La mitologia della riforma sanitaria

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1 La mitologia della riforma sanitaria Il piano del governatore Romney Il 12 aprile 2006, il governatore repubblicano del Massachusetts - e potenziale candidato alle presidenziali del Mitt Romney ha ratificato la legge di riforma del sistema sanitario che pone il suo stato all avanguardia nel dibattito nazionale su come migliorare il sistema sanitario statunitense ed estendere la copertura ai quarantasei milioni di cittadini degli Usa che, secondo le stime, sono privi di assicurazione 1. Il piano ha ottenuto approvazioni ad ampio raggio nel panorama politico, dalla conservatrice Heritage Foundation ai senatori democratici liberal Hillary Clinton, Ted Kennedy e John Kerry. Eppure, ci sono molte ragioni per essere scettici. Una polizza assicurativa per ogni residente L atto forse più pubblicizzato della riforma è la normativa che prevede che ogni residente abbia una propria assicurazione sanitaria, fornita dal datore di lavoro, dal governo o acquistata personalmente. Questa prescrizione è stata inserita per far fronte a un problema legittimo, anche se sovrastimato: il mancato pagamento dei servizi destinati ai cosiddetti freeriders 2 nell attuale sistema sanitario. La normativa è inoltre un tentativo di «rafforzare e stabilizzare il funzionamento dei fondi di emergenza per l assistenza sanitaria» all interno del mercato assicurativo 3, ed è anche percepita come un passo verso la copertura assicurativa per tutti. L assistenza non garantita, sebbene sia un problema reale, è comunque gestibile e non sembrerebbe richiedere un passo così radicale. Del resto, neppure la normativa individuale può risolvere il problema. Per farla funzionare, infatti, lo Stato dovrebbe essere in grado di sapere se i residenti sono assicurati o no, penalizzando quelli che non hanno rispettato gli obblighi di legge. L esperienza dice che lo Stato non ha gli strumenti per farlo. La nuova legge, infatti, obbliga ogni contribuente del Massachusetts a indicare nella dichiarazione dei redditi che lui e tutti i familiari a suo carico avevano una copertura sanitaria nell anno precedente. Ma la legge non dice come lo Stato possa verificare la copertura assicurativa dei residenti a basso reddito, che non hanno l obbligo di presentare la dichiarazione, degli immigranti ille- 116 MICHAEL TANNER È DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO SALUTE E WELFARE DEL CATO INSTITUTE DI WASHINGTON.

2 gali, di coloro che hanno il diritto alla copertura prevista dal programma Medicaid 4 o degli anziani, dei senza tetto e dei malati mentali. Presumibilmente molti di loro risulterebbero comunque esclusi dal sistema impositivo; senza dimenticare che ci sono dei residenti che sarebbero tenuti a presentare la dichiarazione dei redditi, ma non lo fanno. A partire dal secondo anno del programma, la multa per non essere stati in possesso di un assicurazione sarà pari al 50% del costo di una polizza di base. Ciò avrà l effetto perverso di imporre multe senza dubbio pesanti, ma comunque più basse del costo di acquisto di un assicurazione. Il risultato finale sarà il probabile non raggiungimento dell obiettivo della legge: fare in modo che ogni residente del Massachusetts sia assicurato. Sebbene una normativa sui singoli individui abbia scarse probabilità di conseguire la copertura universale o di ridurre significativamente i costi della sanità, segna tuttavia un passo importante nell accogliere il principio per cui la responsabilità di garantire che ogni americano abbia la copertura assicurativa spetta al governo. Nel fare questo, tale normativa apre le porte a una regolamentazione ancora più estesa dell industria della sanità e a interferenze politiche sulle decisioni personali in materia di salute. Il risultato sarà un lento ma costante avvitamento verso un sistema sanitario gestito dal governo. Quale che sia la consistenza del pacchetto iniziale di benefici minimi, c è da aspettarsi un attività lobbistica da parte di gruppi di interesse particolari, rappresentanti i vari fornitori di servizi medici e le associazioni dei malati, per introdurre servizi o coperture aggiuntive all interno dei pacchetti di benefici definiti per legge: più servizi saranno aggiunti, più aumenterà il costo dell assicurazione. La sola alternativa per il governo sarebbe intervenire direttamente calmierando i premi assicurativi, ma il risultato alla fine sarebbe il razionamento e l insufficienza di beni e servizi sanitari. La normativa individuale, quindi, non dovrebbe essere considerata come una cosa a sé stante, ma come l inizio di un effetto domino. Distorcendo il mercato sanitario, la regolamentazione individuale dà invece inizio a una cascata di regolamentazioni e norme aggiuntive che rischiano di portare, appunto, a un sistema sanitario gestito dal governo. Sussidi per i bassi e medi redditi Il motivo principale per cui la gente non acquista un assicurazione è che non se la può permettere. L applicazione della legge del Massachusetts, che obbliga tutti i cittadini ad acquistarne una, comporterà l erogazione di qualche sussidio per i lavoratori a basso e medio reddito. In effetti, la legge prevede una progressione decrescente di sovvenzioni per i redditi fino al 300% del livello federale di povertà. Tali sussidi costeranno circa 725 milioni di dollari l anno che, considerando altri aspetti del programma, arriveranno a circa un miliardo e mezzo. Ci sono due pericoli significativi derivanti da sovvenzioni di questa portata: in primo luogo, l ampiezza dei sussidi incrementerà il numero dei cittadini dipendenti dal governo; 117

