POLIZZA TOP MEDICAL LINEA SALUTE

Transcript

1 1/20

2 2/20

3 POLIZZA TOP MEDICAL LINEA SALUTE Ed. Gennaio 2010 DEFINIZIONI - AMBULATORIO : la struttura o il centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato, in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie in regime di degenza diurna, nonché lo studio professionale idoneo per legge all esercizio della professione medica individuale; - ASSICURATO : la persona il cui interesse è protetto dall'assicurazione; - ASSICURAZIONE : il contratto mediante il quale la Compagnia, dietro pagamento da parte del Contraente del premio pattuito, si obbliga a mantenere indenne l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno a lui causato da un sinistro; - CENTRALE OPERATIVA : è la struttura di Europ Assistance Service S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Compagnia gestisce per l Assicurazione Malattia i servizi relativi alle garanzie Diaria da Ricovero e Spese di Cura ed organizza ed eroga le prestazioni per l Assicurazione Assistenza ; - CENTRI CLINICI CONVENZIONATI : le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l Assicurato può rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza; - CENTRI CLINICI NON CONVENZIONATI : le strutture sanitarie non rientranti tra i Centri Clinici Convenzionati purché in possesso all atto dell erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore - alle quali l Assicurato può comunque rivolgersi per i ricoveri e gli interventi chirurgici necessari, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e soggiorno; - COMPAGNIA : la Società Assicuratrice che ha rilasciato la scheda contrattuale di polizza mod. 411/001/004/ ; - CONTRAENTE : la persona che stipula il contratto; - DAY HOSPITAL : la degenza esclusivamente diurna, ancorché non ininterrottamente, in istituto di cura documentata da cartella clinica - dalla quale risultino anche i giorni di effettiva 3/20

4 permanenza dell Assicurato nell istituto di cura per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo, che non comportano la necessità di un ricovero, ma richiedono, per loro natura e complessità, l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continue; - DIARIA DA RICOVERO : Indennità giornaliera riconosciuta in caso di ricovero in istituto di cura; - DIARIA SOSTITUTIVA : somma riconosciuta per ogni giorno di ricovero all Assicurato nel caso in cui questi sia ricorso, senza sostenere alcuna spesa ovvero rinunciando al rimborso dell eventuale spesa sostenuta, al Servizio Sanitario Nazionale o ad altro Centro Clinico non pubblico; - FRANCHIGIA : parte del danno espressa in cifra fissa che rimane a carico dell'assicurato, da detrarre dall'importo riconosciuto dalla Compagnia come somma indennizzabile; - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI : quelli elencati alle seguenti, nonché tutti i trapianti di organi; - GRANDI TERAPIE : l insieme delle malattie oncologiche e dei grandi interventi chirurgici; - INDENNIZZO : la somma dovuta dalla Compagnia all Assicurato in caso di sinistro; - INFORTUNIO : l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili; - INGESSATURA : l immobilizzazione con gesso o altro materiale rigido e rimovibile solo mediante demolizione ivi compresi osteosintesi e fissatori esterni (escluse quindi le fasciature funzionali, collari, tutori e simili), applicati a titolo curativo; - INTERVENTO CHIRURGICO : atto medico, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, luminosa o termica. Agli effetti assicurativi, si intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture o lussazioni; - ISTITUTO DI CURA : l ospedale, la clinica universitaria, l istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche; - LETTERA D IMPEGNO : documento che l Assicurato sottoscrive all atto del ricovero e che riporta gli obblighi reciproci, tra Assicurato e Centro Clinico 4/20

