ALLEGATO n. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR 445/2000

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1 1 ALLEGATO n. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR 445/2000 PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA ED ESECUZIONE DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DI UNA NUOVA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO E DEMOLIZIONE DELL EDIFICIO ESISTENTE IN ARCOLE CAPOLUOGO N.B. Nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, Consorzio ordinario, GEIE la domanda di partecipazione contenente le dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto notorio da rendere ai sensi del D.P.R. 445/2000, deve essere prodotta da ciascun soggetto facente parte del raggruppamento, Consorzio ordinario, GEIE. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, RESIDENTE IN VIA/PIAZZA N. CODICE FISCALE NELLA SUA QUALITÀ DI (eventualmente) giusta PROCURA (GENERALE/SPECIALE) IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO n. rep. del AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO:, CHIEDE -DI PARTECIPARE ALL APPALTO IN OGGETTO : come IMPRESA SINGOLA; come membro del RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE FORMATO DA: CAPOGRUPPO R.T.I. MANDANTE (in caso di RTI già costituito) : ALLEGA copia autentica dell atto di mandato collettivo parimenti con indicazione dei lavori,e della quota di servizi affidate ai componenti. DI 1

2 2 A tal fine ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, ai fini della partecipazione alla presente procedura di affidamento, consapevole della responsabilità penale nel caso di affermazioni mendaci, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all art. 38, comma 1, lettera H), del D.Lgs n. 163/2006 s.m.i DICHIARA: Paragrafo 1 DATI GENERALI DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA NUMERO DI TELEFONO NUMERO DI FAX CODICE ATTIVITÀ CODICE FISCALE 1.8. PARTITA I.V.A. N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE PRESSO LA C.C.I.A.A. DI (EVENTUALMENTE) E NUMERO ALBO ARTIGIANI ORDINE O ALBO PROFESSIONALE E N ISCRIZIONE (EVENTUALMENTE, IN RELAZIONE ALLA FORMA GIURIDICA O ALL ATTIVITA SVOLTA) N ISCRIZIONE AL SEGUENTE ALBO O REGISTRO PUBBLICO LA RAPPRESENTANZA LEGALE E ATTRIBUITA ALLE SEGUENTI PERSONE (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale indicare tutte le persone munite di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione) 2

3 3 (eventualmente) ai fini del presente appalto, il sig. nato a il (c.f. ) residenza nella sua qualità di altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data può impegnare l'impresa/società o a rogito del notaio rep. n. ; (PER LE SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO) - i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale): (PER LE SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE) - i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): ; - i soci accomandanti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza):, 3

4 4 ; (PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETA' O CONSORZIO) - il socio unico è il sig. (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): ovvero - il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci è il sig. (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): (PER LE ASSOCIAZIONI PROFESSIONALI) - come risulta dall'atto di associazione i componenti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, ordine o albo professionale e numero d iscrizione): (PER LE COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO) - la società è iscritta nell' Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura di con il seguente numero di iscrizione dalla data del ; oppure la società non è iscritta, nell' Albo delle Società Cooperative; - I DIRETTORI TECNICI SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza) - I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE (ART. 38 COMMA 1 LETTERA C D.LGS. 163/06) NELL ANNO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza) ; 4

5 5 ; Paragrafo 2 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE che l impresa, società o altro soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo né risulta in corso a suo carico un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; che l impresa, società o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa (in caso di più posizioni assicurative indicare la posizione principale):; INPS matricola n. sede di INAIL matricola n. sede di Altro Istituto Cassa Edile posizione n. sede di CCNL applicato per i propri dipendenti Numero dei dipendenti dell Impresa è di unità. 2.3 (barrare la casella pertinente) che l impresa, società o altro soggetto, in relazione alla L. 68/99: è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme. L Ufficio competente è: via cap. località, provincia n. fax ; OPPURE 5

