. Il Giudice Tutelare a sua volta ha 48 ore di tempo, dalla notifica, per convalidare o meno il TSO ( assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede, con decreto motivato, a convalidare o non convalidare il provvedimento, e ne dà comunicazione al Sindaco ). In caso di mancata convalida il Sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza, mentre in caso di 9

10 avvenuta convalida questo prosegue fino alla sua scadenza naturale, salvo cessazione anticipata o rinnovo. Il Giudice ha la facoltà non solo di fare ulteriori approfondimenti in merito alla correttezza formale del provvedimento, ma anche di compiere una rivalutazione dell adeguatezza delle motivazioni che lo hanno determinato. Esecuzione dell ordinanza Il provvedimento che dispone il TSO rientra nella competenza del Comune, sia sotto il profilo dell'autorità che lo emana, sia sotto il profilo della sua attuazione. Perciò, una volta emanata l ordinanza, la titolarità della procedura di TSO in tutta la fase di ricerca del paziente e del suo trasporto alla sede indicata appartiene alla Polizia Locale del Comune il cui Sindaco ha emesso il provvedimento. Si riportano alcuni esempi di situazioni specifiche nelle quali gli operatori potrebbero trovarsi a operare: o se l ordinanza è emessa dal Sindaco di un Comune diverso da quello di residenza del paziente, ne va data comunicazione al Sindaco di quest ultimo Comune, nonché al Giudice Tutelare nella cui circoscrizione rientra il Comune di residenza; o se l ordinanza è emessa nei confronti di cittadini stranieri o apolidi ne va data comunicazione al Ministero dell Interno e al Consolato competente, tramite il Prefetto; o se il paziente per il quale è stata emessa l ordinanza si allontana prima della sua esecuzione e raggiunge un Comune diverso da quello che l ha emessa, i sanitari trasmettono tutta la documentazione al Sindaco del Comune dove si è recato il paziente, per assicurare l esecuzione del TSO. 1.5 Ruolo della Polizia Locale e del personale sanitario Nel corso dell attuazione di un ordinanza rimangono comunque ben distinti i ruoli della Polizia Locale e del personale sanitario: la collaborazione tra queste due componenti permette di conciliare sicurezza e qualità dell intervento, tutelando i diritti e la salute del soggetto sottoposto al provvedimento. Competenze della Polizia Locale La Polizia Locale deve garantire l esecuzione dell ordinanza di TSO in tutte le sue fasi: dalla ricerca del paziente al suo trasporto verso la struttura ospedaliera individuata, sino all accoglimento in SPDC in condizioni di sicurezza. Nel caso fosse necessario, sarà il personale della Polizia Locale, da solo o avendo richiesto l intervento delle Forze dell Ordine laddove sussista un serio pericolo per l ordine pubblico, a contribuire alla esecuzione dell ordinanza utilizzando anche metodi coercitivi. Competenze del personale sanitario Il personale sanitario è titolare delle competenze specialistiche specifiche, nonché delle competenze relazionali finalizzate a ricercare in ogni momento il recupero di un eventuale consenso, anche durante l esecuzione dell ordinanza. Più specificamente, al personale sanitario spetta la collaborazione per suggerire le precauzioni opportune per rendere meno traumatico il procedimento e per praticare gli interventi sanitari che si rendessero necessari. Pertanto il ruolo del personale sanitario (Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze, 118, Medici di Assistenza Primaria, Medici del Servizio di Continuità Assistenziale) deve essere inteso come adempimento dei doveri sanitari finalizzati alla tutela dei bisogni di salute dell utente. Considerando quanto sopra dettagliato pare opportuno che: o nelle ore di apertura dei servizi territoriali, e in particolare per i pazienti noti, sarà compito del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze fornire il personale per l assistenza sanitaria, sempre necessaria durante l attuazione dell ordinanza di TSO, fino all accompagnamento presso il SPDC indicato nell ordinanza di ricovero; 10

