IL PAP-SCORE TEAM 1. Area dei Servizi per la continuità assistenziale. Pap-Score Team

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1 IL PAP-SCORE TEAM 1 Area dei Servizi per la continuità assistenziale Come espresso nel Piano Sanitario della Regione Lazio , una qualificata assistenza sul territorio è oggi un obiettivo irrinunciabile. La centralità della persona e non della patologia, la soddisfazione dei bisogni di salute con la maggior importanza assunta dall assistenza continuativa alle persone, oltre alla necessità di contenere il numero dei posti letto ospedalieri e dei servizi effettuati negli stessi, fanno del territorio il luogo principale dell assistenza ai cittadini. Occorre quindi rendere il territorio in grado di svolgere tale ruolo, ma ciò presume una radicale trasformazione del quadro attuale, con modifiche organizzative e culturali e la creazione di percorsi assistenziali di continuità. Nello specifico, all interno del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma, sono state definite figure infermieristiche dedicate, a svolgere le seguenti funzioni: - collegamento con il territorio per pazienti con patologie croniche o in fase terminale e dimissione protetta, nello specifico del Pap-Score Team; - assistenza infermieristica ambulatoriale (stoma terapia, riabilitazione del pavimento pelvico), attraverso l attivazione di ambulatori infermieristici; - consulenza infermieristica per aree cliniche specialistiche (stoma erapia, lesioni da decubito, accessi venosi), attraverso l attivazione della funzione di Team di Infermiere consulenti cliniche. Pap-Score Team Il Pap-Score Team, è costituito da un gruppo di 4 Infermiere esperte nell ambito dell oncologia e delle cure palliative, che hanno la funzione specifica di: - eseguire una valutazione accurata del paziente in fase avanzata di malattia oncologica, verificando e monitorando, all interno dei due reparti di degenza in cui è presente l area clinica oncologica, la presenza di pazienti per i quali vi è indicazione al trasferimento presso strutture dedicate per le cure palliative o assistenza domiciliare; 1 Tratto dal Documento della Direzione Infermieristica del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma, 16/2/

2 - contattare, in accordo con il paziente e i suoi familiari, le reti di Hospice e assistenza domiciliare disponibili, in base alla ASL di appartenenza della persona assistita, per pazienti di ogni area clinica. Il Pap-Score Team dipende direttamente dalla Direttrice Infermieristica (Fig. 1), lavora organizzando il turno di lavoro presso i reparti di appartenenza, e collabora a stretto contatto con: - i medici di riferimento delle diverse Aree che richiedono l intervento del Servizio, dai quali proviene l indicazione alla richiesta di attivazione delle reti di assistenza territoriale; - il Team Ottimizzazione Ricoveri e Dimissioni, presente h.12 all interno del Policlinico, per quanto concerne la segnalazione di casi di pazienti che necessitano dimissione presso strutture di riabilitazione o lungo-degenza. Fig. 1: Pap-Score Team 2

3 Valutazione infermieristica dei pazienti Le Infermiere del Pap-Score Team eseguono una valutazione accurata del paziente in fase avanzata di malattia oncologica, verificando e monitorando la presenza di pazienti per i quali vi è indicazione al trasferimento presso Hospice o cure palliative in regime di assistenza domiciliare. Il gruppo è costituito da tre infermiere, in servizio presso i reparti in cui è presente l Area di Oncologia. La valutazione viene eseguita attraverso l utilizzo del Pap-Score, strumento prognostico che riassume: valutazione clinica e valutazione del Performance Status. Il Pap-Score Team segnala all equipe medica di riferimento i pazienti per i quali può essere indicata una dimissione protetta nell ambito delle cure palliative. In caso di indicazione positiva, i medici stessi contattano le Infermiere Responsabili dei processi di continuità assistenziale, che avviano le procedure previste per il trasferimento o l attivazione dell assistenza domiciliare, tenendo conto della residenza del paziente e della ASL di riferimento. Infermiera responsabile dei contatti con il territorio e delle dimissioni protette L infermiera responsabile delle dimissioni protette o dei trasferimenti presso Centri specializzati in cure palliative o in assistenza domiciliare per pazienti in fase terminale di malattia è una nuova figura professionale all interno del profilo del Case Management Infermieristico. Tale ruolo è attualmente ricoperto da Maria Antonietta Surano, Infermiera esperta clinica con esperienza decennale in ambito medico e onco-ematologico, con competenze organizzativomanageriali, relazionali e di coaching e che svolge contemporaneamente attività assistenziale presso il Day-Hospital Medico. L infermiera responsabile si occupa in particolare di gestire i processi e le attività legate all attivazione dell assistenza territoriale per pazienti in fase terminale di malattia, secondo le modalità descritte nella Figura 2. 3

4 Infermiera Medico Fig. 2: Processi del Servizio di dimissione protetta per i pazienti in fase terminale di malattia Contatto da parte del medico referente Il medico referente, dopo aver informato il paziente e i familiari, contatta l Infermiera responsabile delle dimissioni protette per segnalare il paziente per il quale è indicato il trasferimento presso strutture dedicate per le cure palliative Prima valutazione del paziente Prima visita del paziente e colloquio con i familiari, per spiegare le modalità di attivazione dell assistenza. Raccolta dati anamnestica, valutazione del Performance Status, valutazione socio-economica e familiare. Valutazione del tipo di assistenza più idonea per il paziente (assistenza domiciliare o trasferimento in Hospice). Ricerca delle strutture territoriali all interno della ASL di appartenenza del paziente Richiesta di attivazione di assistenza da parte delle strutture più accessibili per il paziente. Costruzione di una mappatura delle strutture territoriali in base alle ASL di riferimento della Regione Lazio. Visita alle strutture per valutarne la qualità e l appropriatezza ai rispetto alle necessità dei pazienti. Seconda valutazione del paziente Comunicazione, al paziente e ai familiari, delle informazioni relative alla struttura che prenderà in carico il paziente. Raccolta dati per il passaggio di informazioni dal Policlinico CBM alla struttura di riferimento. Monitoraggio della presa in carico da parte della struttura di destinazione Monitoraggio della presa in carico del paziente da parte della struttura di destinazione attraverso contatti telefonici con le strutture e con i familiari dei pazienti. Elaborazione dati e reportistica Raccolta ed elaborazione dei dati relativi a: - aree cliniche richiedenti il servizio e numero di richieste; - tipologia di pazienti; - strutture di destinazione; - tempi di attivazione dell assistenza. Reportistica mensile alla Direzione Infermieristica. 4

