ALLEGATO RAPPORTO DI RICERCA N. 1 FORME DI COPERTURA DELLE PRESTAZIONI INTEGRATIVE A QUELLE EROGATE DAL SSN IN UN CONTESTO DI FEDERALISMO

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1 ALLEGATO RAPPORTO DI RICERCA N. 1 FORME DI COPERTURA DELLE PRESTAZIONI INTEGRATIVE A QUELLE EROGATE DAL SSN IN UN CONTESTO DI FEDERALISMO Regione dell Umbria Direzione regionale Sanità e Servizi sociali Universita degli Studi di Perugia Dipartimento di Economia Finanza e Statistica Perugia, 17 ottobre 2005

2 I N D I C E RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI INTEGRATIVI...1 IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA)....1 MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M. GIANNONI E L. PELLICCIA)...7 RECENTI PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE:...8 RIFERIMENTI...23 BIBLIOGRAFIA...35 RICERCA II - IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE DI MALATTIA IN ITALIA (M.GIANNONI)...41 INTRODUZIONE...41 TIPOLOGIE DI ASSICURAZIONE CONTRO LE MALATTIE VOLONTARIE IN ITALIA...48 LIVELLI DI COPERTURA...52 LE POLIZZE VHI IN ITALIA...54 CARATTERISTICHE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI VOLONTARIE SANITARIE IN ITALIA...63 L'IMPATTO DELLE POLITICHE PUBBLICHE SUL MERCATO PER VHI...67 INCENTIVI FISCALI (G. RABITO)...70 LA REGOLAMENTAZIONE DEL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI DI MALATTIA IN ITALIA...74 BIBLIOGRAFIA...79 RICERCA I - L UMBRIA E IL RECEPIMENTO DEI LEA (L.PELLICCIA)...81 L UMBRIA E IL FINANZIAMENTO DELL INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA...82 EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE...85 ALCUNI DATI PRELIMINARI SULLA LUNGO ASSISTENZA IN UMBRIA L ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI L UNIVERSO DELLA DISABILITÀ I SERVIZI PER I DISABILI E I RELATIVI COSTI RICERCA II - ASSICURAZIONI SANITARIE VOLONTARIE IN ITALIA ED IN UMBRIA: PROBLEMI DI ACCESSO E PRIME STIME DI INDICATORI DI EQUITA ORIZZONTALE (M.GIANNONI E C.MASSERIA) I

3 INTRODUZONE LA CONDIZIONE SOCIOECONOMICA DEI NON AUTOSUFFICIENTI IN UMBRIA LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA LA DOMANDA DI ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA IN ITALIA : UNA ANALISI EMPIRICA CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA APPENDICE: HOW TO MEASURE THE HORIZONTAL INEQUITY INDEX RICERCA II - PROBLEMI DI ACCESSO E ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA: UNA PANORAMICA A LIVELLO EUROPEO (E. MOSSIALOS E S. THOMSON) IMPLICAZIONI DI EQUITA APPENDICE BIBLIOGRAFIA INTERNET RICERCA III - LA STIMA DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN UMBRIA SULLE BASE DELL INDAGINE MULTISCOPO DELL ISTAT (G. MONTANARI) INTRODUZIONE LA RILEVAZIONE DELLA DISABILITÀ NELL INDAGINE MULTISCOPO DALLA DISABILITA ALLA NON AUTOSUFFICIENZA LA VALIDAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE IN CLASSE LATENTI CONSIDERAZIONI FINALI BIBLIOGRAFIA RICERCA IV - PROGETTO RILEVAZIONE COSTI DELLA RIABILITAZIONE IN STRUTTURE RESIDENZIALI (G. ACQUAVIVA) PREMESSA OBIETTIVO FASI DI SVILUPPO APPENDICE: SCHEDE DI RILEVAZIONE CRONOGRAMMA II

4 RICERCA I - IL QUADRO NAZIONALE: I LEA E GLI INTERVENTI INTEGRATIVI IL PERCORSO DI DEFINIZIONE DEI LEA (L.PELLICCIA). Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito per assicurare una risposta pubblica di carattere globale e universale ai bisogni di salute della popolazione (ovvero estesa a tutte le prestazioni sanitarie di cui si può avere necessità e garantita indistintamente a tutti i cittadini), così come nelle intenzioni dalla legge istitutiva di questo programma (L. 833/78). Con ciò non si era voluto attivare una possibilità di accesso indiscriminato ai servizi sanitari: la stessa L. 833/78 aveva infatti precisato che occorreva operare una selezione delle prestazioni da erogare ai cittadini allo scopo di fornire livelli uniformi di assistenza e di salute. Di fatto, questo principio non è mai stato tradotto in termini operativi e, soprattutto, alla legge di istituzione del SSN non ha fatto seguito un provvedimento che costituisse una completa declinazione di tutte le prestazioni garantite e delle condizioni necessarie per l accesso. Alcuni particolari campi di attività (ad esempio l assistenza farmaceutica) sono stati regolati da normative di settore, mentre le restanti scelte riguardanti l offerta sono state affidate ai Piani Sanitari Nazionali, che però non si sono spinti ad elencare in maniera esaustiva la generalità dei servizi garantiti. La riforma operata dal Dlgs 502/92 ha richiamato la necessità si stabilire i confini dell intervento pubblico in campo sanitario, anche se attraverso una nuova formulazione che fa riferimento ai livelli uniformi di assistenza. Anche tale definizione non è mai stata trasformata in un elenco dettagliato delle prestazioni per le quali il SSN si impegnava fornire la copertura. Una nuova versione di questo concetto è stata sviluppata nel successivo e più recente decreto di riforma del SSN, cioè il Dlgs 229/99, che ha previsto che il SSN, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali, assicura le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza e che le stesse devono essere fornite ai cittadini a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa. Inoltre, si precisa che tale individuazione deve essere effettuata contestualmente alla determinazione delle risorse finanziarie destinate al SSN. 1