6 6 non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; OPPURE non è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; OPPURE non è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per i seguenti motivi: ; che l impresa, società o altro soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; L agenzia delle Entrate competente è a Via cap. località provincia, n. fax ; che l impresa, società o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, ai sensi ed alle condizioni di cui all art. 38 comma 1, lett. d) del D.Lgs.163/2006 che nei confronti dell impresa, società o altro soggetto, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7 comma 10 del D.lgs. 163/2006, per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; che nei confronti dell impresa, società o altro soggetto non è stata disposta l iscrizione ai sensi dell art. 40, comma 9 quater D.Lgs. n. 163/2006 nel casellario informatico di cui all art. 7 comma 10 D.lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell attestazione SOA; che l impresa, società o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; che l impresa, società o altro soggetto non ha commesso alcuna grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dalla presente Stazione Appaltante, secondo motivata valutazione della medesima; non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante; IN RELAZIONE ALL INSUSSISTENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI APPALTO, DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1, LETTERE B), C), M-ter) 6

7 7 del D.LGS. N. 163/2006 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI, LE DICHIARAZIONI DI CUI AL COMMA 2, DEL MEDESIMO ARTICOLO, SONO RESE MEDIANTE: (barrare la casella pertinente) IL MODELLO 2.1. DICHIARAZIONE ART. 38, COMMA 1, LETTERE B), C), M- TER) DEL D.LGS. N. 163/2006 RESA SINGOLARMENTE DA TUTTI I SOGGETTI, INDICATO NEL DISCIPLINARE DI GARA, NEL CASO IN CUI LA DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI APPALTO, CON L INDICAZIONE DI TUTTE LE CONDANNE PENALI RIPORTATE IVI COMPRESE QUELLE PER LE QUALI ABBIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE, VENGA RESA SINGOLARMENTE DA TUTTI I SOGGETTI CHE RICOPRONO LE CARICHE DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1 LETTERA B E C), DEL D.LGS. 163/2006; IL Modello DICHIARAZIONE ART. 38, COMMA 1, LETTERE B), C), M-ter) del D.LGS. N. 163/2006 RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE PER Sé E PER GLI ALTRI SOGGETTI, INDICATO NEL DISCIPLINARE DI GARA, nel caso in cui la dichiarazione di insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, con l indicazione di tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, venga resa da persona munita del potere di rappresentanza in relazione alla propria posizione e in relazione alla posizione di tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui all art. 38, comma 1 lettera b e c), del D.Lgs. 163/2006; IL SOTTOSCRITTO IN RELAZIONE AGLI EVENTUALI SOGGETTI CESSATI DI CUI AL PUNTO DICHIARA: (barrare la casella pertinente solo nel caso in cui ci siano soggetti cessati indicati al punto ) 7

8 8 NON SUSSISTONO PROVVEDIMENTI EMANATI DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1, LETTERA C), D.LGS. 163/2006 NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA; E A CONOSCENZA DI PROVVEDIMENTI DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1, LETTERA C), D.LGS. 163/2006 NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA E CHE NEI CONFRONTI DEGLI STESSI E STATA EFFETTUATA UNA COMPLETA ED EFFETTIVA DISSOCIAZIONE DALLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA COME RISULTANTE DALLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA ; che l impresa, società o altro soggetto è in regola con gli adempimenti in materia di ritenute fiscali sui redditi da lavoro dipendente, versamento dei contributi previdenziali, versamento dei contributi assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del personale alle proprie dipendenze; che nei confronti dell impresa, società o altro soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231 del o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n.81 che nei confronti dei professionisti indicati nella presente dichiarazione non è stata disposta la sospensione o la revoca dell iscrizione all Ordine Professionale di appartenenza da parte degli organi competenti all irrogazione delle sanzioni disciplinari o da parte dell Autorità Giudiziaria. che nei confronti dell impresa società o altro soggetto non sono stati adottati dal Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale provvedimenti interdittivi alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione a gare pubbliche di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81 del ; (barrare la casella pertinente) che l impresa, società o altro soggetto non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice civile con alcun soggetto partecipante al presente appalto e di aver formulato l offerta autonomamente; OPPURE che l impresa, società o altro soggetto non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano rispetto allo stesso, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; 8