5 Convenzionato, in relazione al ricovero e con riferimento alle condizioni d assicurazione; - MALATTIA : ogni obiettivabile alterazione evolutiva dello stato di salute non conseguente ad infortunio; - MALATTIA ONCOLOGICA : ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna e/o maligna, incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkins, il mieloma; - MEDICI SPECIALISTI CONVENZIONATI : i professionisti convenzionati con la Centrale Operativa che prestano la propria opera saltuariamente o continuativamente, presso le strutture sanitarie; - PAGAMENTO DIRETTO : il pagamento che la Compagnia, in nome e per conto dell Assicurato, effettua nei confronti dei Centri Clinici Convenzionati per le prestazioni previste; - POLIZZA : il documento che prova l'assicurazione; - PREMIO : la somma dovuta dal Contraente alla Compagnia per l assicurazione; - PRESTAZIONI : sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all'assicurato; (ASSICURAZIONE ASSISTENZA) - QUESTIONARIO SANITARIO : documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà, prima di sottoscrivere la polizza Garanzie spese di cura ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Il documento fa parte integrante della polizza; - RICOVERO : la degenza ininterrotta, che richiede il pernottamento, in istituto di cura resa necessaria per l esecuzione di accertamenti e/o terapie non eseguibili in day hospital o in ambulatorio; - RISCHIO : la possibilità che si verifichi il sinistro; - SINISTRO : il verificarsi dell evento garantito dal contratto assicurativo e reso necessario a seguito di infortunio, malattia o parto. CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE. ART. 1 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO La Compagnia presta il suo consenso all'assicurazione e determina il premio unicamente in base alle dichiarazioni del Contraente e/o Assicurato sui dati e le circostanze risultanti dal questionario anamnestico che forma parte integrante del presente contratto. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. ART. 2 - ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente e/o l'assicurato deve comunicare per iscritto alla Compagnia l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro il Contraente e/o l'assicurato 5/20

6 deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art 1910 del Codice Civile. ART. 3 - PAGAMENTO DEL PREMIO ED EFFETTO DELL'ASSICURAZIONE (vedi anche art. 17) Gli Assicurati possono aderire alle coperture assicurative previste dalla presente polizza corrispondendo il relativo premio che sarà determinato in ragione di tanti dodicesimi quanti sono i mesi, più eventuale frazione di mese, che intercorrono dalla data di effetto alla prima scadenza annuale della presente polizza. L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se L'Assicurato non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art del Codice Civile. I premi devono essere pagati all'agenzia alla quale è assegnata la polizza o alla Compagnia. ART. 4 - MODIFICHE DELL'ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. ART. 5 DURATA DELLA CONVENZIONE La presente convenzione è stipulata per la durata di anni 8 (otto) dalle ore 24 del 30/09/2004 alle ore 24 del 30/09/2012. ART. 6 - PROROGA DELLA CONVENZIONE In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno tre mesi prima della scadenza della convenzione, quest'ultima è prorogata per un anno e così successivamente. ART. 7 - ANTICIPATA RISOLUZIONE DELLA SINGOLA COPERTURA (vedi anche art. 38) Dopo ogni sinistro denunciato a termini di polizza e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennizzo, le Parti possono recedere dall'assicurazione con preavviso di 30 giorni. In caso di recesso esercitato dalla Compagnia quest'ultima, entro 15 giorni dalla data di efficacia del recesso rimborsa la parte di premio, al netto dell'imposta, relativa al periodo del rischio non corso. Il recesso per sinistro può essere esercitato anche nei confronti o da parte di ciascun singolo Assicurato. ART. 8 - ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente. ART. 9 - FORO COMPETENTE Foro competente, a scelta della parte attrice, è quello dell'autorità Giudiziaria dove ha sede la Direzione della Compagnia ovvero del luogo ove ha sede l'agenzia cui è assegnata la polizza oppure il domicilio del convenuto. ART RINUNCIA ALLA RIVALSA La Compagnia rinuncia a favore dell'assicurato o dei suoi aventi diritto, ad ogni azione di regresso verso le persone responsabili dell'evento per le prestazioni da essa effettuate in forza