5 Nemmeno il Dlgs 229/99 ha fornito un elenco esaustivo delle prestazioni assicurate dal SSN, ma si è limitato a fare un rimando al PSN che, in ogni caso, elencava semplicemente tre macro aree nelle quali potevano essere riassunti questi livelli: 1. l assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; 2. l assistenza distrettuale; 3. l assistenza ospedaliera. Inoltre, nel suddetto decreto è stato precisato che sono escluse dai livelli di assistenza erogati dal SSN le prestazioni sanitarie che non rispondono ai principi dell appropriatezza, dell efficacia e dell economicità. Per avere una visione completa circa le capacità del servizio pubblico di offrire una copertura sanitaria, non possono essere tralasciati due fenomeni che nel corso dell ultimo decennio hanno caratterizzato il nostro SSN: il processo avviato dal Dlgs 502/92 di attribuzione delle funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria alle regioni ed alle province autonome (la cosiddetta regionalizzazione); il processo di progressiva responsabilizzazione finanziaria delle regioni e delle province autonome che ha visto modificare i meccanismi di allocazione delle risorse dal livello centrale a quello territoriale e che ha trasformato il sistema di finanziamento delle spesa sanitaria; in questo modo è stata attivata una forma molto particolare di federalismo fiscale. La realizzazione di queste riforme ha sollevato il timore che potesse essere compromessa l uniformità dei servizi offerti a livello territoriale, dal momento che ci sarebbe stato il rischio di inaccettabili incrementi delle disegualianze regionali. Allo stesso tempo è diventata sempre più pressante la necessità di individuare regole per rimediare ai disavanzi pregressi del settore sanitario; nemmeno l attribuzione della responsabilità finanziaria alle regioni aveva di fatto impedito la generazione di deficit: infatti, anche dopo l avvio del processo federalista le risorse pubbliche destinate al finanziamento del SSN si sono dimostrate quasi sempre insufficienti rispetto alla effettiva spesa regionale. A ben vedere, anche ipotizzando la possibilità di coprire i disavanzi con nuove dotazioni finanziarie specifiche, sarebbe rimasta l esigenza di mettere in piedi un sistema di contenimento dei costi che fosse in grado di prevenire ulteriori deficit futuri. Doveva essere definito un sistema di razionamento delle prestazioni che, da un lato garantisse che le aziende dei singoli SSR non utilizzassero risorse fuori dall area dell essenzialità, ossia nella produzione di prestazioni non rispondenti ai principi di efficacia, appropriatezza ed 2

6 economicità, mentre dall altro assicurasse che il livello di offerta garantito su tutto il territorio dal SSN fosse uniforme. Riguardo questo secondo obiettivo i Lea potevano costituire uno strumento per fare in modo che anche in un contesto federale la risposta fornita dalle singole regioni fosse compatibile con uno standard definito dal centro (France 2003b). L individuazione dei confini dell assistenza erogata con risorse pubbliche sarebbe stata utile anche al fine di orientare l attivazione di forme di copertura integrative al SSN. Si trattava di un compito piuttosto complesso, come dimostrato peraltro dal fatto che, finora, in pochi altri contesti internazionali si è arrivati ad definizione esaustiva dell offerta pubblica; sono riusciti a stilare una lista completa delle prestazioni assicurate quasi esclusivamente quei paesi in cui l assistenza sanitaria è fornita tramite assicurazioni sociali, nei quali ha prevalso l esigenza di individuare un elenco delle prestazioni rimborsabili dai programmi assicurativi (Assr, 2003). Occorre precisare inoltre che l esperienza internazionale ha dimostrato che la stesura di questo tipo di liste può prestarsi ad utilizzi diametralmente opposti: le liste possono diventare uno strumento per restringere l area della copertura pubblica e lasciar spazio agli interventi privatistici; in alternativa esse possono essere impiegate per includere tra gli aventi diritto alle prestazione soggetti che precedentemente risultavano di fatto esclusi dalla copertura (Taroni, 2000). Nel dicembre 2001, dopo diversi mesi di attività del tavolo di lavoro tra il Ministero della salute, il Ministero dell'economia ed i rappresentanti delle Regioni e Province Autonome, con il supporto dell'agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, è stato elaborato un documento tecnico che è stato sottoposto alla Conferenza Stato Regioni, all interno della quale è stato raggiunto un accordo sulla definizione dei servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza (LEA). Tale enunciazione è stata prodotta allo scopo di delimitare l area dei servizi a carico del SSN ed è stata recepita a livello centrale attraverso il Dpcm 29/11/2001. Come era già stato definito con un accordo precedente datato 8 agosto 2001, attraverso questi provvedimenti il Governo si è impegnato a rivalutare il fabbisogno complessivo del SSN, affinché fosse assicurato il riallineamento tra i livelli di assistenza sanitaria erogati ed i relativi costi, mentre le regioni e le province autonome si sono impegnate ad utilizzare le dotazioni finanziare ricevute esclusivamente per la produzione delle prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza. 3