11 o nelle ore di chiusura dei Centri Psicosociali, o nel caso di impossibilità dal punto di vista organizzativo, saranno referenti il personale sanitario del 118 o il medico del Servizio di Continuità Assistenziale o il personale di Pronto Soccorso nel caso in cui il TSO venga effettuato in tale servizio. In ogni caso va sempre garantita un adeguata assistenza sanitaria, per la quale la presenza per numero, profilo professionale e servizio di appartenenza degli operatori sanitari va commisurata alle valutazioni di ordine medico-clinico. Per una più dettagliata articolazione degli interventi sanitari fra i Servizi competenti sopra indicati, si rimanda alle specifiche modalità locali di collaborazione da definire secondo percorsi aziendali o interaziendali. Si ritiene inoltre fondamentale che: o avvenga una consultazione preventiva tra operatori sanitari e Polizia Locale sulle modalità di esecuzione dell ordinanza. Il personale sanitario deve sempre informare correttamente la Polizia Locale sull eventuale rischio connesso alla situazione psicopatologica dell utente, per concordare la strategia migliore da adottare nella sua esecuzione; o siano presenti durante l'esecuzione del TSO sia la Polizia Locale che i sanitari con l'ambulanza del 118, i quali devono (dall'emissione dell'ordinanza) recarsi nel più breve tempo possibile presso il luogo dove si trova il paziente. Infatti, tutti gli interventi legati alla esecuzione di un ordinanza sindacale di TSO devono essere considerati, sia per la Polizia Locale che per tutto il personale sanitario interessato, un intervento di carattere urgente, con possibili profili di responsabilità in merito alle conseguenze cliniche eventualmente causate da dilazioni. Nella fase di trasporto devono sempre essere garantite le attività di assistenza da parte dei sanitari e di custodia da parte della Polizia Locale. L'intervento della Polizia Locale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sanitario, bensì contestuale, e tale contestualità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento. I mezzi con cui trasportare il paziente presso il presidio sanitario vanno di regola e in via prioritaria individuati nelle ambulanze del 118. Non va escluso però, in considerazione della peculiarità della situazione, l uso di qualsiasi automezzo, in caso di necessità e ove possibile, purché in condizioni di sicurezza. 1.6 Accettazione del paziente in TSO in SPDC La Polizia Locale accompagna il paziente all interno del SPDC per garantire l effettiva esecuzione del TSO, verifica ed eventualmente mette in atto le condizioni per la sicurezza di paziente e operatori e presenta le tre copie dell'ordinanza del Sindaco al sanitario accettante. Quest'ultimo, con firma autografa posta sulle stesse, attesta l'avvenuto ricovero del paziente. Due delle tre copie dell Ordinanza saranno poi ritirate dal personale della Polizia Locale. Il ricovero viene classificato come TSO nelle procedure amministrative di ammissione in ospedale (SDO). 1.7 Durata del TSO in regime di degenza ospedaliera Il TSO ha la durata di sette giorni a partire dalla data di ricovero in SPDC. Questo termine temporale rappresenta un ulteriore garanzia per il paziente perché comporta l introduzione di una periodica rivalutazione. 1.8 Proroga e cessazione del TSO in regime di degenza ospedaliera Il TSO può essere revocato anche prima dei sette giorni se si è recuperato il consenso alle cure dell interessato. In questo caso il sanitario è tenuto a comunicarlo al Sindaco (segnalazione di cessazione 11