del presente contratto. ART RINVIO ALLE NORME DI LEGGE ed ESTENSIONE TERRITORIALE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. L'assicurazione vale per il mondo intero. Art. 12 TRATTAMENTO DATI PERSONALI E DATI SENSIBILI La Compagnia s impegna a conservare la riservatezza su tutti i dati relativi al Contraente e/o Assicurati di cui venga in possesso con la stipulazione, la gestione e l esecuzione del presente contratto e a non divulgare le informazioni così raccolte. La Compagnia raccoglie e registra tali dati personali riguardanti il Contraente e/o gli Assicurati. Essa è inoltre tenuta ai sensi dell art. 9 della Legge 31/12/1996 n. 675 e dell art. 13 D. LGS 30 giugno 2003 n.196, ad utilizzare tali dati esclusivamente in termini compatibili con lo scopo di conclusione, gestione ed esecuzione del contratto suddetto e a trattare i dati personali in modo lecito e secondo correttezza. La Compagnia s impegna altresì, ai sensi dell art. 15 della Legge 31/12/1996 n. 675 e norme successive, a custodire e controllare i dati personali raccolti in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi di accesso non autorizzato o il trattamento non consentito o non conforme alla finalità della raccolta. 6/20

7 Inoltre il Contraente e/o l Assicurato presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano da parte della Compagnia, in particolare dei dati sensibili ai sensi dell art. 22 della Legge 31/12/1996 n GARANZIE: PRESTAZIONI E LIMITI. ART RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE PER I RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI Nei casi di: - ricovero, con o senza intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio; - intervento chirurgico senza ricovero reso necessario da malattia o infortunio; - parto e aborto terapeutico comportanti ricovero; la Compagnia rimborsa le spese sostenute dall'assicurato in relazione alle circostanze A, B, C qui di seguito indicate. ART. 13A. SPESE SOSTENUTE DURANTE IL RICOVERO O PER INTERVENTO CHIRURGICO SENZA RICOVERO PER: a) rette di degenza; b) onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale d'intervento (compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l'intervento); c) assistenza medica ricevuta durante il ricovero; d) assistenza infermieristica ricevuta durante il ricovero (questa garanzia è prestata fino a concorrenza di Euro 50,00 giornaliere e per un periodo massimo di 60 giorni per evento e per anno assicurativo; e) accertamenti diagnostici, analisi di laboratorio, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, effettuati durante il ricovero; f) cure e trattamento terapeutico del neonato, praticati in regime di ricovero nei primi 30 giorni di vita, a condizione che l'assicurazione comprenda la madre da almeno 300 giorni; g) vitto e pernottamento, in Istituto di Cura, di un accompagnatore. Questa specifica garanzia è prestata fino a concorrenza di Euro 50,00 giornaliere e per un periodo non superiore a 20 giorni; h) prestazioni sanitarie necessarie per il prelievo sul donatore vivente, ivi comprese quelle di cui alle precedenti lettere a, b, c, d, e, in caso di trapianto di organi; ART. 13B. SPESE SOSTENUTE PRIMA E DOPO IL RICOVERO O L INTERVENTO CHIRURGICO SENZA RICOVERO PER: i) accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, effettuati, anche al di fuori dell'istituto di Cura, nei 90 giorni precedenti il ricovero o l'intervento chirurgico senza ricovero; l) esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapeutici e rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), sostenute nei 90 giorni successivi alla data di cessazione del ricovero o alla data dell'intervento chirurgico senza ricovero. Le spese di cui al presente punto B lettere i) ed l) sono rimborsabili soltanto se attinenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il ricovero o l'intervento chirurgico senza ricovero e sono rimborsabili complessivamente fino a concorrenza di Euro 2.500,00; Resta altresì stabilito che: in caso di ricovero in regime di DAY HOSPITAL, reso necessario da infortunio o malattia, il rimborso delle spese, per l'insieme delle prestazioni previste dagli artt. 13A e 13B sarà effettuato soltanto a condizione che il