3 invii di 3 campioni multiparametrici. 98 laboratori partecipanti 2591 risposte elaborate HBV DNA HIV RNA HCV RNA. HCV genotipo VEQ 2017
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- Camilla Moro
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2 3 invii di 3 campioni multiparametrici HBV DNA HIV RNA HCV RNA HCV genotipo 98 laboratori partecipanti 2591 risposte elaborate REGIONE ABRUZZO 4 REGIONE BASILICATA 1 REGIONE CAMPANIA 1 REGIONE FRIULI VEN. GIULIA 1 REGIONE LAZIO 1 REGIONE LOMBARDIA 49 REGIONE MARCHE 4 REGIONE PIEMONTE 2 REGIONE PUGLIA 1 REGIONE SARDEGNA 1 REGIONE SICILIA 11 REGIONE TOSCANA 16 REGIONE UMBRIA 4 REGIONE VAL D'AOSTA 1 REGIONE VENETO 1
3 Abbott Ab Analitica Anatolia Geneworks Cepheid GeneProof Grifols Sistemi diagnostici Abbott M2000SP + Abbott M2000RT Genotipo Abbott M2000RT Genotipo LiPA manuale Step One GeneExpert Estrazione manuale+termociclatore Biorad Panther System (NAT) Nuclear Laser Estrazione manuale+termociclatore Rotor Gene 3000 Genotipo Manuale/AutoLiPA Qiagen Estrazione manuale/qiacube + Rotor Gene 3000/6000 Roche Estrazione manuale + Cobas Taqman 48 Cobas Ampliprep + Cobas Taqman 96 Cobas 4800 (Cobas x480 e Cobas z480) Cobas 6800 Cobas s 201 system (NAT) Genotipo Cobas 4800 Siemens Versant Sample Preparation + Versant KPCR Genotipo AutoLiPA
4 Gruppi di elaborazione dati Risultati QUALITATIVI TMA PCR Risultati QUANTITATIVI Abbott Roche Siemens Altre Amplificazioni Risultati Genotipo HCV LiPA RT-PCR Sequenziamento
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7 Sensibilità e specificità elevata Accuratezza su un ampio range dinamico ( ) Semplicità d uso e basso rischio di contaminazione Standardizzazione Risultati per HCV RNA e HBV DNA espressi in UI/ml Risultati HIV RNA espressi in copie/ml Considerata la variabilità tra le diverse metodiche (inter-metodo) e fra determinazioni effettuate con una stessa metodica (intra-metodo), differenze di valori di viremia fino a 0,5 log 10 non sono considerate significative. Il monitoraggio di ogni paziente andrebbe eseguito sempre con la stessa metodica.
8 Screening donatori (NAT) Inquadramento e gestione del paziente Decisioni al trattamento Monitoraggio infezione/malattia/terapia
9 Real Time PCR Assay: possible output > LOQ < LOQ Quantitative result within the dynamic range of the assay Target not detected < LOQ (detected)
10 1 invio
11 2 invio
12 3 invio
13 HIV RNA campione 1 Risultati quantitativi (47) Roche Abbott Siemens N NEGATIVO/ND <LOQ NEGATIVO <LOQ <LOQ POSITIVO Altre amplificazioni 3 3 Risultati qualitativi (7) N NEGATIVO TMA 4 4 PCR 3 3
14 HIV RNA campione 2 Risultati quantitativi (51) Roche Abbott Siemens N NEGATIVO/ND <LOQ NEGATIVO <LOQ POSITIVO * Altre amplificazioni 3 3 Risultati qualitativi (7) N NEGATIVO TMA 4 4 PCR 3 3 * 167 copie/ml
15 HIV RNA campione 3 Risultati quantitativi )52) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,2 3,7 3,8 0,1 0,5 Abbott ,1 3,4 3,0 0,1 0,3 Siemens ,0 3,5 5,3 0,2 0,4 Altre amplificazioni ,1 3,4 5,6 0,2 0,4 Totale metodi quantitativi ,0 3,7 4,0 0,1 0,6 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 N POS NEG PCR 3 3
16 HIV RNA campione 4 Risultati quantitativi (52) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,3 3,8 4,4 0,2 0,6 Abbott ,2 3,8 4,6 0,2 0,6 Siemens ,4 3,7 2,5 0,1 0,2 Altre amplificazioni ,9 4,1 4,0 0,2 0,3 Totale metodi quantitativi ,2 4,1 5,1 0,2 0,9 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
