COLLOCAMENTO MIRATO All. 1 Via Cesare Battisti, Pisa DOMANDA DI CONTRIBUTO

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1 Timbro aziendale Bollo 16,00 euro ALLA PROVINCIA DI PISA SERVIZIO FORMAZIONE E LAVORO COLLOCAMENTO MIRATO All. 1 Via Cesare Battisti, Pisa DOMANDA DI CONTRIBUTO Avviso per la Concessione di Contributi per l occupazione di persone con disabilità L. 68/99 a valere sul Fondo Regionale Il / La sottoscritt nat_ a (Prov. ) il / / residente in (Prov. ) C.a.p. Via Indirizzo dove inviare la corrispondenza (se diverso) Via C.a.p. Comune (Prov. ) Tel. / Fax / In qualità di: Legale rappresentante dell Impresa (Denominazione dell Impresa) Titolare dell Impresa (Denominazione dell Impresa) Con Sede legale nel Comune di C.a.p. (Prov. ) Via n. Tel. / Fax / Cellulare PEC (Posta Elettronica Certificata) Cod. Fiscale Partita IVA Esercente attività di nel Settore Con unità locale nella Provincia di Pisa, nel Comune di C.a.p. Via n. Tel. / Fax / SOGGETTA ad obbligo di assunzione ai sensi della legge 68/99 (ancora da assolvere); NON soggetta ad obbligo di assunzione ai sensi della legge 68/99 (avendo assolto l obbligo); NON rientrante nel campo di applicazione della legge 68/99.

2 C H I E D E la concessione dei contributi previsti dall Avviso pubblico in oggetto per : (barrare la voce che interessa) Inserimento Lavorativo a Tempo Indeterminato ad orario pieno/parziale Inserimento Lavorativo a Tempo Determinato a orario pieno / parziale Trasformazione di un rapporto di lavoro da Tempo determinato a tempo Indeterminato Trasformazione di un percorso Formativo on the Job in un rapporto di Lavoro Creazione di un nuovo posto di lavoro presso Coop. Sociali di tipo B) Telelavoro Trasformazione del posto di lavoro per Adeguamento alle necessità operative del disabile Abbattimento barriere architettoniche Percorso Formativo on the Job finalizzato all inserimento Lavorativo Proroga Percorso Formativo on the Job SI IMPEGNA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ad accettare ogni controllo in merito che sia disposto dalle competenti autorità; a stipulare con la Provincia di Pisa Servizio Lavoro e Sociale - Collocamento mirato- la convenzione d integrazione lavorativa ex art. 11, legge n. 68/99 (se pertinente); a garantire le attività di tutoraggio ed il necessario raccordo con i servizi per l impiego preposti al monitoraggio dell inserimento lavorativo in coerenza con quanto previsto dall Avviso pubblico (se pertinente); a presentare, laddove sia ammesso al contributo, la documentazione prevista dell Avviso pubblico; a garantire la continuità del rapporto di lavoro per il periodo indicato; a comunicare alla Provincia di Pisa, entro 15 giorni dal verificarsi dell evento, l eventuale interruzione dell inserimento lavorativo, nonché ogni mutamento del rapporto di lavoro (licenziamento, dimissioni, ecc.). ALLEGATI : Allegato A - Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dichiarazione sostitutiva di atto notorio (ARTT.. 46 E 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.) Luogo e data Firma (Allegare fotocopia documento d identità )

3 All. A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.) Il / La sottoscritt nato/a a il residente a via in qualità di legale rappresentante dell impresa ai fini della richiesta di contributi provinciali a valere sull Avviso per la concessione di contributi per l occupazione di persone con disabilità L.68/1999 a valere sul Fondo Regionale presa integrale visione dell Avviso pubblico e consapevole della responsabilità penale prevista per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi e delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. DICHIARA che l impresa non ha in corso e non ha attivato, nei 12 mesi precedenti la data di pubblicazione dell Avviso pubblico, procedure concorsuali esecutive; che l impresa è in regola con i versamenti contributivi previdenziali ed assistenziali. che l impresa applica le condizioni del C.C.N.L. di riferimento o, in sua assenza, degli accordi locali tra le rappresentanze sindacali dei datori di lavoro e dei lavoratori; che il contributo è richiesto con riferimento ai soggetti di cui all art. 4 dell Avviso pubblico. di essere in regola con la normativa in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro ( D.Lgs 81/2008) di conoscere la normativa comunitaria e regionale che regola la gestione del Fondo Regionale per l'occupazione dei soggetti disabili, in particolare, la Delibera G.R.T. n. 1179/11 e s.m.i. che l impresa ai fini degli aiuti di stato opta per : (barrare la voce che interessa) Aiuti di Stato a favore dell occupazione, ai sensi del Reg. di esenzione (CE) n. 2204/2002; Aiuti de minimis ai sensi del Reg. (CE) n. 1998/2006; In caso di opzione per la regola de minimis : che l eventuale erogazione del contributo richiesto è compatibile con la regola del de minimis, così come previsto dalla normativa comunitaria e che nei tre anni precedenti la presentazione di questa domanda ha beneficiato, di agevolazioni a titolo di aiuti de minimis, per un importo di euro