ricovero stesso non sia inferiore a 3 giorni anche non consecutivi, purché avvenuti per lo stesso evento, nell arco di 60 giorni. ART.13C. SPESE SOSTENUTE PER DECESSO IN CORSO DI RICOVERO, INDENNIZZABILE IN POLIZZA, PER: rimpatrio della salma, se l'evento si è verificato all'estero ovvero per i funerali se l'evento si è verificato in Italia (questa garanzia è prestata fino a concorrenza di Euro 1.000,00). Art. 14 DIARIA SOSTITUTIVA DEL RIMBORSO DELLE SPESE DURANTE IL RICOVERO O IL DAY HOSPITAL L'Assicurato - in caso di mancato utilizzo di istituti di cura, ambulatori e medici convenzionati con la Compagnia - può optare, in alternativa all indennizzo garantito per le spese sostenute durante il ricovero o day hospital, ovvero in assenza di spese per l'insieme delle prestazioni previste dagli artt. 13A e 13B, può richiedere il pagamento di una indennità giornaliera per ogni giorno di ricovero, con il limite assoluto di 180 giorni per evento. Le giornate di entrata e di uscita dall'istituto di Cura sono considerate come unica giornata. In caso di ricovero in regime di DAY HOSPITAL, reso necessario da infortunio o malattia, il riconoscimento della 7/20

8 diaria sarà effettuato soltanto a condizione che il ricovero stesso non sia inferiore a 3 giorni consecutivi, fatta eccezione per le festività. ART. 15 RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE EXTRARICOVERO (accertamenti diagnostici, visite domiciliari ed ambulatoriali) La Compagnia rimborsa le spese sostenute dall Assicurato per le seguenti prestazioni sanitarie, domiciliari ed ambulatoriali: - in caso di malattia, visite mediche,comprese le visite specialistiche e i consulti; accertamenti diagnostici purchè prescritti dal medico curante. - in caso di infortunio, visite mediche,comprese le visite specialistiche e i consulti; accertamenti diagnostici; trattamenti fisioterapici e rieducativi; cure odontoiatriche ed ortodontiche, escluse in ogni caso le protesi dentarie. Tutte pertinenti la malattia o l infortunio denunciati e documentate da apposita certificazione medica. La garanzia è altresì estesa a medicinali, cure mediche conseguenti ad infortunio o malattia effettuate mediante agopuntura, purché detto trattamento sia prescritto ed effettuato da medici regolarmente iscritti al relativo Albo professionale. Le garanzie di cui al presente articolo sono prestate solo nella forma indiretta (rimborso all Assicurato di quanto da Lui speso, nei limiti del massimale e detratte le limitazioni previste) GARANZIE: VALIDITÀ E MASSIMALI. ART.16 - OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE Le garanzie di cui agli artt. 13 e 15, sono operanti solo ed in quanto espressamente richiamate, mediante indicazione delle somme assicurate, nello stampato di polizza che forma parte integrante del presente fascicolo. Le garanzie di cui all art. 14, sono sempre operanti se presenti le garanzie di cui all art. 13. ART DECORRENZA DELLE GARANZIE E TERMINI DI ASPETTATIVA Con riferimento all art. 13 "Rimborso spese mediche per ricoveri ed interventi chirurgici", le garanzie decorrono: - per gli infortuni, dal momento in cui, ai sensi dell'art. 3, ha effetto l'assicurazione; - per le malattie insorte successivamente alla stipula del contratto, dal 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; - per le conseguenze di stati patologici non ancora manifestatisi al momento della stipula del contratto ma insorti -secondo il giudizio del medico- anteriormente a tale data, dal 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati prima della stipula dell'assicurazione ovvero noti al Contraente e/o all Assicurato e dichiarati alla Compagnia - all atto della stipulazione della polizza, dal 270 giorno successivo a quello di effetto della polizza; - per il parto, dal 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione. Si precisa altresì che: - per l'aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, le garanzie sono operanti, con il termine di aspettativa di 90 giorni, soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell'assicurazione. Art. 18 MASSIMALI E LIMITI DI INDENNIZZO Nel caso la polizza garantisca un singolo, i massimali qui di seguito indicati identificano la