17 HIV RNA campione 5 Risultati quantitativi (53) N Roche 3 +7 neg 10 <LOQ 7 <LOQ pos consenso Range Range (log) CV% DS diff log ,7 1,9 4,7 0,1 0,1 Abbott 16 +1neg ,8 2,3 7,2 0,1 0,5 Siemens ,8 2,1 6,1 0,1 0,4 Altre amplificazioni ,8 2,4 16,5 0,4 0,6 Totale metodi quantitativi ,7 2,5 9,4 0,2 0,8 Risultati (7) qualitativi TMA 4 4 N POS NEG PCR 3 2 1
18 HIV RNA campione 5
19 HIV RNA campione 6 Risultati quantitativi (52) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,1 3,1 11,4 0,3 1,0 Abbott ,6 3,2 4,5 0,1 0,6 Siemens ,8 5,8 7,9 0,4 4,0 Altre amplificazioni ,2 5,4 3,7 0,2 2,2 Totale metodi quantitativi ,8 5,8 4,0 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 PCR 3 3 N POS NEG
20 HIV RNA campione 7 Risultati quantitativi (54) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,4 2,9 5,1 0,1 0,5 Abbott ,2 2,6 4,2 0,1 0,4 Siemens ,0 2,4 7,1 0,2 0,4 Altre amplificazioni ,6 2,6 3,3 0,1 0,0 Totale metodi quantitativi ,0 2,9 8,3 0,2 0,9 Risultati qualitativi (6) TMA 4 4 PCR 2 2 N POS NEG
21 HIV RNA campione 8 Risultati quantitativi (51) Roche Abbott Siemens N NEGATIVO/ND <LOQ NEGATIVO <LOQ Altre amplificazioni 3 3 Risultati qualitativi (7) N NEGATIVO TMA 4 4 PCR 3 3
22 HIV RNA campione 9 Risultati quantitativi (55) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,4 3,3 8,8 0,2 0,9 Abbott ,8 3,3 4,1 0,1 0,5 Siemens 5 +1 no quant ,0 3,3 3,7 0,1 0,3 Altre amplificazioni ,1 3,3 2,9 0,1 0,2 Totale metodi quantitativi ,4 3,3 9,6 0,3 1,0 Risultati qualitativi (6) N POS NEG TMA 4 4 PCR 2 2
23 HBV DNA campione 1 Risultati quantitativi (70) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,7 3,8 5,2 0,2 1,1 Abbott ,5 4,1 3,6 0,1 0,6 Siemens ,4 3,8 4,5 0,2 0,4 Altre amplificazioni ,8 4,2 27,8 1,0 3,4 Tutti i metodi quanti ,8 4,2 11,9 0,4 3,4 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
24 HBV DNA campione 2 1 geneproof 1 nuclear Laser Risultati quantitativi (74) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,5 4,1 2,9 0,1 0,7 Abbott ,9 4,3 2,7 0,1 0,4 Siemens ,7 4,0 2,7 0,1 0,3 Altre amplificazioni ,7 4,5 14,0 0,6 1,8 Tutti i metodi quanti ,7 4,5 5,9 0,2 1,8 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
25 HBV DNA campione 3 Risultati quantitativi (75) Roche 5 Abbott 20 N consenso Range Range (log) CV% DS diff log +10<pos 20</neg ,0 1,4 11,1 0,1 0,4 +2<pos 1< ,1 1,8 11,7 0,2 0,7 Siemens 2 +5</neg ,0 1,2 Altre amplificazioni 1 +1<pos 8</neg ,0 1,0 Tutti i metodi quanti ,0 1,8 14,1 0,2 0,8 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
26 HBV DNA campione 3
27 HBV DNA campione 4 Risultati quantitativi (74) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,8 4,0 13,8 0,5 0,5 Abbott ,8 4,2 2,5 0,1 0,4 Siemens ,8 4,4 5,6 0,2 0,6 Altre amplificazioni <neg ,8 4,1 26,4 1,0 3,2 Tutti i metodi quanti ,8 4,4 13,9 0,5 3,6 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
28 HBV DNA campione 4 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time Qiagen (5) 1 <60 Negativo Altri valori Qiagen 2100, 3027, 3969, 4215
29 HBV DNA campione 5 Risultati quantitativi (73) Roche 34 N +1 no quant consenso Range Range (log) CV% DS diff log ,1 6,4 4,7 0,3 1,3 Abbott ,0 6,1 6,2 0,4 1,1 Siemens ,8 6,3 9,0 0,5 1,5 Altre amplificazioni 9 +1 no quant ,8 6,7 21,8 1,3 3,9 Tutti i metodi quanti ,8 6,7 10,6 0,6 3,9 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