4 Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003, che i dati personali saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi degli artt. 71 e 74 del DPR 445/2000 e smi, che la Provincia di Pisa Servizio Lavoro e Sociale - Collocamento Mirato - effettuerà controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e smi, in caso di dichiarazioni non veritiere. Luogo e data Firma (Allegare fotocopia documento d identità )

5 All. 2 DATI PERSONA DESTINATARIA DEGLI INTERVENTI PER CUI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO Cognome e Nome... Luogo e data di nascita Residenza. Via N. CAP Comune.. Prov Codice Fiscale.. Titolo di Studio Percentuale di invalidità ISCRITTO/A negli elenchi di cui alla legge 68/99 tenuti dalla Provincia di Pisa presso il Centro per l Impiego di Tipo di Contratto T. Determinato T. Indeterminato N. di ore settimanali ALLEGARE: - copia leggibile di un documento di identità valido della persona con disabilità, destinataria dell intervento per il quale si chiede il contributo. Data,. Firma del Legale Rappresentante dell impresa richiedente

6 All 3 TRASFORMAZIONE RAPPORTO DI LAVORO DA TEMPO DETERMINATO A TEMPO INDETERMINATO Dati del/ la dipendente per il quale si intende trasformare il rapporto di lavoro Cognome e Nome Luogo e data di nascita.. Residenza. Via. N. CAP Comune Prov. Codice Fiscale Data di inizio del rapporto di lavoro a tempo determinato del/ la dipendente assunto ai sensi della L. 68/1999: /./.. Mansioni svolte Data TRASFORMAZIONE Prevista per :./../ Effettuata il :././ Data,. Firma del Legale Rappresentante dell impresa richiedente

7 All. 4 CREAZIONE DI UN NUOVO POSTO DI LAVORO DA PARTE DI COOPERATIVA SOCIALE DI TIPO B Programma Illustrazione sintetica del programma Eventuali collaborazioni con imprese Illustrazione sintetica Eventuali interventi formativi Illustrazione sintetica Eventuali azioni di tutoraggio e di accompagnamento Illustrazione sintetica Macchinari e attrezzature necessarie all inserimento lavorativo Illustrazione sintetica Interventi effettuati sulla struttura Illustrazione sintetica Costo complessivo presunto per la creazione del/i nuovo/i posto/i di lavoro Data,. Firma del Legale Rappresentante dell impresa richiedente

8 All. 5 DATI PERSONA ASSUNTA TRAMITE CONTRATTO TELELAVORO Cognome e Nome... Luogo e data di nascita Residenza. Via N. CAP Comune.. Prov Codice Fiscale.. Titolo di Studio Percentuale di invalidità ISCRITTO/A negli elenchi di cui alla legge 68/99 tenuti dalla Provincia di Pisa presso il Centro per l Impiego di Tipo di Contratto T. Determinato T. Indeterminato N. di ore settimanali Si precisa che il Telelavoro costituisce una forma di organizzazione o svolgimento del lavoro che si avvale delle tecnologie della informazione nel ambito di un contratto o di un rapporto di lavoro, in cui l attività lavorativa, che potrebbe anche essere svolta nei locali dell impresa, è regolarmente svolta al di fuori dei locali della stessa. La postazione di lavoro è costituita da un computer e da una linea telefonica collegati con il computer centrale e la sede dell imprese. ALLEGARE: - copia leggibile di un documento di identità valido della persona con disabilità, destinataria dell intervento per il quale si chiede il contributo. Data,. Firma del Legale Rappresentante dell impresa richiedente

9 All. 6 PROGETTO DI TRASFORMAZIONE DEL POSTO DI LAVORO / ABBATTIMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE DESCRIZIONE DEL PROGETTO. N.B. Allegare il preventivo di spesa Data,.. Firma del legale rappresentante dell impresa richiedente..