massima disponibilità per la persona assicurata, per uno o più sinistri nel corso della stessa annualità assicurativa. Nel caso la polizza garantisca più soggetti identificati nel contratto (esempio la copertura per un nucleo familiare) i massimali qui di seguito indicati debbono intendersi come massima disponibilità per il nucleo stesso, per uno o più sinistri nel corso della stessa annualità assicurativa, a prescindere da chi all interno del nucleo ne usufruisca. ART. 19 RIMBORSO SPESE MEDICHE Le parti convengono che le garanzie previste dalla presente sezione sono erogate con i seguenti massimali e limiti di indennizzo: 8/20

9 - spese sanitarie per Grandi Interventi in Centri Clinici sia Convenzionati sia non Convenzionati l indennizzo sarà a massimale illimitato, qualora al momento dell adesione sia stata scelta l apposita opzione; - spese sanitarie per altre prestazioni in Centri Clinici Convenzionati l indennizzo non potrà superare il massimale per sinistro e per anno di Euro oppure Euro qualora al momento della dell adesione sia stata scelta l apposita opzione; - spese sanitarie per altre prestazioni in Centri Clinici non Convenzionati l indennizzo è fissato nella misura dell 80% delle spese rimborsabili e non potrà superare il massimale per anno e per sinistro di ,00 Euro oppure ,00 Euro qualora al momento dell adesione sia stata scelta l opzione che prevede coperture più elevate; In entrambi i casi l importo a carico dell Assicurato (scoperto) non potrà comunque essere superiore a Euro. - spese sanitarie per altre prestazioni all estero in Centri Clinici non Convenzionati, l Assicurato potrà scegliere alla stipula del contratto tra due possibilità: scoperto 15% e massimo importo a carico dell Assicurato di Euro (senza sovrappremio), oppure nessuno scoperto e nessuno importo a carico dell Assicurato (opzione con sovrappremio); in entrambi i casi con massima esposizione di euro oppure per massimali in polizza di euro oppure ; - spese sanitarie per parto o per aborto in Centri Clinici sia convenzionati sia non convenzionati, l indennizzo non potrà superare il massimale per sinistro e per anno di: a) Euro per parto naturale; b) Euro per parto cesareo; c) Euro per aborto terapeutico; ART 20 - SPESE SANITARIE EXTRARICOVERO (specialistiche e domiciliari) Il rimborso delle spese viene effettuato in un unica soluzione annua, previa detrazione della franchigia di Euro 150 (per soggetti già in copertura alla data del 31 agosto 2004 questa franchigia è ridotta a 120 Euro). L ammontare complessivo degli indennizzi, per l insieme delle prestazioni relative al rimborso delle Spese extraricovero non può superare il massimale assicurato di Euro 1.000,00. ART 21 DIARIA SOSTITUTIVA DEL RIMBORSO DELLE SPESE DURANTE IL RICOVERO OPPURE IL DAY HOSPITAL L'Assicurato - in caso di mancato utilizzo di istituti di cura, ambulatori e medici convenzionati con la Compagnia - può optare, in alternativa all indennizzo garantito per le spese sostenute durante il ricovero o day hospital, ovvero in assenza di spese per tale periodo, per il pagamento da parte della Compagnia di una diaria giornaliera pari a: Euro per ogni giorno di ricovero con pernottamento, con il limite di 180 giorni per ciascun ricovero; - 80 Euro per ogni giorno di effettiva permanenza in day hospital, con il limite di 100 giorni per ciascun ciclo di day hospital; Euro per ogni giorno di ricovero con pernottamento, con il limite di 100 giorni per ogni ricovero, in caso di GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI e per le MALATTIE ONCOLOGICHE; Per le restanti spese garantite, rimane confermato il rimborso a termini di polizza. NON OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE. ART RISCHI ESCLUSI Con riferimento a tutte le garanzie, l'assicurazione non è operante per: a) le conseguenze dirette di infortuni, nonché per le malattie, malformazioni e stati patologici, che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi, anteriori alla stipulazione della polizza, sottaciuti alla Compagnia con dolo o colpa grave all'atto della stipula dell'assicurazione; b) la cura di intossicazioni conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni; c) la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; d) l'aborto volontario non terapeutico; e) le cure e gli interventi per la eliminazione o la correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza, intendendosi per tali le formazioni anomale di parti anatomiche obiettivamente visibili o clinicamente diagnosticate prima della stipulazione della polizza; 9/20