7 L Accordo sui Lea prevede che le prestazioni prescelte come incluse devono essere garantite a tutti i cittadini, e che tale garanzia possa operare sia attraverso l erogazione di servizi a titolo gratuito sia richiedendo ai cittadini una compartecipazione alla spesa; oltre queste enunciazioni di carattere generale, il provvedimento si articola in quattro liste di prestazioni, ciascuna con uno specifico scopo: 1) Una lista dei livelli essenziali di assistenza e delle relative prestazioni finanziate dal SSN. Si tratta di tre macroaree (Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, Assistenza distrettuale e Assistenza ospedaliera), a loro volta articolate in micro-livelli. Per ciascun micro-livello sono riportati i riferimenti della normativa di settore e, non per tutti i casi, la lista delle prestazioni erogabili ed i parametri di offerta strutturali eventualmente previsti (Allegato 1). Per quanto riguarda l area dell integrazione socio-sanitaria, come era già stato anticipato dal Dpcm 14/2/2001 1, sono stati peraltro definiti i limiti tra la responsabilità finanziaria dei comuni e quella del SSN. Per alcune prestazioni dell assistenza distrettuale, riprendendo le indicazioni fornite dal Dpcm 14/2/2001, il decreto sui Lea ha specificato la percentuale dei costi che sono a carico della sanità. Oltre ai tre macrolivelli nell Allegato 1 sono elencate anche alcune forme di assistenza rivolta a particolari categorie di bisogno (invalidi, soggetti affetti da fibrosi cistica, soggetti affetti da diabete mellito, soggetti affetti da Morbo di Hansen, soggetti affetti da malattie rare, soggetti residenti in Italia autorizzati alle cure all estero) 2) Una lista delle prestazioni totalmente escluse dai Lea (Allegato 2 A) che non vengono finanziate dal SSN perché si desume che non costituiscono la risposta ad un bisogno sanitario 1 Il Dpcm 14/2/2001 aveva distinto tra: 1. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, ovvero quegli interventi che rimuovono o contengono gli esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite; essi dovrebbero essere finanziati dalle Asl. 2. Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè quelle attività che supportano le persone con problemi di disabilità o emarginazione causate dal proprio stato di salute; i relativi costi sono a carico dei comuni che possono richiedere agli utenti di compartecipare ai costi; 3. Prestazioni sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria, ossia quegli interventi che riguardano le fasi estensive e la lungo-assistenza, che rispondono a bisogni socio-sanitari e nelle quali prevale l impiego di fattori produttivi sanitari; il finanziamento è a carico del Fondo Sanitario. Relativamente ad attività della sfera dell integrazione socio-sanitaria, considerando la composizione tra le prestazioni delle tre tipologie sopra elencate, lo stesso decreto aveva indicato in una tabella allegata la percentuale a carico del SSN e quella a carico dei comuni. 4

8 (ad esempio la chirurgia estetica e la circoncisione) o per mancanza di evidenze di efficacia clinica (ad esempio le medicine non convenzionali e alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale) (Arcà, 2002). 3) Una lista delle prestazioni parzialmente escluse dai Lea in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni espresse nel decreto (Allegato 2 B). L accesso è assicurato solo per particolari bisogni clinici o economici. 4) Una lista delle prestazioni che, seppure incluse nei Lea, presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione, (per inappropriatezza si intende che esiste la possibilità di erogare le stesse prestazioni in un diverso setting assistenziale, con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse) (Allegato2 C). E stato osservato che l Accordo sui Lea non ha rappresentato la stesura di una lista dettagliata dei servizi considerati essenziali e che il testo lascia ancora alcuni margini di indeterminatezza. Sembrerebbe che non sia stata realizzata una completa selezione delle priorità ma che con il Dpcm 29/11/2001 sia stata semplicemente realizzata una ricognizione e classificazione dei servizi già esistenti (France 2003,b; Arcà, 2002; Sterpi, 2003). Oltre ai quattro allegati il decreto contiene alcune linee guida relative al ruolo delle regioni in materia di Lea. Queste ultime per mantenere gli impegni previsti nell Accordo, devono innanzi tutto trovare autonomamente le risorse per finanziare le prestazioni escluse dai Lea di cui eventualmente volessero perpetuare la fornitura. La programmazione regionale deve inoltre predisporre adeguati provvedimenti di recepimento della disciplina dell appropriatezza; devono anche essere attuate misure affinché, per quelle prestazioni garantite solo a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio sanitario, il SSR fornisca tali prestazioni solo alle categorie individuate dal decreto sui Lea. Il testo del Dpcm 29/11/2001 rammenta infine alle regioni che oggi esse hanno a disposizione la possibilità di agire con la leva fiscale per finanziare spazi di offerta aggiuntivi. Le regioni sono infine invitate a promuovere forme di assistenza integrativa per garantire o agevolare livelli di servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle garantite dai Lea. Dopo questo intervento normativo, altri provvedimenti hanno regolato la sfera delle modalità di accesso all offerta dei servizi del SSN: ad esempio, con l Accordo Stato-Regioni del 14/2/2002 e il Dpcm 16/4/2002 sono stati definiti i criteri di priorità per l accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa. 5

