Fertilità e obesità. Dr. med. Alessandro Santi Centro cantonale di fertilità e servizio di endocrinologia ginecologica EOC

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1 Fertilità e obesità Dr. med. Alessandro Santi Centro cantonale di fertilità e servizio di endocrinologia ginecologica EOC

2 Agenda - Le terapie dell infertilità: perché una terapia? - Quali sono i trattamenti a disposizione? - Quante donne sono coinvolte in Svizzera? - Quali i rischi di una gravidanza in una paziente obesa? - E per il bambino?

3 Perché è necessaria una terapia? - La coppia ha già cercato senza successo da 12 mesi di avere un bambino (6 mesi per una donna dopo i 38 anni)

4 Quali sono i fattori di cui tener conto? - Età della donna al momento della diagnosi Heffner. Advanced Maternal Age How Old Is Too Old? NEJM 2004

5 Quali trattamenti vengono utilizzati? Stimolazione ormonale con/senza inseminazione FIVET In-Vitro Stabil. ciclo Fitoterapici

6 La stimolazione ormonale (ev. inseminazione) - Utile soprattutto per le donne che non ovulano - Si può combinare con un rapporto sessuale mirato - Chances per ciclo 10-15% - Nel caso di spermiogramma ridotto, si può combinare con un inseminazione intrauterina - Numero di bambini nati in Svizzera all anno?? - Viene pagata dalla CM/LaMal (12 cicli, di cui 3 con inseminazione) - Per una parte delle coppie prese in cura è l unico trattamento finanziabile

7 La stim. ormonale con/senza inseminazione - L inseminazione non è un trattamento in-vitro dato che l ovulo viene fecondato in modo naturale E permesso l uso di sperma da donatori

8 La fecondazione in vitro: il pick-up ovocitario

9 La fecondazione in vitro: in laboratorio Ogni 4 ore circa nasce un bambino in Svizzera concepito tramite fecondazione invitro

10 La fecondazione in vitro: in laboratorio

11 Cosa è permesso in Svizzera da fine 2017? - La FIVET con lo sperma del partner o di un donatore - Il congelamento di embrioni per 5 anni, prorogabili per ulteriori 5 anni senza dover richiedere il permesso al medico cantonale - Portare tutti questi embrioni ad una crescita di 5-6 giorni in laboratorio, evitando quindi transfer con embrioni non più vitali - L analisi genetica del DNA embrionale (diagnosi preimpianto tramite biopsia del blastocista) per escludere una grave malattia genetica del nascituro

12 Lo sviluppo embrionale in laboratorio - Oggi è permesso lo sviluppo e la crioconservazione degli embrioni al giorno dopo la fecondazione: in questo modo vengono aumentate le possibilità riducendo i cicli

13 Cosa non è permesso in Svizzera? - La selezione del sesso del nascituro (ad eccezione di un indicazione medica) - L utilizzo di ovuli donati - La maternità surrogata ( utero in affitto ) - Il trattamento di coppie omosessuali o single

14 L obesità: i dati in Svizzera Ufficio federale di statistica, dati 2014

15 L obesità: i dati svizzeri confrontati con l UE Poston et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016

16 Quante pazienti? - Circa il 18% delle pazienti che non riescono ad avere un bambino presentano un BMI >30 - Spesso associate ad altre patologie (PCO-S), ma non solo - Le conseguenze dell obesità coinvolgono sia le chances di successo del trattamento, sia i rischi per la madre risp. il bambino - I trattamenti aumentano i rischi di complicazione (grav. gemellari, malformazioni, fattori cardiovascolari)

17 Conseguenze assicurative?

18 I rischi per la donna: prima della gravidanza - Il meccanismo classico coinvolge l aumento di peso ad aumento della resistenza insulinica, portando ad una mancata crescita del follicolo e quindi ad una mancata ovulazione - Una donna con BMI >35 ha un rischio 7x di non riuscire a rimanere incinta entro un anno - Particolarmente coinvolte sono le donne che non hanno ancora partorito - Le pazienti che non ovulano (e quindi hanno un ciclo irregolare o non lo hanno del tutto) sono il gruppo di donne, che più approfittano di una riduzione del peso