30 HBV DNA campione 6 Risultati quantitativi (75) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,5 4,6 7,9 0,3 1,1 Abbott ,7 4,2 3,1 0,1 0,4 Siemens ,4 3,8 16,1 0,5 1,4 Altre amplificazioni ,3 4,7 19,1 0,8 2,3 Tutti i metodi quanti ,3 4,7 11,9 0,5 2,3 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
31 HBV DNA campione 7 Risultati quantitativi (80) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,4 4,2 3,7 0,1 0,8 Abbott ,0 4,3 2,3 0,1 0,4 Siemens ,3 4,4 1,4 0,1 0,2 Altre amplificazioni neg ,9 4,4 10,1 0,4 1,5 Tutti i metodi quanti ,9 4,4 7,8 0,3 1,5 Risultati qualitativi (6) TMA 4 4 PCR 2 2 N POS NEG
32 HBV DNA campione 7 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 1 Negativo Altro valore GeneProof 818
33 HBV DNA campione 8 Risultati quantitativi (82) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,4 4,0 3,2 0,1 0,6 Abbott ,8 4,3 3,3 0,1 0,5 Siemens ,8 4,4 4,5 0,2 0,6 Altre amplificazioni neg ,9 4,4 11,8 0,4 1,5 Tutti i metodi quanti ,9 4,4 7,4 0,3 1,5 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
34 HBV DNA campione 8 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 2 Negativo
35 HBV DNA campione 9 Risultati quantitativi (79) Roche 20 Abbott 13 N +4<pos +13</neg +4<pos + 4</neg consenso Siemens 3 +4</neg Altre amplificazioni 2 +12</neg Range Range (log) CV% DS diff log ,0 2,2 16,2 0,3 1, ,0 1,5 14,1 0,2 0,5 Tutti i metodi quanti ,0 2,2 22,2 0,3 1,2 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
36 HBV DNA campione 9
37 HCV RNA campione 1 Anatolia geneworks Risultati quantitativi (78) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,4 3,6 6,6 0,2 1,1 Abbott ,4 3,4 7,7 0,2 1,1 Siemens ,3 2,7 6,6 0,2 0,4 Altre amplificazioni neg ,3 4,2 14,7 0,5 1,9 Totale metodi quantitativi ,3 4,2 9,9 0,3 1,9 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
38 HCV RNA campione 1 OUT di consenso tutti i metodi: 621 UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 2 Negativo
39 HCV RNA campione 2 Anatolia geneworks Risultati quantitativi (81) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,9 3,3 7,8 0,2 1,4 Abbott ,1 2,6 4,5 0,1 0,5 Siemens ,5 2,9 4,8 0,1 0,3 Altre amplificazioni 12 1 neg ,0 4,2 17,0 0,5 2,2 Totale metodi quantitativi ,9 4,2 11,0 0,3 2,3 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 PCR 3 3 N POS NEG
40 HCV RNA campione 2 OUT di consenso tutti i metodi: 492 UI/ml Altre Real Time GeneProof (1) 1 Negativo
41 HCV RNA campione 3 Anatolia geneworks Risultati quantitativi (82) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche 35 1 neg ,4 3,5 7,1 0,2 1,1 Abbott ,4 3,1 6,0 0,2 0,7 Siemens ,9 3,3 0,1 0,4 Altre amplificazioni 13 1 neg ,5 4,6 14,5 0,5 2,1 Totale metodi quantitativi ,4 4,6 9,6 0,3 2,2 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 N POS NEG PCR 3 3
42 HCV RNA campione 3 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time GeneProof (1) Roche (36) 1 Negativo Cobas Taqman48 (2) 1 Negativo Altri risultati Cobas Taqman UI/ml
43 HCV RNA campione 4 Anatolia geneworks Risultati quantitativi (83) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,5 4,8 5,3 0,2 1,4 Abbott no quant 2 ND ,4 4,5 5,0 0,2 1,1 Siemens ,0 3,4 7,1 0,2 0,5 Altre amplificazioni ,9 5,1 24,0 1,1 4,2 Totale metodi quantitativi ,9 5,1 13,6 0,6 4,2 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