10 Firmato in doppia copia originale All. 7 PERCORSO FORMATIVO ON THE JOB Nominativo della persona disabile: nato/a a il residente a via/piazza n. tel. domiciliato/a a via/piazza n. tel. codice fiscale Attuale condizione: inoccupato/a disoccupato/a iscritto/a al Centro per l Impiego di iscritto/a ai sensi L. 68/99 Azienda ospitante: Sigla Azienda Ospitante Sigla Disabile Settore di attività: Sede (indirizzo e tipologia: stabilimento/reparto/ufficio) Periodo del percorso formativo: n. mesi (min. 3/ max 12) (dal giorno al giorno )*a cura dell ente promotore ore settimanali previste (min. 20, max 36 ore): ore totali previste: è prevista 1 sola proroga Tempi di accesso ai locali aziendali: (indicare i giorni della settimana per es. dal lunedì al venerdì e l orario per es. dalle 8,30 alle 13,30) Sospensione per ferie aziendali: no si - dal Tutore del soggetto promotore: Tutore aziendale (nome, cognome, tel, ): Responsabile Aziendale: al Il Dirigente Servizio Lavoro e Formazione Professionale Cristiana Bruni

11 Polizze assicurative: Posizione INAIL aziendale n. Responsabilità civile verso terzi Obiettivi e finalità dell esperienza formativa (descrizione ampia e dettagliata delle competenze che si intendono sviluppare durante il periodo del percorso formativo: competenze tecnico professionali, competenze di base) Modalità di apprendimento: (utilizzo di P.C. e strumentazione in utilizzo presso l ufficio, etc.) Descrizione dettagliata dell attività (le mansioni che il disabile svolgerà nel settore produttivo in cui sarà inserito): Facilitazioni previste (eventuali borse di studio, rimborsi spese, buoni pasto, etc. a carico dell azienda ospitante) Obblighi del disabile: Seguire le indicazioni dei tutori e far riferimento ad essi per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo od altre evenienze; rispettare gli obblighi di riservatezza circa processi produttivi, prodotti od altre notizie relativi all azienda di cui si venga a conoscenza, sia durante che dopo lo svolgimento del percorso; rispettare i regolamenti aziendali e le norme in materia di igiene e sicurezza. Pisa, lì Firme Disabile (per presa visione ed accettazione) Soggetto promotore Il Dirigente Servizio Lavoro e Formazione Professionale ( ) Firma e timbro (azienda ospitante) Tutor dell ente promotore ( )

12 Convenzione di percorso formativo on the job All. 8 l Impresa si impegna ad accogliere presso le sue strutture n. soggetti disabili in un percorso formativo on the job, finalizzati all occupazione nel rispetto delle seguenti disposizioni Art. 1 Il percorso formativo on the job non costituisce rapporto di lavoro ed non è computabile nella quota di riserva (art. 3 L.68/99) anche se finalizzato all assunzione. Durante lo svolgimento del percorso formativo on the job, la attività è seguita e verificata da un tutor designato dal soggetto promotore in veste di responsabile didattico-organizzativo e da un responsabile aziendale, indicato dal soggetto ospitante. Per ogni disabile inserito nell impresa viene predisposto un progetto formativo contenente: nominativo del disabile nominativi del tutor e del responsabile aziendale obiettivi e modalità di svolgimento del percorso formativo, con l indicazione dei tempi di presenza in azienda e le strutture aziendali (stabilimenti, sedi, reparti, uffici) presso cui si svolge il percorso gli estremi identificativi delle assicurazioni Inail e per la responsabilità civile Art. 2 Durante lo svolgimento del percorso formativo on the job il disabile è tenuto a: svolgere le attività previste dal progetto formativo rispettare le norme in materia di igiene, sicurezza e salute sui luoghi di lavoro mantenere la necessaria riservatezza per quanto attiene ai dati, informazioni o conoscenze in merito a processi produttivi prodotti, acquisiti durante lo svolgimento del percorso Art. 3 L impresa assicura il/i disabili contro gli infortuni sul lavoro presso l INAIL. In caso di incidente durante lo svolgimento del percorso formativo on the job, il soggetto ospitante si impegna a segnalare l evento, entro i tempi previsti dalla normativa vigente, agli istituti assicurativi (facendo riferimento al numero della polizza sottoscritta dal soggetto promotore) e al soggetto promotore. L'impresa assicura il/i disabili per la responsabilità civile contro terzi RCT dando comunicazione al Servizio del numero di polizza stipulata. Data, Provincia di Impresa