12 del TSO). Al contrario, se allo scadere dei sette giorni permangono ancora le condizioni cliniche che lo hanno motivato e i presupposti che ne hanno determinato l attuazione, è facoltà del personale medico del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura proporne, con richiesta motivata, il prolungamento. Nella prassi corrente l eventuale proroga ha una durata di sette giorni. Ogni richiesta di proroga dovrà essere inviata in tempo utile (preferibilmente al massimo il giorno prima della scadenza) direttamente al Sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne darà tempestiva comunicazione al Giudice Tutelare, indicando l ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. 1.9 Trasferimento di un paziente sottoposto a TSO in regime di degenza ospedaliera Nel caso si rendesse necessario il trasferimento da un ospedale a un altro, il responsabile della UOP (Unità Operativa di Psichiatria) o un suo delegato comunica al Sindaco che ha disposto il ricovero il trasferimento del paziente in TSO presso altro ospedale. Contemporaneamente si invia al SPDC di destinazione del paziente la documentazione relativa al TSO. Questo SPDC avvisa il Sindaco del Comune di attuale riferimento. Se a seguito di specifica valutazione medica fosse opportuno l accompagnamento anche da parte di personale non sanitario, il Sindaco che ha disposto il primo ricovero garantisce l intervento della Polizia Locale sino all accoglimento del paziente in SPDC in condizioni di sicurezza Allontanamento di paziente sottoposto a TSO durante il ricovero In caso di allontanamento di un paziente ricoverato in regime di TSO, il responsabile del SPDC o un suo delegato ne darà comunicazione ai familiari e all eventuale Amministratore di Sostegno (e a chiunque si ritenga direttamente coinvolto), e lo segnalerà alla Polizia Locale competente per territorio e alle Forze dell Ordine, fornendo tutte le indicazioni utili in suo possesso affinché il paziente possa essere rintracciato e quindi immediatamente ricondotto in SPDC. Il paziente potrà rientrare in reparto senza nuova ordinanza entro il termine di scadenza del TSO; trascorso tale termine sarà necessario valutare la riattivazione di una nuova procedura. Qualora si giunga a conoscenza del fatto che il paziente si trova in un Comune diverso da quello che ha emesso l ordinanza di TSO, i sanitari trasmettono tutta la documentazione al Sindaco del Comune dove si è recato il paziente, onde attivare quanto di competenza. Appare utile anche avvisare il SPDC di nuova competenza territoriale di quanto accaduto. Nel caso in cui, infine, il paziente risulti irreperibile alla Forza Pubblica, il responsabile del SPDC dovrà comunicare al Sindaco l impossibilità di proseguire il TSO, avviando una nuova procedura nel momento in cui il paziente si rendesse di nuovo reperibile. Nella cartella medica e infermieristica dovranno essere registrati in modo dettagliato sia i tempi e le modalità relative all allontanamento verificatosi, sia le segnalazioni effettuate ad Autorità ed enti e persone diverse Diritti del paziente sottoposto a TSO in regime di degenza ospedaliera Come già detto, il TSO è un procedimento amministrativo di ordine strettamente sanitario. Il legislatore precisa che il carattere coercitivo di un trattamento sanitario non può mai comprimere o pregiudicare l'esercizio dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione. L'art. 33 della L.833/78 afferma infatti che accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori possono essere disposti "nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura", per poi sottolineare come nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno". 12

13 Inoltre il paziente sottoposto a TSO ha il diritto di: o chiedere al Sindaco la revoca del TSO: qualsiasi persona interessata può proporre ricorso chiedendo al Sindaco la revoca o la modifica del provvedimento. Il Sindaco deve pronunciarsi nel merito entro dieci giorni. La sua decisione dovrà deve essere comunicata al Giudice Tutelare per l eventuale convalida negli stessi tempi e nelle stesse forme sopra dette (art. 33, L.833/78); o presentare ricorso al Tribunale: la persona sottoposta a TSO o chiunque vi abbia interesse possono, inoltre, proporre ricorso al Tribunale competente (Art. 35, Legge 833/78). TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO EXTRA-OSPEDALIERO 1.1. Definizione e presupposti normativi Le caratteristiche del TSO extra-ospedaliero si sono andate chiarendo a partire dalle formulazioni introdotte dalle leggi regionali in materia, che hanno dato un contributo interpretativo, e non