10 f) le cure cellulotessutali, fitoterapiche, idropiniche e termali in genere (salvo per queste ultime quanto previsto all'art.13b), dietetiche nonché per tutte le applicazioni e gli interventi di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortuni); g) le visite odontoiatriche ed ortodontiche e le cure dentarie e delle paradontiopatie, quando non siano rese necessarie da infortunio; le protesi dentarie in ogni caso; h) l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici ad eccezione degli apparecchi terapeutici e le protesi applicate durante l'intervento, per i quali sono comunque escluse le spese per la riparazione e manutenzione; i) gli infortuni: - derivanti da azioni dolose compiute o tentate dall'assicurato - causati da abuso di alcoolici e psicofarmaci, dall'uso di stupefacenti o allucinogeni; l) le conseguenze di guerre e/o insurrezioni. Si conviene tuttavia che l'assicurazione è operante per le conseguenze derivanti da stato di guerra e/o insurrezioni, per il periodo massimo di 14 giorni dall'inizio del predetto stato, se ed in quanto l'assicurato risulti sorpreso dallo scoppio di tali eventi all'estero, con esclusione della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino, e sia impossibilitato ad abbandonare il paese ove gli stessi sono in atto; m) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); n) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche. Per le maggiori somme e le diverse prestazioni conseguenti a variazioni intervenute in corso di contratto, quanto indicato alle lettere a) ed e) si applicherà con riguardo alla data di variazione, anziché a quella di stipulazione del contratto. ART LIMITI DI ETÀ Con riferimento all art. 13 "Rimborso delle spese mediche per ricoveri ed interventi chirurgici" l'assicurazione non vale per le persone di età superiore a 75 anni. Tuttavia per le persone che raggiungano tale limite di età durante il periodo di assicurazione, questa mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio, senza che in contrario possa essere opposto l'eventuale incasso dei premi scaduti dopo il compimento dell'età suddetta, premi che in tal caso verrebbero restituiti al Contraente. Non è tuttavia ammessa la stipulazione di nuova polizza o l inserimento in polizza per le persone che abbiano compiuto il 70 anno di età. ART PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, A.I.D.S. o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche o cerebrali, schizofrenia, forme maniaco depressive e stati paranoidei. ART CESSAZIONE DELL'ASSICURAZIONE Con riferimento a "tutte le garanzie", l'assicurazione cessa al manifestarsi delle affezioni di cui all'art SINISTRI: ADEMPIMENTI E DIRITTI DELLE PARTI. Art DENUNCIA DEI SINISTRI E RICHIESTE DI INDENNIZZO Per la garanzia Rimborso Spese Mediche da ricovero, con o senza intervento chirurgico, da intervento chirurgico senza ricovero, prestata in forma diretta (presso Cliniche Convenzionate, senza anticipo a carico dell Assicurato ma con pagamento diretto a cura della Compagnia) la denuncia dei sinistri dovrà essere fatta preventivamente alla Centrale Operativa. Per tutte le altre garanzie: Rimborso Spese Mediche da ricovero, con o senza intervento chirurgico, da intervento chirurgico senza ricovero, prestata in forma indiretta (anticipo a carico dell Assicurato e rimborso da parte della Compagnia), RSM per visite specialistiche, diagnostiche e domiciliari e Diaria Sostitutiva del Rimborso Spese, la denuncia dei sinistri dovrà essere fatta alla Agenzia emittente il contratto. Art. 27 CENTRALE OPERATIVA La Centrale Operativa è una struttura di Europ Assistance Service S.p.A. con sede a Milano in Piazza Trento n. 8, che durante il normale orario di ufficio per conto della Compagnia gestisce i servizi previsti nella presente sezione, provvedendo: - a fornire informazioni sui Centri Clinici Convenzionati e sui loro servizi; 10/20