9 9 OPPURE che l impresa, società o altro soggetto si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con i seguenti soggetti, anch essi partecipanti al presente appalto, ma ha formulato autonomamente la propria offerta (indicare la denominazione e il codice fiscale degli altri soggetti partecipanti all appalto nei cui confronti sussiste la situazione di controllo ex art codice civile): ALL UOPO SI ALLEGA UNA BUSTA SIGILLATA CONTENENTE DOCUMENTI UTILI A DIMOSTRARE CHE LA SITUAZIONE DI CONTROLLO NON HA INFLUITO SULLA FORMULAZIONE DELL OFFERTA (La Stazione Appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l eventuale esclusione sono disposte dopo l apertura delle buste contenenti l offerta economica). che l impresa, società, o altro soggetto non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione al presente appalto specificate all art. 13 del D.L. n. 223 del convertito in L. n. 248 del ; che l impresa, società, o altro soggetto non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis, comma 14 della Legge , n.383, introdotto dall art. 1, comma 2 del D.L. 210/02 convertito in L. 266/02, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata Legge n. 383 del 2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; (barrare la casella pertinente) che l impresa, società o altro soggetto non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; OPPURE. è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; che l impresa, società o altro soggetto che rappresento: (barrare la voce che interessa ) A -non fa parte di Consorzi 9

10 10 B- è un consorzio art. 34 co.1 lettera b) D.lgs. 163/2006. Le (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale): consorziate esecutrici sono: C-è un consorzio stabile art. 34, co. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006. Le consorziate esecutrici sono: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale) D- è un consorzio stabile art. 90 co. 1 lett.h) del d.lgs. 163/2006. Le consorziate esecutrici sono: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale) E- fa parte del consorzio art. 34, co. 1 lett. b) sotto indicato (indicare il nome del Consorzio, sede legale e codice fiscale): e non concorre alla presente gara come consorziata esecutrice per il Consorzio; F- fa parte del consorzio stabile art. 34, co. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 sotto indicato (indicare il nome del Consorzio, sede legale e codice fiscale): e non concorre alla presente gara come consorziata esecutrice per il Consorzio; G- fa parte del Consorzio stabile art. 90 co.1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006 sotto (indicare il nome del Consorzio, sede legale e codice fiscale): indicato e non concorre alla presente gara come consorziata esecutrice per il Consorzio (dichiarazione da rendersi solo in caso di consorzi stabili o ordinari) dichiara che il consorzio concorre per i consorziati sopraindicati e prende specificamente atto che relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; (dichiarazione da rendersi solo in caso di consorzi di concorrenti o di R.T.I.) dichiara di non partecipare alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo d Imprese o consorzio di concorrenti ovvero di non partecipare alla gara in forma individuale avendo già partecipato in R.T.I. o consorzio di concorrenti; Paragrafo 3 REQUISITI TECNICO-ORGANIZZATIVI ED ECONOMICO FINANZIARI 10

11 11 l impresa, società o altro soggetto prende atto che ai sensi dell art. 53, comma 3, lettera c), del D.Lgs. 163/2006, il contratto ha per oggetto, oltre all esecuzione dei lavori anche la progettazione esecutiva e a tal fine DICHIARA che il numero di fax e l indirizzo di posta elettronica al quale va inviata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, l eventuale richiesta di cui all art. 48 del D.Lgs n. 163/2006 inerente il presente appalto, sono i seguenti: fax n, , PEC. ; RELATIVAMENTE AI LAVORI E SERVIZI DI PROGETTAZIONE: che l impresa, società o altro soggetto che rappresento, in riferimento a quanto richiesto per il presente appalto: (barrare la voce che interessa ) è in possesso dell attestazione SOA n rilasciata in data. dalla seguente Società di attestazione in corso di validità per prestazioni di progettazione e costruzione adeguata al servizio di progettazione da espletare; categoria, classifica, data di scadenza ; categoria, classifica, data di scadenza ; categoria, classifica, data di scadenza ; ovvero di essere in possesso dell attestazione SOA n.. rilasciata in data.. dalla seguente Società di attestazione. In corso di validità per prestazioni di sola costruzione: categoria, classifica, data di scadenza ;" categoria, classifica, data di scadenza ;" categoria, classifica, data di scadenza ;" - che l impresa possiede altresì : (barrare la casella in caso di possesso) ATTESTAZIONE SOA del possesso della certificazione del sistema di qualità aziendale, in corso di validità oppure la CERTIFICAZIONE del sistema di qualità aziendale, in corso di validità, come previsto dall art. 75, comma 7, D.Lgs. 163/2006 (N.B. L attestazione SOA del possesso della certificazione del sistema di qualità aziendale è sempre indispensabile, a pena di esclusione dalla gara, qualora l impresa singola oppure l impresa riunita in associazione di tipo orizzontale o di tipo verticale intenda assumere lavori di importo per il quale sia richiesta l attestazione SOA per la 3 classifica, o superiore). (Relativamente alla progettazione definitiva/esecutiva) E in possesso dell attestazione SOA per progettazione e costruzione in misura adeguata al servizio di progettazione da espletare e, pertanto, provvederà alla progettazione 11