9 Nel corso del 2003, con il Dpcm 28/11/2003 sono state reinserite tra le prestazioni assicurate dal SSN le certificazioni mediche per la pratica sportiva agonistica dei minori e dei disabili, precedentemente escluse dai LEA (sebbene molte regioni avessero, di fatto, continuato ad erogarle). Nonostante i problemi di indeterminatezza a cui si è precedentemente accennato, si può affermare che questi provvedimenti hanno definito alcuni punti fermi sugli standard di assistenza sanitaria che l intervento pubblico intende garantire a tutto il Paese. Per quel che riguarda invece le politiche sociali, ancora oggi a livello nazionale non esistono parametri di riferimento che definiscano un comune denominatore dell offerta (la L. 328/2000 si è infatti limitata ad un generico elenco degli interventi considerati essenziali): la definizione dei livelli essenziali di assistenza socio-assistenziali, intesa come individuazione di prestazioni, beneficiari, condizioni per l accesso (Ranci Ortigosa et al., 2003) sembra essere ancora oggi un obiettivo lontano da raggiungere. 6

10 MECCANISMI E RECENTI PROPOSTE DI FINANZIAMENTO DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA (M. GIANNONI E L. PELLICCIA) I vincoli esistenti: principali provvedimenti sulla non autosufficienza nelle leggi finanziarie ( ) Prima di procedere a simulazioni che illustrino i diversi scenari di finanziamento di un eventuale programma regionale per la non autosufficienza, si è ritenuto utile ricostruire un quadro degli spazi di manovra consentiti dall attuale assetto legislativo in materia di finanza locale. I provvedimenti che nel corso del secondo quinquennio degli anni 90 hanno disegnato il nuovo assetto dei rapporti finanziari tra il sistema centrale e la periferia hanno conferito alle regioni a statuto ordinario una sempre maggiore autonomia tributaria. Questo processo ha comportato innanzi tutto l assegnazione di una serie di tributi propri alle regioni (il provvedimento decisamente più rilevante sotto questo aspetto è stato il Dlgs 446/97 che ha istituito l Imposta Regionale sulle Attività Produttive) e, allo stesso tempo, esse hanno avuto la possibilità di intervenire (anche se solo per quel che riguarda l addizionale regionale) su un tributo come l Irpef, precedentemente di competenza esclusiva dello Stato. Un potere analogo, per ciò che concerne l addizionale Irpef è stato peraltro concesso anche ai Comuni. Le regioni che desideravano reperire nuove risorse attraverso la leva fiscale potevano: maggiorare l aliquota dell Irap fino ad un massimo di un punto percentuale rispetto all aliquota base del 4,25%; solo Irap privata aumentare l addizionale Irpef fino a portarla al massimo all 1,4% (rispetto al valore base stabilito obbligatoriamente per tutte le regioni nella misura dello 0,9%); Le leggi finanziarie dell ultimo triennio sono intervenute su questa materia ed hanno blindato gli spazi per le manovre fiscali delle regioni. Il primo segnale di questo secondo processo è arrivato con la legge finanziaria per il 2003 (L. 289/2002) che ha sospeso la possibilità dei comuni e delle regioni di deliberare aumenti all addizionale Irpef e ha impedito alle regioni di definire provvedimenti di maggiorazione dell aliquota Irap. La finanziaria per il 2004 (L. 350/2003) ha nuovamente confermato queste disposizioni così che, anche nell ultimo anno, gli enti locali non hanno potuto ricorrere alla leva fiscale. 7

11 La finanziaria recentemente approvata (L. 311/2004) rivede parzialmente i vincoli posti negli anni precedenti, anche se, in sostanza, anche per il 2005 le possibilità di manovra saranno piuttosto limitate. In particolare: potranno procedere all aumento dell addizionale Irpef solo quei comuni che non hanno già fatto ricorso in passato a questo strumento e, in ogni caso, gli aumenti dovranno essere contenuti entro lo 0,1%. le regioni potranno aumentare l addizionale Irpef e maggiorare l Irap solamente per provvedere al ripiano dei disavanzi accertati o stimati nel settore sanitario relativi all anno in corso o al la regione Umbria ha utilizzato la possibilità di aumentare l addizionale Irpef a partire dal 2002,incrementandola in misura pari a 0,2 punti percentuali. Nel panorama regionale, alcuni comuni hanno inoltre già fatto ricorso agli aumenti dell addizionale comunale 2. RECENTI PROPOSTE ED INTERVENTI A LIVELLO NAZIONALE: La proposta Cer, CAPP e Servizi Nuovi di un fondo per le persone anziani non autosufficienti Il contributo di Capp, Cer, Servizi nuovi (2003, 2004) sottolinea la forte analogia tra i servizi per la NA e la spesa sanitaria e la spesa pensionistica, e sostiene l opportunità di un rilevante intervento pubblico, anche in considerazione della valutazione complessivamente critica circa l efficacia di soluzioni privatistiche, quali le forme di assicurazione volontaria privata. La proposta prevede la creazione di Fondo Nazionale unico universale e obbligatorio per finanziare i programmi di non autosufficienza (PNA) di tipo completo, laddove con quest ultimo termine si intende un programma che definisca adeguatamente i livelli essenziali di prestazione (lep), da garantirsi ai cittadini sul territorio nazionale con criteri di uniformita e che sia accompagnato da una corretta specificazione e individuazione delle modalità di finanziamento necessarie ai fini della realizzazione dello stesso. Le fonti da cui il Fondo verrebbe alimentato sarebbero in questa proposta le seguenti: 2 Umbria, dopo la stretta sindaci in ordine sparso, Il sole-24 ore Centronord, 12 gennaio