solo applicativo, alla legge. La disomogeneità di applicazione nelle diverse realtà locali, porta a formulare raccomandazioni più precise di quelle finora adottate e sollecita a un monitoraggio più attento delle modalità di esecuzione della procedura e sui luoghi deputati alla sua realizzazione (Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del Raccomandazioni in merito all applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale ). Il TSO extra-ospedaliero è uno strumento di carattere eccezionale utilizzabile quando ricorrano i primi due criteri per il TSO ospedaliero (L. 833/78, art. 34, comma 4): o presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici o gli stessi non sono accettati dall infermo ma non sia presente il terzo criterio, e quindi sia possibile adottare tempestive e idonee misure extraospedaliere (ancora: Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del Raccomandazioni in merito all applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale ). Tale procedura, definita dalla legge senza ulteriori specificazioni, può non presentare però condizioni di praticabilità e sicurezza proprio in ordine alla tutela della salute del soggetto, sia in relazione all urgenza del trattamento che per la gravità delle alterazioni psichiche che lo giustificano. Il luogo maggiormente indicato per la sua esecuzione deve essere quindi individuato tenendo conto delle specifiche situazioni (può individuarsi nel il Centro Psicosociale, nel domicilio o nel luogo di abituale dimora purché in presenza costante di personale sanitario) Redazione e trasmissione delle certificazioni E prevista la proposta motivata di un medico secondo i criteri già descritti per il TSO in regime di degenza ospedaliera, cui segue la successiva ordinanza del Sindaco. Non sono richieste né la certificazione di convalida da parte di un altro medico, né la notifica dell ordinanza al Giudice Tutelare. Sebbene non obbligatoria per legge, quest ultima è comunque raccomandata come garanzia aggiuntiva per il cittadino. Nella proposta (vedi allegato) deve essere aggiunta la specificazione del luogo in cui si intende effettuare il TSO extra-ospedaliero e la sua durata. Il Medico proponente fornisce anche indicazioni sul programma di trattamento. E possibile che il Medico proponente non coincida con il Medico che eseguirà il TSO extraospedaliero, soprattutto se quest ultimo si prolunga per più giorni consecutivamente. E doveroso, in tal caso, comunicare tempestivamente anche al Medico esecutore la proposta del TSO extra-ospedaliero e, se possibile, concordarne il programma. Per il TSO extra-ospedaliero vale quanto indicato dal comma 4 dell art. 33, L.833/78: i TSO sono attuati dai Presidi e Servizi Sanitari Pubblici territoriali : sono quindi 13

14 sempre di competenza della UO di Psichiatria. La proposta di TSO extra-ospedaliero, infine, deve essere consegnata direttamente al Sindaco o suo delegato, oppure mediante ritiro da parte della Polizia Locale o invita tramite PEC o altra modalità idonea concordata con il Comune Durata Il provvedimento di TSO extra-ospedaliero dura sette giorni, a meno che il Medico proponente non ne chieda la revoca. Il Medico proponente deve comunicare al Sindaco il termine del provvedimento (revoca). La durata del TSO può essere inferiore ai 7 giorni: o quando il programma di trattamento sia stato completato in un tempo minore o quando siano venute meno le condizioni che ne hanno motivato l ordinanza Esecuzione La Polizia Locale interviene su mandato del Sindaco per rendere operativa l'ordinanza. E sempre opportuna una consultazione preventiva tra operatori sanitari e Polizia Locale sulle modalità e sui possibili rischi connessi all'operazione Allontanamento di paziente sottoposto a TSO extra-ospedaliero In caso di allontanamento di un paziente in regime di TSO extra-ospedaliero, le procedure di intervento restano sovrapponibili a quelle attivate per il TSO intra -ospedaliero. ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO 1.1. Definizione e presupposti normativi La Legge 833/78 prevede la possibilità che si possa utilizzare l ASO nelle situazioni in cui sia presente solo il primo dei tre presupposti che la legge stessa richiede per il TSO, e quindi solamente la presenza di gravi alterazioni psichiche che necessitano di un urgenti interventi terapeutici. Il procedimento di ASO si considera quindi attivabile al fine di entrare in contatto e valutare dal punto di vista psichiatrico un cittadino quando siano presenti fondati e multipli elementi che depongono per la necessità di un trattamento, e a questa valutazione il cittadino si sottragga. L'inavvicinabilità del cittadino non può essere solo presunta, ma va verificata tramite tentativi adeguati di entrare in contatto con lui, per esempio tramite una visita domiciliare oppure un contatto telefonico o epistolare, che vanno annotati sulla cartella clinica, quando effettuati Redazione e trasmissione delle certificazioni La proposta motivata di ASO (vedi allegato), compilata da medico della UOP o da altro medico, deve essere inoltrata al Sindaco del Comune dove si trova la persona oggetto dell accertamento obbligatorio. Non è necessaria convalida da parte di un secondo medico, né comunicazione al Giudice Tutelare. La certificazione medica di proposta deve riportare: o l attestazione e la relativa descrizione del fondato sospetto dell'esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere un urgente intervento terapeutico e l'impossibilità di avvicinare in altro modo il paziente; 14

15 o l'accurata descrizione delle condizioni che hanno portato alla richiesta (tipo e contenuto delle informazioni, fonti delle informazioni); o la sede in cui si richiede sia espletato il provvedimento; o le generalità del paziente; o le generalità del medico (per i dipendenti dal servizio sanitario: nome, cognome, servizio di appartenenza e relativo numero telefonico; per gli altri medici: nome, cognome, indirizzo e numero telefonico per garantire la rintracciabilità in tempi brevi); o in occasione di segnalazioni o di richieste di intervento da parte dei familiari o di altri servizi o enti è auspicabile anche una relazione scritta da parte di chi segnala, da allegare alla certificazione di proposta; o luogo, data, eventuale timbro e firma leggibile. La proposta di ASO deve essere consegnata direttamente al Sindaco o suo delegato, oppure mediante ritiro da parte della Polizia Locale o inviata tramite PEC o altra modalità idonea concordata con il Comune. 1.3 Esecuzione Alla ordinanza del Sindaco deve essere data esecuzione immediata, e comunque non oltre le 48 ore. Nel caso di mancata esecuzione della stessa nelle 48 ore, il provvedimento decade e va eventualmente rinnovata la proposta di ASO qualora lo si ritenga ancora necessario. Come per il TSO, le procedure relative all acquisizione della documentazione da parte del Comune, nonché la notifica e l esecuzione del provvedimento coattivo, sono sempre di esclusiva competenza della Polizia Locale (salvo l ulteriore coinvolgimento da parte di questa di altre Forze dell Ordine). La Polizia Locale accompagna la persona al luogo indicato nell ordinanza perché vi si svolga l'accertamento richiesto. A seguito dell'aso si possono verificare le seguenti situazioni: o non è necessario alcun trattamento, né urgente né coattivo: il medico comunica al Sindaco l effettuazione dell ASO, informandolo della non necessità di trattamento; o è necessario effettuare un trattamento e il paziente vi acconsente: il medico comunica al Sindaco l effettuazione dell ASO e l inizio di un trattamento volontario; o è necessario intervenire con un trattamento e il paziente non acconsente: esistono le condizioni per un TSO ospedaliero o extra-ospedaliero, e in tal caso il medico attiva le specifiche procedure. 