12 12 definitiva/esecutiva servendosi dei progettisti interni alla propria organizzazione (staff di progettazione) in possesso dei requisiti di cui all art. 263 del DPR n. 207/2010, impegnandosi, altresì, a contrarre la polizza di responsabilità civile professionale di cui all art. 111 del D.Lgs. n 163/2006 per un massimale non inferiore al 10% dei lavori da progettare. (Relativamente alla struttura di progettazione il concorrente, secondo lo schema di seguito dettagliato dovrà fornire l elenco dei professionisti che sottoscriveranno gli elaborati di progetto, con specificazione delle rispettive qualifiche professionali, nonché l'indicazione del Coordinatore Responsabile per la Progettazione incaricato dell'integrazione delle prestazioni specialistiche. Inoltre detti professionisti rendono le dichiarazioni sostitutive ex DPR 445/2000, in conformità agli allegati 3.1 (staff di progettazione interna) Item 1 2 Qualifica professionale progettista ingegnere architetto coordinatore progettazione ingegnere architetto coordinatore progettazione nome e cognome sottoscriverà i progetti relativi ai seguenti lavori 3 ingegnere architetto coordinatore progettazione (ovvero) che provvederà alla progettazione definitiva/esecutiva indicando o associandosi con i soggetti di cui all art. 90, comma primo, lettere d), e), f), f-bis), g), h) del D.Lgs. n 163/2006) _(con specificazione dell elenco dei professionisti in possesso dei requisiti di progettazione per i servizi di cui all art. 252 del DPR 207/2010 relativi a lavori previsti dal disciplinare di gara (Tabella 2) ed individuazione delle rispettive qualifiche professionali, nonché l'indicazione del Coordinatore Responsabile per la Progettazione incaricato dell'integrazione delle prestazioni specialistiche); in caso di associazione, prende atto che dovrà essere costituito un R.T. nel quale il soggetto che progetta assume la veste di mandante; nel caso di indicazione di più soggetti/progettisti, questi dovranno allegare la dichiarazione di impegno, in caso di aggiudicazione, a riunirsi formalmente in raggruppamento temporaneo di professionisti ai sensi dell art. 90, comma primo, lettera g) del D.Lgs. n 163/2006, con indicazione del soggetto al quale intendono conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza 12