12 - Addizionale all Irpef Nazionale - Quota aliquota Irap - Altre compartecipazioni regionali (Iva ecc.) - Minori spese per indennita di accompagnamento - Minori spese per pensioni integrate al minimo (Ibid.) Viene inoltre proposto un meccanismo a ripartizione ed un meccanismo di riserva obbligatoria per fronteggiare eventuali rischi di insostenibilita finanziaria, di tipo collettivo e senza riferimento alle posizioni patrimoniali individuali. Questo in alternativa ai meccanismi previdenziali a capitalizzazione, dove l entita delle prestazioni coperte dal fondo dipende anche dai livelli di contribuzione individuale e dall esito della gestione patrimoniale. Viene inoltre proposto di estendere alle eventuali donazioni private al Fondo i benefici fiscali attualmente goduti da donazioni e onlus. Dal lato dei beneficiari, si prevedono altresi forme di compartecipazione degli utenti non solo per le prestazioni complementari a quelle erogate dal SSN ma anche per prestazioni essenziali al fine evitare eventuali fenomeni di moral hazard. Come sottolineano gli autori del rapporto in linea generale, un problema di azzardo morale può comunque porsi in tutte le situazioni in cui esistono percorsi alternativi, fra i quali l utente può scegliere. In tali situazioni la compartecipazione può avere il merito di indurre una adeguata attenzione ai prezzi relativi delle offerte a disposizione. Un livello di compartecipazione elevato può però avere l effetto negativo di indurre a scegliere soluzioni qualitativamente e quantitativamente inadeguate, o a fare ricadere l onere della cura esclusivamente sui famigliari. 9

13 Le proposte di assistenza integrativa a carattere regionale: contenuti e aspetti metodologici. Negli ultimi anni, alcune regioni e province autonome hanno manifestato un particolare interesse alla necessità di implementare la propria offerta di servizi sanitari e assistenziali e di sperimentare formule gestionali per l area dell integrazione socio-sanitaria: sono stati pertanto condotti appositi progetti di ricerca ed, in alcuni casi, sono già state individuate ed adottate apposite soluzioni operative. Queste esperienze sono derivate in parte dalla volontà di garantire l accesso ai propri residenti a quelle prestazioni sanitarie attualmente escluse dal decreto sui Lea. Allo stesso tempo, malgrado a livello nazionale non siano ancora stati identificati i Liveas, in vari angoli del Paese è stata avvertita l esigenza di potenziare la risposta assistenziale nei confronti di un particolare segmento di bisogno, ovvero i soggetti non autosufficienti (anziani e disabili): una questione, quella degli interventi per la non autosufficienza, considerata ormai per molti aspetti improcrastinabile, che ha portato a disegnare appositi programmi pubblici che garantiscano a questi soggetti, oltre che interventi sanitari, sostegni assistenziali per tutte quelle attività nelle quali essi non hanno autonomia. Ulteriori impulsi per la riorganizzazione dell assistenza su base locale sono provenuti dalla necessità di coordinare efficacemente l azione dei diversi attori chiamati a garantire l assistenza sanitaria e le azioni di protezione sociale: lo stesso Dlgs 229/99 art.3-septies c. 8 ha infatti affidato alle regioni il compito di individuare le modalità gestionali con cui comuni e Asl garantiscono l integrazione delle prestazioni sociosanitarie. Al fine di raccogliere utili suggerimenti per la progettazione di un fondo integrativo per la regione Umbria, si cercherà di tracciare una panoramica sulle proposte che sono attualmente in corso di discussione/sperimentazione nelle altre regioni, con un particolare riguardo agli aspetti metodologici. In particolare, sono state prese in considerazione le seguenti iniziative: a) Fondo odontoiatrico della Regione Lombardia b) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Bolzano c) Fondo per la non autosufficienza della Provincia di Trento d) Proposta di una tassa di scopo nella Regione Toscana per il sostegno della non autosufficienza in età anziana e) Società della salute di Firenze 10

14 f) Il fondo per la non autosufficienza e l indagine conoscitiva dell Emilia Romagna g) Una simulazione per la regione Marche di cui si riporta qui di seguito una sintetica descrizione. Il Fondo odontoiatrico della regione Lombardia Nel corso del 2004 si è concluso un progetto di ricerca finalizzata promosso dalla Direzione Generale Sanità che, con riferimento al settore odontoiatrico, ha dapprima ricostruito il quadro dell intervento pubblico in questo specifico campo d azione e, successivamente, ha disegnato una ipotesi di un fondo integrativo odontoiatrico che dovrebbe assicurare i cittadini lombardi per alcune prestazioni attualmente non incluse nei Lea (in questo senso il fondo si prefigura come complementare). L intenzione è stata in ogni caso quella di definire un fondo ad hoc, ovvero che rispettasse i requisiti dell art.9 del Dlgs 229/99: nel caso dell odontoiatria ciò ha significato non solo evitare politiche di selezione dei rischi ma anche escludere da questo tipo di copertura i programmi per l età evolutiva e per i soggetti a particolare vulnerabilità (il fondo è infatti rivolto ai cittadini da 15 a 65 anni di età e si ipotizza inoltre che i disoccupati non siano coperti dal fondo in quanto a carico direttamente del SSN). Nello specifico, è stata valutata la fattibilità di un programma che fornisce un pacchetto ben definito di prestazioni basilari (non la totalità delle esigenze di salute orale), ovvero una visita medica, una ablazione del tartaro e una otturazione semplice (in alternativa è stato considerato anche un secondo pacchetto che rispetto a quello base include non una ma due otturazioni) con la previsione di un co-finanziamento dell utente al momento dell acceso. La ricerca è stata accompagnata da un indagine campionaria Censis che ha rilevato alcuni aspetti dei consumi odontoiatrici dei cittadini lombardi (compresa la spesa mediamente sostenuta), la propensione alla sottoscrizione di una mutua integrativa, le opinioni su quale dovrebbe essere il soggetto che gestisce il fondo e le preferenze per un fondo volontario o obbligatorio. E stato inoltre chiesto agli intervistati quale sarebbe il livello di premio che sarebbero disposti a pagare per un fondo che coprisse un pacchetto di prestazioni come quello di cui è stata studiata la fattibilità 3. Per quel che riguarda la valutazione dell impatto economico, il fatto che si tratti di prestazioni per cui esiste un mercato privato con appositi tariffari e che siano anche disponibili evidenze sui costi delle prestazioni negli ambulatori pubblici ha consentito la stima del costo unitario delle 3 Il pacchetto proposto nell intervista è in realtà più generoso rispetto a quello di cui è stata ipotizzata la copertura. 11