1.4 Sede Costituiscono sedi elettive per l'esecuzione del provvedimento il domicilio del paziente, il CPS e il Pronto Soccorso dell'ospedale. Le possibili differenti sedi saranno scelte a seconda di opportunità cliniche, di sicurezza e di orario di apertura dei servizi. La sede prescelta deve essere allertata dal medico estensore della proposta già al momento della sua redazione e deve essere adeguatamente informata circa le motivazioni dell'aso, le presunte condizioni cliniche del paziente e tutto ciò che si ritenga utile comunicare ai fini della corretta e sicura gestione dell'intervento. Il domicilio del paziente rappresenta una possibile sede di espletamento, sempre che siano garantite le condizioni di idoneità alla valutazione clinica e di sicurezza per tutte le persone coinvolte. 1.5 Durata L'ordinanza di ASO resta in vigore per 48 ore. Qualora il provvedimento non sia espletato entro tale limite e permangano le condizioni che lo hanno motivato, dovrà essere presentato un nuovo certificato di proposta. 15

16 1.6 Allontanamento di paziente sottoposto a ASO Qualora il paziente per il quale è stata emessa un'ordinanza di ASO si allontani dal Comune che ha emesso l'aso e raggiunga un Comune diverso, se questo è situato: o nel territorio di competenza della UOP: la UOP propone nuovo ASO al Sindaco del Comune ove si è recato il paziente; o fuori dal territorio di competenza della UOP: la prima UOP, ove lo ritenga, informa la seconda UOP (ora competente) dell'esistenza di un ASO in corso affinché questa proponga un eventuale nuovo ASO. TRATTAMENTI SENZA CONSENSO NEI MINORENNI 1. Acquisizione del consenso alle cure con pazienti minorenni In caso di utenti minorenni, dal punto di vista normativo il consenso deve essere espresso da chi è titolare ed esercita la responsabilità genitoriale, cioè, di norma, i due genitori. E comunque sempre necessario il coinvolgimento dell interessato, a cui vanno fornite le debite informazioni (secondo le modalità più appropriate per età e livello di funzionamento, assicurandosi che abbia capito ), di cui si deve tenere in considerazione la volontà e di cui si deve sempre ricercare l assenso. Negli ultimi decenni infatti la concezione dei diritti dei minori ha avuto rilevanti evoluzioni, e soprattutto per le cure di adolescenti si ritiene ormai diffusamente che il genitore sia mero veicolo della volontà del minore di età, il quale, seppur privo di capacità di agire (art. 2 c.c.), resta l'unico titolare del diritto alla salute, che esercita liberamente, come un adulto, nei limiti della sua capacità di autodeterminazione. Dal punto di vista relazionale, inoltre, l acquisizione del consenso e dell assenso permette di porre le basi per un rapporto di tipo collaborativo con il paziente e la famiglia, riconoscendone apertamente i diritti a essere informati e coinvolti durante il proseguimento dell iter di valutazione e nelle decisioni di carattere terapeutico o gestionale. Per quanto riguarda l acquisizione del consenso dei genitori con utenti minorenni si hanno due differenti possibilità: per i trattamenti medici comuni (visite di routine, medicazioni, ecc.) è sufficiente il consenso di uno solo dei genitori, in applicazione del principio generale che gli atti di ordinaria amministrazione possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun genitore (art. 320 c.c.). In questi casi il consenso dell altro genitore viene ritenuto implicito; i trattamenti specialistici rientrano invece negli atti di straordinaria amministrazione rispetto ai quali entrambi i genitori devono esprimere la loro opinione (art. 155 c.c., III comma e art. 317 c.c. II comma) e quindi sarà necessario acquisire il consenso di tutti e due. Per qualunque intervento o trattamento neuropsichiatrico o psicologico è necessario quindi il consenso di entrambi i genitori oltre, naturalmente, al coinvolgimento dell interessato, del quale deve sempre essere ricercato l assenso. L acquisizione del consenso di entrambi i genitori è di particolare importanza nel caso di genitori separati/divorziati/non conviventi, in ragione della possibile conflittualità e/o interferenza tra interesse di ciascun genitore e quello del minorenne. Alla luce di quanto indicato sopra, è necessario che fin dal momento del primo accesso del paziente, in particolare se in Pronto Soccorso, i sanitari acquisiscano da subito le informazioni necessarie rispetto 16