3 in secondo luogo, i sussidi possono portare a una diminuzione delle coperture non sovvenzionate, incoraggiando le aziende a eliminare la copertura per il proprio personale, spostando così il costo dell assicurazione sui contribuenti. Quest ultimo punto evidenzia un altro problema: manca una precisa delineazione degli obiettivi; molti di quelli che avrebbero diritto alla copertura hanno già un assicurazione contro le malattie. Bisognerebbe perciò considerare le sovvenzioni non solo come uno strumento per aumentare la copertura assicurativa, ma come un modo per spostare una grande fetta dei costi assicurativi dai singoli al sistema fiscale generale. I sussidi diventerebbero semplicemente un altra forma di ridistribuzione del reddito. Molti contribuenti potrebbero accettare tale ridistribuzione a favore dei veri poveri, ma cosa penseranno di fronte a finanziamenti alla classe media? Il connettore : un ente per unificare il mercato Un altro degli aspetti più significativi della legge è la creazione del Massachusetts Health Care Connector, un ente che ha lo scopo di unificare gli attuali mercati frazionati per piccoli gruppi e individui sotto un unico insieme di leggi. Il connettore non svolgerà tuttavia le funzioni di compagnia assicurativa: l assicurazione, infatti, sarà ancora fornita dal settore privato. Piuttosto, il connettore funzionerà come una stanza di compensazione, una sorta di grossista o intermediario, che farà incontrare i clienti con gli assicuratori e i loro prodotti. A cominciare dal 2007, ogni individuo residente in Massachusetts può acquistare una polizza assicurativa individuale attraverso questo strumento; inoltre, ogni azienda con cinquanta o meno impiegati potrà scegliere il connettore per il proprio piano assicurativo sanitario collettivo. Infine, a partire dal luglio 2009, verranno spostate su questo canale le persone che, appartenendo alla fascia bassa di reddito, attualmente ricevono i servizi sanitari attraverso i programmi di assistenza pubblica dello Stato. La legge è, però, scritta in modo vago e ciò è senza dubbio fonte di preoccupazione. Il connettore è autorizzato a fornire un sigillo di approvazione per i prodotti che offrono «alta qualità e utilità». A prescindere da quali prodotti potrà teoricamente offrire, molti di coloro che acquisteranno una polizza attraverso il connettore vedranno la loro possibilità di scelta seriamente ristretta, perché chiunque riceva un qualsiasi tipo di sussidio sarà costretto a scegliere all interno di un ventaglio più ristretto di opzioni assicurative, a bassa deducibilità e limitata partecipazione ai costi. La vendita di assicurazioni individuali o per piccoli gruppi al di fuori del connettore non è proibita; tuttavia, dato che i sussidi e i benefici fiscali sono usufruibili solo al suo interno, e dato il vantaggio competitivo derivante dalle economie di scala, esso finirà per schiacciare ogni mercato esterno. Alla fine, diverrà un compratore monopolista di assicurazioni sanitarie, simile ai fondi d acquisto comunitari previsti dal piano sanitario Clinton del Essenzialmente, si tratta di una forma di concorrenza controllata (managed competition) 118

4 con l assicurazione fornita dal settore privato, ma all interno di un mercato artificiale creato e controllato dal governo. Le compagnie di assicurazione del Massachusetts, poiché non saranno in grado di differenziare i loro premi in base a età, sesso, stato corrente di salute, o altri fattori di rischio, si troveranno a competere su una base molto ristretta. Ci sarà una limitata concorrenza nei prezzi e, dal momento che i piani non potranno ridurre i costi attraverso la gestione dei rischi, sarà anche difficile ridurli attraverso i benefici offerti. La concorrenza potrà quindi verificarsi solo nei margini. Nuovi obblighi per le aziende La legge prevede diversi nuovi obblighi per le aziende. Innanzitutto, tutte le imprese con più di dieci dipendenti che non forniranno un assicurazione sanitaria ai lavoratori dovranno versare un contributo fino a 295 dollari l anno per ciascun impiegato. Il governatore ha posto il veto su questa norma, di cui il Parlamento non ha tenuto però conto. Una penale aggiuntiva è prevista per i recidivi. Infine, tutte le aziende con dieci o più addetti dovranno offrire ai loro dipendenti la possibilità di accedere al piano di pensionamento regolato dalla sezione 125 dell Internal Revenue Code federale