15 prestazioni incluse nel pacchetto; allo stesso tempo l indagine Censis ha fornito stime della probabilità di consumo che, combinate con i costi unitari hanno permesso di stimare il livello di costo medio atteso del pacchetto per cittadino 4 (a cui è stata per giunta sommata una quota unitaria per oneri di gestione del fondo definita secondo criteri di ragionevolezza). La spesa da finanziare a carico del fondo è stata ottenuta considerando la popolazione occupata nella fascia anni e dipende, in ogni caso, dal livello delle compartecipazioni. La ricerca ha infine delineato alcuni scenari per le ipotesi del finanziamento del fondo e realizzato opportuni confronti tra i costi e le risorse ottenibili: secondo i dati del servizio tributi (presumibilmente sulla distribuzione dei cittadini per imponibile Irpef) il ricorso all addizionale Irpef (secondo gli spazi di manovra ancora consentiti alla Regione Lombardia) procurerebbe un gettito non sufficiente rispetto alla spesa, o sufficiente solo nel caso in cui si imponessero compartecipazioni ai costi molto elevate (ipotesi 1). E stato inoltre ipotizzato un utilizzo dell Irap secondo modalità alternative: aumentando l aliquota e, allo stesso tempo, dando alle aziende che volessero gestire in proprio fondi odontoiatrici per i propri dipendenti uno sconto sull imposta (ipotesi 2.a); prevedendo a priori uno sconto sull Irap alle aziende che costituiscono un fondo aziendale al cui finanziamento partecipano con una quota anche i lavoratori (che non sarebbero però sottoposti ad alcun ticket al momento dell erogazione delle prestazioni) (scenario 2.b). E stato calcolato il costo che deriverebbe per la fiscalità generale. In questo caso, come nell ipotesi 2.a, solo i beneficiari di imprese soggette a Irap potrebbero iscriversi al fondo. E stata infine valutata la possibilità di un finanziamento misto Irap-Irpef per estendere la copertura a tutti i residenti: perché il fondo sia in equilibrio è necessario prevedere compartecipazioni piuttosto elevate (al momento del consumo) per i lavoratori di imprese non soggette all Irap. Nel lavoro non sono presentati confronti tra costi del fondo e le disponibilità a pagare emerse dall indagine Censis. 4 Di fatto sono risultati costi medi attesi diversi a seconda delle tariffe utilizzate ed a seconda dei dati epidemiologici con cui è stata stimata la probabilità di consumo. Tra i tanti risultato è poi stato scelto di utilizzare un dato considerato ragionevole. 12

16 Simulazione di una tassa di scopo in Toscana per il sostegno della non autosufficienza in età anziana L Istituto Regionale per la Programmazione Economica (IRPET) della Toscana ha condotto uno studio (Mele e Sciclone, 2005) finalizzato a stimare gli effetti distributivi conseguenti alla realizzazione di un fondo regionale per la non autosufficienza per la regione Toscana, regione in cui il problema dell incidenza della popolazione anziana appare alquanto accentuato rispetto alla media del paese. La presenza di familiari non autosufficienti infatti incide sul 20% delle famiglie toscane: il 17% delle famiglie ha infatti un familiare non completamente autosufficiente che ha necessità di assistenza e cura, mentre il 3% ha due o più familiari in questa condizione; l 80% delle persone non autosufficienti ha infatti più di 65 anni e circa la metà è concentrata nella classe di età che ha 80 anni e oltre ; i portatori di handicap, concentrati nelle età non anziane, sono nel complesso del campione il 16% dei familiari non autosufficienti ( Ibid., p.1-2). In particolare nel lavoro vengono inizialmente presentate alcune caratteristiche delle famiglie toscane in cui vivono persone non autosufficienti così come risultanti da un indagine campionaria sulle condizioni di vita, dopodiché sono stati delineati i numeri e i costi della non autosufficienza in Toscana, sono state quindi analizzate le caratteristiche della soluzione al problema che passa dalla socializzazione del rischio non autosufficienza, e infine sono state presentate le caratteristiche essenziali di un possibile fondo regionale assicurativo per la non autosufficienza, di cui si sono stati gli effetti redistributivi. Dall analisi appare evidente come il il reddito equivalente ha una correlazione negativa con l ammontare delle ore destinate alla cura ed all assistenza 5. L ipotesi che viene fatta nel lavoro è quella di utilizzare uno schema assicurativo finanziato con l addizionale Irpef regionale e di intervenire su fasce di bisogno differenziate. Inoltre viene ipotizzato che le prestazioni siano fornite in ambito domiciliare o residenziale. Sulla base del quadro della non autosufficienza in Toscana fornito dall ARS, è stata effettuata una stima del numero di persone non autosufficienti per ambito di intervento assistenziale e per grado di non autosufficienza. 5 Un dato, questo, che si collega anzitutto alla minor frequenza con cui le famiglie più dotate di risorse coabitano con i familiari bisognosi di assistenza; in secondo luogo alla presenza di personale, anche non coabitante, che si dedica alla cura nelle famiglie più dotate di risorse. Occorre infine chiamare in causa, probabilmente, il pensionamento più tardivo e le migliori condizioni di salute delle persone più dotate di capitali economici e culturali (Ibid., p.5) 13