11 - a prenotare l accesso degli Assicurati ai Centri Clinici Convenzionati; - a regolare i pagamenti diretti per le spese sostenute nei Centri Clinici Convenzionati e di rimborso delle spese sostenute in altre strutture sanitarie. La Centrale Operativa è in funzione tutti i giorni lavorativi, con le seguenti modalità: a) chiamata dall Italia: l Assicurato dovrà utilizzare il Numero Verde oppure il n. di Milano b) l Assicurato da qualunque paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico , preceduto dal prefisso internazionale per l Italia. Art. 28 INFORMAZIONI SANITARIE Mettendosi in contatto con la Centrale Operativa, l Assicurato riceverà indicazioni riguardanti le diverse tipologie di strutture mediche: - Strutture pubbliche; - Strutture pubbliche con servizi privati relativi alla camera a pagamento e/o scelta del medico ; - Strutture private convenzionate e non con Servizio Sanitario Nazionale; La Centrale Operativa fornirà inoltre indicazioni sulle tariffe praticate nelle varie strutture ed eventualmente procederà alla prenotazione del posto letto per conto dell Assicurato. Nei casi in cui l Assicurato necessiti di informazioni relative a vaccinazioni, igiene alimentare e dietologi, mettendosi in contatto con la Centrale Operativa potrà avere la possibilità di parlare con una équipe di medici specialisti. Art MODALITA PER LA DENUNCIA DEI SINISTRI E RICHIESTE DI INDENNIZZO Tutte le denunce dovranno essere corredate da referto medico attestante la natura della malattia o la natura ed il tipo delle lesioni. L Assicurato dovrà consentire le verifiche e gli accertamenti necessari, sciogliendo a tal fine qualsiasi medico dal segreto professionale. L inadempimento degli obblighi previsti dal presente articolo può comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo ai sensi dell art del Codice Civile. Tutte le spese sostenute debbono essere debitamente documentate presentando gli originali delle relative notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Compagnia effettua il pagamento di quanto dovuto in base alla documentazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. In caso di ricovero avvenuto all estero, l Assicurato potrà richiedere alla Centrale Operativa la traduzione della cartella clinica. La Compagnia restituirà, su richiesta dell Assicurato stesso, gli originale delle fatture e delle notule di spesa, previa appostazione della data di liquidazione e dell importo liquidato. ART. 30 MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA RIMBORSO SPESE MEDICHE DA RICOVERO O DA INTERVENTO (art.13a) Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di un Centro Clinico Convenzionato in Italia o all estero, il pagamento verrà eseguito dalla Compagnia direttamente a favore del Centro Clinico Convenzionato che ha provveduto all erogazione delle prestazioni assicurate (copertura diretta). Nel caso in cui l Assicurato non si avvalga di un Centro Clinico Convenzionato, la Compagnia provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato stesso o al pagamento della diaria sostitutiva, sempre nei limiti previsti dal presente contratto (copertura indiretta). Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di un Centro Clinico Convenzionato, ma l operatore medico e la sua équipe non siano professionisti convenzionati con la Centrale Operativa, la Compagnia provvederà a tenere indenne l Assicurato provvedendo al pagamento diretto di quanto dovuto al Centro Clinico Convenzionato e rimborsando le spese mediche sostenute dall Assicurato per le prestazioni del professionista non convenzionato nei limiti e con l applicazione degli scoperti previsti dal contratto (copertura mista). Art. 31 OBBIGHI DELL ASSICURATO PER PRESTAZIONI PRESSO I CENTRI CLINICI CONVENZIONATI (Copertura diretta) Qualora necessiti l erogazione di una delle prestazioni previste nell art. 13A, l Assicurato o chi per esso, dovrà prendere preventivamente contatto con la Centrale Operativa specificando la prestazione sanitaria che si richiede. Tale procedura viene considerata dalla Compagnia come adempimento dell obbligo di avviso di sinistro, agli effetti di cui all art del Codice Civile. 11/20