44 HCV RNA campione 4 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Abbott (25) 2 Negativo risultati Real Time Abbott: UI/ml
45 HCV RNA campione 5 Anatolia geneworks Risultati quantitativi (81) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche neg ,2 3,8 4,0 0,1 0,6 Abbott ,4 3,8 3,1 0,1 0,4 Siemens ,4 3,3 9,1 0,3 0,9 Altre amplificazioni ,0 5,4 16,2 0,7 2,4 Totale metodi quantitativi ,4 5,4 10,3 0,4 3,0 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
46 HCV RNA campione 5 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Roche (36) risultati Real Time Roche: UI/ml Cobas Taqman48 (2) 1 1 Negativo <25 Negativo
47 HCV RNA campione 6 1 Nuclear Laser 2 qiagen Risultati quantitativi (79) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,9 4,8 4,5 0,2 0,9 Abbott ,1 4,7 2,8 0,1 0,6 Siemens ,5 5,0 4,2 0,2 0,5 Altre amplificazioni ,8 5,4 10,7 0,5 1,6 Totale metodi quantitativi ,8 5,4 7,3 0,3 1,6 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 PCR 2 3 N POS NEG
48 HCV RNA campione 7 Risultati quantitativi (86) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,1 4,2 10,3 0,4 2,1 Abbott ,2 3,8 4,5 0,2 0,6 Siemens ,5 3,8 0,1 0,4 Altre amplificazioni neg ,0 4,1 9,5 0,4 1,1 Totale metodi quantitativi ,1 4,2 9,4 0,4 2,1 Risultati qualitativi (6) TMA 4 4 N POS NEG PCR 2 3
49 HCV RNA campione 7 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 2 Negativo Qiagen (7) 1 Non determinabile degli altri valori Qiagen Altri valori Qiagen 964, 9767, 12342, 12437, 12513, 13000
50 HCV RNA campione 8 Risultati quantitativi (88) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,2 3,2 7,2 0,2 1,0 Abbott ,0 2,3 4,5 0,1 0,3 Siemens ,5 2,9 5,8 0,2 0,4 Altre amplificazioni 12 *6 neg ,6 2,5 53,2 1,1 0,9 Totale metodi quantitativi ,6 3,2 27,4 0,7 1,6 Risultati qualitativi (7) TMA 4 4 N POS NEG PCR 3 3
51 HCV RNA campione 8 OUT di consenso tutti i metodi: 640 UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 2 Negativo Anatolia GeneWorks (1) 1 Negativo Qiagen (7) 3 1 Negativo <34 Altri valori Qiagen 40, 131, 320
52 HCV RNA campione 9 Risultati quantitativi (87) N consenso Range Range (log) CV% DS diff log Roche ,6 3,7 5,7 0,2 1,1 Abbott ,1 3,4 2,8 0,1 0,3 Siemens ,1 2,8 9,2 0,2 0,7 Altre amplificazioni neg ,4 3,5 33,4 1,0 1,1 Totale metodi quantitativi ,1 3,7 17,4 0,6 1,6 Risultati qualitativi (7) N POS NEG TMA 4 4 PCR 3 3
53 HCV RNA campione 9 OUT di consenso tutti i metodi: UI/ml Altre Real Time GeneProof (2) 2 Negativo
54 HCV RNA: 621 UI/ml
55 HCV RNA: 492 UI/ml
56 HCV RNA: UI/ml
57 HCV RNA: UI/ml
58 HCV RNA: UI/ml
59 HCV RNA: UI/ml
60 HCV RNA: UI/ml
61 HCV RNA: 640 UI/ml
62 HCV RNA: UI/ml
63
64 Global Hepatitis Report 2017, OMS 71 milioni di persone con epatite C cronica ogni anno i decessi dovuti allo stato terminale di malattia epatica C >95% le persone con infezione HCV curabile con i farmaci antivirali L OMS stabilisce un programma per l eradicazione quello di ridurre entro il 2030 l incidenza delle nuove infezioni del 90% e del 65% il numero dei decessi relativi, cercando di rendere disponibile la terapia antivirale specifica in tutti i paesi del mondo ad un prezzo sostenibile dai rispettivi sistemi sanitari.