17 Inoltre è stata effettuata un analisi delle rette attualmente vigenti per le strutture assistenziali per anziani della Toscana e dei costi dell assistenza domiciliare, nonché delle prestazioni erogate da fondi assicurativi come quello realizzato dalla Provincia Autonoma di Trento, che ha consentito di elaborare un ipotesi circa gli importi delle prestazioni a carico del fondo, differenziate per grado di gravità della non autosufficienza e per ambito di intervento. Sulla base delle stime della platea dei potenziali beneficiari delle prestazioni del fondo è stato stimato l ammontare di spesa complessiva necessario per affrontare l universo degli anziani in Toscana. Secondo le stime degli autori, la spesa pubblica per le persone non autosufficienti sostenuta dalla Regione Toscana ammonta a 335 milioni di euro (comprensivi della spesa sanitaria e di quella sociale), mentre le risorse assorbite per assegni di accompagnamento erogati in Toscana ammontano a circa 411 milioni di euro. A questi dati vengono aggiunti gli introiti rivenienti dalle compartecipazioni dei cittadini, ad oggi 40 milioni di euro. Il disavanzo che si determina dalla differenza tra la spesa da finanziare (1 miliardi e 15 milioni di euro circa) e le risorse ad oggi esistenti (786 milioni di euro circa), sarevbbbe pari a circa 230 milioni di euro. Questo disavanzo potrebbe essere indicativamente coperto con l introduzione di un addizionale Irpef dello 0,7 in aggiunta all attuale addizionale. Secondo questo scenario, qualora cadesse il vincolo imposto dalle recenti disposizioni statali (Legge Finanziaria), l addizionale regionale dovrebbe aumentare dal 0,9% all 1,6%. In questo modo, si genererebbe un gettito aggiuntivo di 230 milioni di euro, con un valore medio della imposta personale del reddito che passerebbe, a livello familiare, da a euro (ibid., p.12). L analisi degli effetti redistributivi ha infine evidenziato che l impiego dell addizionale regionale come tassa di scopo con l obbligo quindi da parte della Regione di indirizzare tutto il gettito riscosso nel campo delle politiche per l assistenza ai non autosufficienti - risulta essere più vantaggiosa per le famiglie meno abbienti. 14

18 La Società della Salute La regione Toscana ha promosso un particolare modello operativo per la gestione integrata dei processi assistenziali socio-sanitari di cui sono recentemente partite forme di sperimentazione chiamato Società della Salute. La sperimentazione riguarda, in particolare il Comune di Firenze e l Azienda Usl di Firenze che si sono costituiti in un consorzio che esercita in maniera associata le funzioni di indirizzo, programmazione e governo delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche di base e che gestisce in maniera integrata i relativi servizi. (art. 1 Statuto). Sono stati pertanto definiti gli organi di questo nuovo soggetto pubblico, le regole di finanziamento, le regole gestionali di finanza e contabilità e le forme di partecipazione dei cittadini e del terzo settore all attività della SdS. Per quanto riguarda gli aspetti finanziari, si prevede la costituzione di un unico fondo a cui, secondo lo statuto (art. 5), la Asl contribuisce con la parte delle quota capitaria corrispondente ai servizi definiti nel proprio contratto di erogazione e che il comune con i fondi corrispondenti alle attività e ai servizi sociali affidati alla gestione consortile. E inoltre previsto un sostegno da parte della regione per i costi iniziali di funzionamento. Da una ricerca in rete, non risulta che siano ancora stati pubblicati veri e propri studi sulla fattibilità economica di questa esperienza. Tuttavia, in fase di progettazione del nuovo sistema gestionale, per la definizione del budget 2004 (budget virtuale, perché all inizio la responsabilità contabile dei due soggetti si manterrà separata) si è proceduto ad una ricognizione dell attuale offerta sanitaria, sociosanitaria e sociale dei due soggetti che partecipano al consorzio e della relativa spesa. Il Comune, con riferimento ai bilanci ha classificato la propria spesa per l assistenza a seconda delle aree di intervento (anziani, disabili, etc.) ed ha ricostruito le fonti di finanziamento di queste uscite (trasferimenti, proventi, risorse proprie). L Azienda sanitaria di Firenze ha estrapolato dal bilancio di esercizio 2001 e 2002 i dati della zona di Firenze e li ha aggregati per livello di assistenza (considerando la sola assistenza territoriale). Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Bolzano. La provincia autonoma di Bolzano ha istituito un fondo assicurativo che estende le garanzie precedentemente riconosciute dall ente pubblico ai cittadini che si trovano in una condizione di non autosufficienza. Lo scopo di questo programma è proprio quello di fare in modo che le 15