5 Sebbene non si tratti di una componente centrale della riforma, val la pena notare che la legge del Massachusetts espande notevolmente la burocrazia statale nel settore sanitario, creando non meno di dieci nuovi consigli d amministrazione, commissioni, e altre istituzioni. Vien da chiedersi perché una riforma sanitaria «basata sul mercato» abbia bisogno di così tanta amministrazione. Conclusioni Le riforme del Massachusetts sono un tentativo di risposta ad alcune legittime preoccupazioni. Il problema della mancata copertura finanziaria per l assistenza dei non assicurati è reale, anche se di portata molto minore rispetto a quanto assunto da Se lo scopo è la copertura universale, questa legge non lo raggiunge, e l obbligo imposto ai singoli apre le porte a un estesa regolamentazione dell industria sanitaria e all interferenza politica nelle decisioni personali relative alla sanità. chi ha proposto la riforma. Una regolamentazione frammentaria ha aumentato i costi delle assicurazioni per i singoli e i piccoli gruppi, e la politica fiscale federale costringe i lavoratori a un assicurazione sanitaria fornita dai datori di lavoro, invece di permettere loro di acquistare un assicurazione personale non vincolata al posto di lavoro. La legge contiene anche alcune buone idee. Per esempio, prevede la deducibilità fiscale degli Hsa 6 (Health Savings Accounts) ed esenta le polizze vendute attraverso il connettore da alcuni obblighi imposti dagli stati. In generale, però, la legge ci porta nella direzione sbagliata. Se lo scopo è la copertura universale, questa legge non lo raggiunge, e l obbligo imposto ai singoli apre le porte a un estesa regolamentazione dell industria sanitaria e all interferenza politica nelle decisioni personali relative alla sanità. Se lo scopo è fornire la copertura per coloro che non possono procurarsela coi propri mezzi, questo approccio è del tutto inefficiente. Tra gli assistiti vi saranno persone che stanno già pagando la propria assicurazione. I sussidi incoraggeranno le aziende a ridurre la copertura che attualmente forniscono, scaricando i costi sui contribuenti, e incrementeranno la dipendenza dal governo per migliaia di cittadini della classe media. Inoltre, la legge impone nuovi oneri sulle aziende e crea una moltitudine di nuovi uffici burocratici per dirigere il sistema sanitario. Soprattutto, la legge spiana la strada verso un mercato a concorrenza controllata, simile a quanto previsto dal piano sanitario Clinton del Piuttosto che una riforma fondata 120

6 realmente sul libero mercato, la legge crea un mercato artificiale che ultimamente restringerà la libertà di scelta e la libertà stessa del consumatore. Qualunque sia la buona intenzione dei proponenti, il connettore avvia un processo legislativo che regola e restringe il mercato assicurativo. Ciò di cui la sanità ha bisogno è un maggior controllo da parte del consumatore e un mercato più libero, non una maggiore gestione dall alto. Note e indicazioni bibliografiche 1 È importante tenere presente che quando si parla di cittadini non coperti dall assicurazione sanitaria in Massachusetts, o dei quarantasei milioni negli Usa, ci si riferisce a un fenomeno meramente temporaneo, in quanto la maggior parte è priva di copertura assicurativa solo per un periodo relativamente breve. Per esempio, i lavoratori perdendo l impiego possono perdere la loro polizza, che riacquistano nel momento in cui trovano una nuova occupazione. 2 Quando un individuo senza assicurazione sanitaria si ammala o si infortuna, riceve in ogni caso prestazioni sanitarie. Infatti, agli ospedali è richiesto dalla legge di provvedere alle cure indipendentemente dalla possibilità di pagamento. I medici non hanno lo stesso obbligo, ma pochi rifiutano di prestare cure perché un paziente non ha un assicurazione. Comunque, tali prestazioni non sono gratuite. Il costo è semplicemente scaricato su altri, gli assicurati o, più spesso, i contribuenti. 3 La legge del Massachusetts prevede una forma modificata di community rating, cioè di valutazione media dei rischi, che impedisce alle compagnie assicurative di fissare i premi in base all età e allo stato di salute. Questo comporta costi assicurativi elevati per i giovani e in generale per coloro che godono di buona salute, per sostenere invece i premi di anziani e ammalati. Lo stato, inoltre, impone che le polizze assicurative includano quaranta distinte, e spesso onerose, prestazioni (tra cui anche le protesi per i capelli), il che contribuisce a elevare ulteriormente i costi delle polizze. 4 Programma federale di assistenza sanitaria per i cittadini con reddito basso. 5 Si tratta di piani self-service che consentono ai dipendenti di accantonare somme esentasse per il pagamento di premi assicurativi per l assistenza medica. 6 Fondi individuali esentasse destinati alle spese sanitarie successive alla cessazione dell attività lavorativa. 121