65 HCV Storia naturale
66 HCV caratteristiche biologiche e meccanismi patogenetici Elevata variabilità genomica HCV presente in vivo non come popolazione omogenea ma come quasispecie IMPLICAZIONI BIOLOGICHE Sfugge al sistema immunitario e stabilisce una infezione cronica (mutanti escape) Resistenza alle terapie Insuccesso strategie vaccinali La risposta immunitaria non è protettiva Possibile la reinfezione
67 HCV infezione persistente è la più comune causa di malattia epatica cronica e di trapianto di fegato e manifestazione extraepatiche
68 HCV diagnosi HCV Ab (screening) infezione HCV RNA / HCV Ag replicazione virale Genotipo (utilizzare test che abbiano come target 2 regione genomiche e nel caso di risultato non chiaro eseguire sequenziamento) Esami biochimici Ecografia Biopsia
69 Quadri diagnostici anti HCV Negativo HCV RNA Positivo anti HCV Positivo HCV RNA Negativo anti HCV Positivo HCV RNA Positivo Fase finestra Soggetto immunocompromesso Possibile risoluzione spontanea dell infezione rivalutare l HCV RNA a 12 e 24 settimane per confermare la clearance virale Pz malato o a rischio di sviluppare malattia Potenziale candidato alla terapia Con i farmaci di ultima generazione non esistono controindicazioni al trattamento antivirale Tutti i pazienti con infezione HCV andrebbero valutati per il trattamento antivirale
70 Vantaggio del trattamento precoce Riduzione del rischio di evoluzione della malattia e. Minore incidenza delle complicanze Riduzione dei costi di gestione sanitaria Riduzione del rischio di trasmissione ad altri individui
71
72 La terapia Primi trattamenti α IFN Successo <10% Anni 2000 pegifn + RBV Scarsa % di successo genotipo dipendente (51% g2 e g3; 28,4% g1) Effetti collaterali Costo elevato DAA 1 gen Boceprevir Telaprevir 2014 DAA 2 gen Sofosbuvir Simepevir Daclatasvir Ledipasvir Dasabuvir Elbasvir... Utilizzati in associazione con pegifn per genotipo 1 Difficili da gestire Bassa barriera alla resistenza virale Reazioni avverse importanti Alta barriera alla resistenza virale Alta efficacia (>95%) Ben tollerati Maneggevoli
73 DAA di 2 generazione La parte terminale del nome identifica il meccanismo di azione e quindi la classe di appartenenza modificato da Myers RP 2015]
74 Terapie di combinazione 2016 Elbasvir+Grazo previr 2017 Sofosbuvir +Velpatasvir 2017 Glecaprevir +Pibrentasvir 2014 Sofosbuvir +Velpatasvir +Voxilaprevir Combinazioni terapeutiche ottimali (2>1) Pangenotipici Consentono di trattare efficacemente anche i genotipi difficili e i pazienti compromessi o experienced Trattamento di settimane Alcune in associazione con RBV Possibili trattamenti brevi (8 sett nei pz senza cirrosi) SVR >95% Migliorata sicurezza e tollerabilità Minimi effetti collaterali
75 Mancata risposta in DAA Non compliance Interferenze farmacologiche Errore di laboratorio Erronea determinazione del genotipo RAS (Resistance Associated Substitutions)
76 Le resistenze virali Possibilità di selezionare varianti resistenti fallimento terapeutico in relazione a barriera genetica varianti genetiche capacità di adattamento velocità di replicazione AASLD e AISF raccomandano l esecuzione dei test di resistenza prima del ritrattamento dei pz falliti valutare tutti i 3 geni: NS3, NS4, NS5 indipendentemente dal regime fallito II 15% dei pazienti infetti con HCV genotipo 1 hanno RAS prima dell esposizione ad inibitori dell NS5A
77
78 Razionale del documento L obiettivo del del documento: suggerire in base alle evidenze scientifiche l impiego clinico appropriato dei farmaci DAA disponibili per l erogazione tramite SSN nelle categorie di pz affetti da epatite C cronica secondo i criteri approvati dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Ciò allo scopo di massimizzare il beneficio clinico per i pazienti e favorire la corretta allocazione delle risorse e permettere l accesso alla terapia con i DAA a tutti i pz affetti da epatite C cronica. Identifica 11 criteri di eleggibilità e descrive per ognuno il trattamento ottimale
79 In pratica... tutti i pazienti HCV pos, a prescindere dal grado di fibrosi
80 Aggiornamento AIFA al 08/05/2018
81 Dati AIFA dic 2014-agosto 2018
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83
84
85 Il passo successivo? Valutare il sommerso i pazienti diagnosticati con HCV rappresentano solo la parte visibile dell iceberg degli infetti Necessario uno screening di particolari gruppi di popolazione generale con maggiore probabilità di avere una alta prevalenza
86 Hai fatto il calcolo della pensione? Si la prenderò 20 anni dopo la mia morte... Grazie per l attenzione
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