19 risorse destinate alla non autosufficienza divenissero certe e non fossero soggette alle oscillazioni delle politiche di bilancio pubblico: l assistenza per quei soggetti che si trovano in questo stato di bisogno viene così trasformata in un diritto soggettivo. E utile inoltre precisare che si tratta di un fondo che interviene esclusivamente sul versante assistenziale, ossia fornendo un sostegno per le incombenze quotidiane (nutrizione, igiene, esigenza di movimento) senza sostituirsi al ruolo del servizio sanitario che continuerà a provvedere, appunto, alle esigenze di carattere sanitario (assistenza infermieristica, riabilitazione, etc). Il fondo eroga prestazioni esclusivamente monetarie 6 tramite un assegno ai familiari per l assistenza prestata a domicilio, un assegno per l aiuto domiciliare per acquistare servizi del territorio o per i centri diurni o, in alternativa, un contributo per l assistenza in struttura residenziali: in tutti i casi resteranno a carico del cittadino i costi relativi a vitto e alloggio, pur considerando che, con l introduzione del fondo, gli oneri per gli assistiti si ridurranno drasticamente (ad esempio di dimezzerà la quota di compartecipazione delle rette negli istituti di degenza). Il programma della provincia di Bolzano si prefigge così di ampliare la libertà di scelta dell utente e, allo stesso tempo, dovrebbe permettere l accesso all assistenza domiciliare ad un numero molto più alto di beneficiari. Non è possibile risalire alla valutazione economica che ha preceduto l istituzione del fondo per la non autosufficienza e si conosce semplicemente una stima del costo complessivo annuo. Per quel che riguarda il finanziamento del fondo risulta che due terzi degli oneri saranno a carico del bilancio provinciale (una somma pari a quella attualmente spesa per l assistenza) mentre per la copertura del restante terzo è stato istituito un contributo obbligatorio per tutti i cittadini residenti in Alto Adige. Il tributo è in quota fissa ma ne sono esentati totalmente i componenti di famiglie con un reddito netto 7 al di sotto del RMI, i figli a carico e le persone non autosufficienti. Al di sotto di una ulteriore soglia di reddito netto sono inoltre previsti contributi ridotti alla metà. Per quel che riguarda la capacità del fondo di garantire l equilibrio finanziario nel corso del tempo, si è tenuto conto del fatto che l invecchiamento demografico comporterà un tendenziale incremento della spesa (non sono purtroppo note le valutazioni della misura di questo fenomeno) che sarà fronteggiato con l istituzione di un fondo di garanzia da parte della regione Trentino Alto Adige. 6 Differenziate su tre livelli di gravità del soggetto non autosufficiente,. 7 Il reddito netto è calcolato a partire da reddito annuo lordo Irpef più un fattore che tiene conto del patrimonio da cui si deducono l Irpef, gli affitti, le spese condominiali e le rate di mutuo. 16

20 Allo stato dell arte, il progetto di fondo per la non autosufficienza non è stato ancora reso operativo ma, nel corso dell ultimo anno sono proseguite le analisi di fattibilità e il lavoro di conoscenza dello stato di bisogno della popolazione altoatesina. E necessario segnalare che, per conto della Ripartizione per le Politiche Sociali della provincia di Bolzano, nel 2004 è stata condotta un indagine campionaria per rilevare la situazione degli anziani e il ruolo della famiglia nella cura di questo segmento di popolazione. Questa survey ha fatto emergere il grado di autonomia degli anziani nello svolgere alcune attività, da cui è stato dedotto un punteggio di sintesi sul livello di autosufficienza. Essa ha consentito anche di descrivere le caratteristiche di età, sesso, composizione del nucleo familiare e reddito dei soggetti fortemente dipendenti e di quelli non autosufficienti. E stato rilevato inoltre di quale tipo di assistenza gli anziani usufruiscono con regolarità (parenti/lavoro retribuito/ assistenza domiciliare) e la numerosità dei soggetti che non possono contare su nessuna forma di aiuto (Vanzo e Zanolla, 2004). Una ulteriore indagine campionaria ha invece sondato in quale misura le famiglie sono state impegnate in alcune contingenze critiche 8 e quale strategia assistenziale è stata adottata (con particolare riguardo al ruolo delle donne). Merita indubbiamente interesse anche il fatto che siano stati somministrati quesiti per conoscere: se esisteva disponibilità a pagare per migliorare l offerta di servizi pubblici le preferenze tra servizi in natura e monetari le opinioni sulla necessità di compartecipazioni alla spesa (Vanzo e Zanolla, 2004). Il fondo per la non autosufficienza della provincia di Trento Analogamente alla provincia di Bolzano, anche in quella di Trento è ormai da alcuni anni in discussione l avvio di un fondo per la copertura del rischio di non autosufficienza che ha lo scopo di implementare l offerta del servizio pubblico in senso quantitativo e qualitativo e, contemporaneamente, assicura nel tempo la certezza e la continuità degli interventi. Dopo un attività di ricerca e analisi sulla fattibilità di tale iniziativa nella realtà trentina, è stata avanzata una proposta operativa che è stata trasformata in una proposta di legge provinciale. 8 Figlio da 0-3 anni da accudire Disabilità o malattia seria di un familiare Anziano non più pienamente autosufficiente Acuzie grave che ha comportato un ricovero grave in ospedale 17

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