13 13 (Ciascun progettista dovrà rendere le dichiarazioni sostitutive ex DPR 445/2000 in conformità all allegato 3.2 (Dichiarazione Requisiti progettista esterno) Avvalimento requisiti lavori pubblici (barrare e compilare la voce che interessa) In relazione ai requisiti e alle soglie minime di ammissione richieste all art.3 sezione 3 del disciplinare di gara il concorrente, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006: non si avvale dei requisiti di altri soggetti (imprese ausiliarie) ovvero si avvale dei requisiti di altri soggetti (completare, a seconda del caso, il punto a) o b): a) categoria/e oggetto di avvilimento e relativa classifica/e oppure requisito/i ex art. 28 DPR 34/2000 e relativa/e misura/e o descrizione/i del seguente soggetto (IMPRESA AUSILIARIA): indicare denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale A tal fine l impresa, società, consorzio o altro soggetto ALLEGA IL CONTRATTO in originale o copia autentica rilasciata da Notaio, in virtù del quale l Impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti specificati, nonché a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto: b) categoria/e oggetto di avvalimento e relativa classifica/e oppure requisito/i ex art. 28 DPR 34/2000 e relativa misura/e o descrizione/i del seguente soggetto (IMPRESA AUSILIARIA): indicare denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale. A tal fine l impresa, società, consorzio o altro soggetto ATTESTA che lo stesso e l impresa ausiliaria sopraccitata appartengono allo stesso gruppo e che tra essi esiste il seguente legame giuridico ed economico dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia, in ragione dell importo dell appalto posto a base di gara ovvero dell importo stimato dell appalto: (indicare il legame giuridico). Avvalimento requisiti servizi di progettazione: (barrare e compilare la voce che interessa) In relazione ai requisiti e alle soglie minime di ammissione richieste all art.3 del disciplinare di gara il concorrente, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006: non si avvale di altri soggetti ovvero si avvale di altri soggetti: (completare, a seconda del caso, il punto a) o b) a) (servizio/i di progettazione oggetto di avvilimento e relativo/i importo/i) del seguente soggetto (impresa 13

14 14 ausiliaria) : indicare nome, cognome, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale A tal fine l impresa, società, consorzio o altro soggetto ALLEGA IL CONTRATTO in originale o copia autentica rilasciata da Notaio, in virtù del quale l Impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti specificati, nonché a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto; b) (servizio/i di progettazione oggetto di avvalimento e relativo/i importo/i del seguente soggetto (impresa ausiliaria): indicare nome, cognome denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale. A tal fine l impresa, società, consorzio o altro soggetto ATTESTA che lo stesso e l impresa ausiliaria sopraccitata appartengono allo stesso gruppo e che tra essi esiste il seguente legame giuridico ed economico dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia, in ragione dell importo dell appalto posto a base di gara ovvero dell importo stimato dell appalto: (indicare il legame giuridico). COOPTAZIONE l impresa, società, altro soggetto non ricorre all istituto della cooptazione. ovvero ricorre all istituto della cooptazione. Ai fini del presente appalto il concorrente associa la/e seguente/i impresa/e come cooptata/e, ai sensi dell art. 92, comma 5 del DPR n. 207/2010: Denominazione o ragione sociale: Forma giuridica: Sede legale: - Subappalto LAVORI che intende subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni, ad imprese in possesso delle relative qualificazioni, le seguenti categorie di lavori, ancorché subappaltabili per legge: Percentuale Importo fino a Categoria Descrizione Classifica (euro) prendendo esplicitamente atto che l affidamento in subappalto o in cottimo è sottoposto alle condizioni indicate nell articolo 118, comma secondo, del D.Lgs. n 163/2006, nell articolo 170 del D.P.R. 207/2010 (in caso di mancata presentazione o di incompletezza della dichiarazione di subappalto il concorrente, che per tale specifica omissione non verrà escluso dalla gara, si intenderà decaduto dalla facoltà di richiedere in corso d'opera l'autorizzazione per l'affidamento in subappalto, e, pertanto, dovrà eseguire in proprio tutte le opere per le quali non ha indicato correttamente di volersi avvalere della facoltà di subappalto): 14