19 I rischi per la donna: durante la gravidanza - Il rischio più frequente è quello di un aborto spontaneo del primo trimestre (circa il 30% in più rispetto ad un BMI <30, OR 1.3), ma anche quello ben più traumatico di una morte in utero (OR 2.2) - Diabete gestazionale con un rischio fra 4-9x più alto - Preeclampsia severa e ipertensione gravidica con forte aumento del rischio di parto prematuro (OR 6.7) prima delle 35. settimana di gravidanza - La probabilità di dover subire un taglio cesareo è circa il doppio, in parte anche dovuto alla frequenza più alta di gravidanze oltre il termine previsto (OR 1.7)

20 I rischi per la donna: durante la gravidanza Landres IV et al. Human Repro 2010

21 I rischi per il bambino: le malformazioni - Spina bifida e altri difetti del tubo neurale OR 2.2 (ricordiamo l acido folico!) - Anomalie cardiovascolari gravi OR Palatoschisi OR Atresia anale OR Spesso questi rischi potenziali, sono gli strumenti più utili per stimolare la paziente ad una riduzione di peso prima dell inizio di un trattamento Stothard KJ et al. JAMA Ogni unità di BMI supplementare, incide con un aumento del 7% di rischio di malformazione congenita Watkins et al. Pediatrics 2003

22 I rischi per il bambino: il peso alla nascita e dopo - Il rischio di un essere un neonato «Large for gestional age» (LGA) cresce in modo lineare con il BMI della mamma - Il rischio di LGA è indipendente della prevalenza aumentata di diabete gestazionale - Aumentano il rischio di una distocia della spalla e di un obesità del nascituro in età adulta (OR 2.5 con un genitore obeso, OR 15.0 con entrambi i genitori)

23 I rischi per il bambino: malformazioni congenite - I dati dei registri scandinavi (circa bambini) confermano un leggero aumento del rischio di malformazione con FIVET/ICSI - 3.4% per i bambini nati tramite FIVET/ICSI - 2.9% per i bambini concepiti spontaneamente Henningsen et al. Acta Obst Gyn Scand I bambini nati dopo cicli di scongelamento FIVET/ICSI hanno un rischio più alto di essere LGA - Ulteriore aumento dei rischi per il nascituro!

24 Pinborg et al. Human repro 2014

25 I rischi per il bambino: difetti vascolari? - Nel 2012 uno studio pubblicato su Circulation da un gruppo di ricerca dell Inselspital e del CHUV ipotizzano una disfunzione endoteliale nei bambini concepiti dopo FIVET/ICSI, con modifiche della parete vascolare simili a quelle viste in pazienti giovani con ad es. un DM I

26 I rischi per il bambino: difetti vascolari? - 5 anni dopo lo stesso gruppo rivaluta il gruppo di 52 adolescenti e misura la PA sulle 24 ore - Sia i valori sistolici (119 vs. 115 mmhg, p = 0.03) che diastolici (71 vs. 69 mmhg, p = 0.02) appaiono superiori rispetto al gruppo di controllo - 8 dei 52 partecipanti nati dopo FIVET presentano dei criteri di ipertensione (>130/80 mmhg), a differenza del gruppo di controllo (1/43, p 0.04) - I dati andranno monitorati in futuro, ma le coppie vanno informate già oggi e un domani i ragazzi nati dopo FIVET/ICSI (diminuire gli altri rischi cardiovascolari!) Meister et al. Journal of the American College of Cardiology 2018

27 I rischi per il bambino: difetti vascolari? Meister et al. Journal of the American College of Cardiology 2018

28 Conclusione - L obesità aumenta i fattori di rischio legati all infertilità - Anche i trattamenti necessari portano ad un aumento delle complicazioni sia per la madre che per il bambino - Una riduzione del peso è essenziale per aumentare le chances e diminuire i rischi - Pensiamo anche ai nostri pazienti di domani: renderli attenti su eventuali rischi supplementari - Sfruttiamo insieme il desiderio di gravidanza della paziente per stimolarla ad una perdita di peso reale e duratura