15 15 ovvero di non subappaltare alcun lavoro Subappalto SERVIZI DI PROGETTAZIONE che, in relazione ai servizi di progettazioni intende subappaltare, le seguenti attività fra quelle individuate dall art. 91, comma 3, del D.lgs. 163/2006: ovvero di non subappaltare alcun servizio di progettazione. Paragrafo 4 ALTRE DICHIARAZIONI SPECIFICHE DELL APPALTO L impresa, società o altro soggetto, prende atto che a norma dell articolo 37, comma 9 del D.Lgs. n 163/2006 è vietata qualsiasi modificazione alla composizione dei raggruppamenti temporanei e dei consorzi ordinari di concorrenti rispetto a quella risultante dall impegno presentato in sede d offerta; che, l appaltatore è tenuto ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge n 136/2010 e ss.mm. e ii., nonché ad impegnarsi a dare immediata comunicazione alla S.A. ed alla Prefettura Ufficio Territoriale del Governo della provincia di Ferrara della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria; Attesta di avere acquisito dal sito internet della Stazione Appaltante, o presso l Ufficio Tecnico della stessa copia di tutta la documentazione di cui all art. 4 del disciplinare di gara, nonché di aver integralmente visionato e preso cognizione del progetto preliminare E dichiara di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale amministrativo - schema di contratto e in tutti gli altri documenti costituenti il progetto preliminare e di ogni altro documento relativo al presente appalto e di averne tenuto conto nella formulazione della propria offerta; ATTESTA di aver preso visione del luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei 15

16 16 lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali del progetto preliminare adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; di aver effettuato una verifica della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità ed alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; l applicazione del corrispondente Contratto collettivo Nazionale di Lavoro ai propri dipendenti e, se esistenti, dei contratti collettivi territoriali ed aziendali; Dichiara di avere effettuato uno studio approfondito del progetto preliminare, di ritenerlo completo, adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di obbligarsi al rispetto di quanto contenuto nell offerta presentata; di obbligarsi a mantenere l offerta ferma ed irrevocabile sino al 180 (centottanta) giorno successivo al termine ultimo per la presentazione della stessa; di obbligarsi ad integrare, prima dell inizio dei lavori, i documenti previsti dalla vigente normativa in materia di sicurezza negli ambienti e luoghi di lavoro; Si impegna in caso di aggiudicazione, a fornire tutte le ulteriori notizie necessarie all acquisizione della certificazione di regolarità contributiva di cui all'art. 2 del DL n 210/2002 convertito dalla Legge n 266/2002 ed a produrre la documentazione definitiva, stabilita dalle vigenti norme in materia, necessaria per la stipulazione del contratto d appalto; (dichiarazione da rendersi solo in caso di consorzi di concorrenti o di R.T.I.) in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza all impresa mandataria <.> la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle altre imprese mandanti; Paragrafo 5 ADEMPIMENTI DI CUI ALL ART. 79 DEL D.LGS. 163/2006 Il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5 del D.Lgs. 163/2006 è il seguente: via n.civico, cap., località, provincia - PEC ; Il numero di fax e l indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all art. 79 co.5 del D.Lgs. 163/2006 sono: fax n, indirizzo di posta elettronica ; 16

17 17 -di essere consapevole che le dichiarazioni rese, nel rispetto delle vigenti norme in materia, saranno oggetto di verifica da parte della stazione appaltante; -di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Data TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE Le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Istruzioni per la compilazione del facsimile: 1. Si raccomanda di leggere attentamente ogni singola dichiarazione, non limitandosi alla sottoscrizione del facsimile senza aver puntualmente compreso il contenuto di ogni singola locuzione, in quanto la falsa dichiarazione: a) comporta responsabilità e sanzioni civili e penali ai sensi dell art. 76 del DPR n 445/2000; b) costituisce causa di esclusione dalla partecipazione a procedimenti di appalti pubblici. A tal uopo potranno essere richiesti chiarimenti ed informazioni alla stazione appaltante. 2. Si raccomanda di non modificare la numerazione delle dichiarazioni (onde consentire un rapido raffronto in fase di esame della documentazione amministrativa), limitandosi: a.ad integrare le stesse, ove occorre; b.a barrare le caselle interessate, per le dichiarazioni che presentano diverse opzioni; c.ad annullare, con una doppia linea, quelle non pertinenti. 3. In ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese la stazione appaltante procederà, a norma di legge, alla verifica d ufficio. 4. Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del DPR n 445/ Il presente allegato è fornito in formato Word per la facile compilazione da parte del concorrente. Questi, con la sottoscrizione, prende atto ed accetta che l unico documento approvato dalla S.A. è quello pubblicato sul profilo committente. 17