5 Dimissione protetta nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia: ruolo della valutazione infermieristica per garantire la continuità assistenziale Tartaglini D. Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma

6 Il paziente oncologico in fase avanzata di malattia: cosa valutare? Prognosi Diagnosi Famiglia Controllo dei sintomi Paziente Ruolo sociale Setting assistenziale Livelllo di autonimia 2

7 Survival Prediction Il valore prognostico in oncologia Orienta il processo decisionale E alla base della relazione di cura con il paziente e i suoi familiari Permette la programmazione di un percorso di cura Guida verso l attivazione delle cure palliative Tassinari T, et al. La caratterizzazione della malattia oncologica in fase avanzata di malattia. La Rivista Italiana di Cure Palliative,

8 Il valore prognostico in oncologia: aspetti multidimensionali della valutazione La letteratura scientifica documenta numerose esperienze sulla prognosi della malattia tumorale nella sua fase iniziale, ma la valutazione prognostica nella fase avanzata di malattia appare più complessa. Oltre al dato clinico bisogna infatti considerare componenti difficilmente quantificabili che possono influenzare la valutazione, quali: - Fattori di carattere psicologico ed emotivo legati al paziente; - Complessità del quadro clinico; - L esperienza del medico; - Il contesto assistenziale in cui viene eseguita la valutazione. 4

9 Il valore prognostico in oncologia: implicazioni gestionali Pianificazione organizzativa dei servizi eroganti prestazione sanitarie Dimissione protetta - Degenza media - DRG - Qualità assistenziale -.. Assistenza domiciliare Hospice - Continuità delle cure - Qualità di vita - Assistenza integrata - 5

10 Il valore prognostico in oncologia: conseguenze di una valutazione non appropriata SCARSE INFORMAZIONI SULLA PROGNOSI Difficile comunicazione medicopaziente DIMINUITE OPZIONI DI TRATTAMENTO Tendenza ad eseguire trattamenti aggressivi DIFFICOLTA NELL ATTUAZIONE DELLE APPROPRIATE CURE DI FINE VITA Tardiva attivazione delle cure palliative 6

11 Il valore prognostico in oncologia: parametri di riferimento Sicuro valore prognostico indipendente Dubbio valore prognostico indipendente Verosimilmente assente valore prognostico indipendente Previsione clinica di sopravvivenza Dolore Valutazione multidimensionale della qualità della vita Performance status Nausea Età Sindrome da anoressia-cachessia Tachiaritmia Sesso Delirio Comorbidità Febbre Dispnea Anemia Localizzazione della malattia tumorale Leucocitosi Ipoalbuminemia Linfocitopenia Proteina C-reattiva Score multidimensionali Preipoalbuminemia Proteinuria Calcemia LDH 7

12 Determinazione del Palliative Prognostic Score (Pap-Score) Parametro Criterio Score parziale Dispnea Si/No 1/0 Anoressia Si/No 1,5/0 Karnofsky Performance Status Previsione clinica di sopravvivenza (settimane) >o= > Leucociti/mm > Quota linfocitaria 20-40% 12-19,9% 0-11,9% Score Totale: 0-5,5 =probabilità di sopravvivenza a 30 gg>70% Score Totale: 5,6-11=probabilità di sopravvivenza a 30gg compresa tra il 30% ed il 70% Score Totale: 11,1-17,5=probabilità di sopravvivenza a 30gg<30% 0 0 2, ,5 2,5 4,5 6 8,5 0 0,5 1, ,5 8

13 Il valore prognostico in oncologia La previsione di sopravvivenza eseguita dai medici non è in genere accurata e risulta spesso sovrastimata Anche se imprecisa, la previsione medica correla con la sopravvivenza La previsione di sopravvivenza eseguita dai medici è più accurata all avvicinarsi del momento della morte A systematic review of physicians survival predictions in terminally ill cancer patients Glare P, et al. BMJ

14 Il Pap-Score Team 1 infermiera esperta (Degenze I Est) 1 infermiera esperta (Degenze III Est) Proposta di dimissione protetta 1 Medico (Degenze) 1 infermiera esperta (Day-Hospital) 1 Medico (Day-Hospital) 10

15 Il Pap-Score Criteri Valori Dispnea No 0 Sì 1 GRUPPO DI RISCHIO Sopravvivenza a 30 giorni Anoressia No 0 Sì 1,5 A >70% B 30-70% Indice di Karnofsky ,5 C <30% Nato per la valutazione del paziente in cure palliative Dati discordanti sull utilizzo nel setting ospedaliero per acuti Survival prediction and frequency of anticancer treatment in cancer patients hospitalized due to acute conditions. Role of clinical parameters and PaP score Numico G et al. Support Care Cancer, May 2011 Diagnostic Accuracy of the Palliative Prognostic Score in Hospitalized Patients With Advanced Cancer Glare P et al, J Clin Oncol, 2004 Previsione clinica di sopravvivenza (espressa in settimane) Globuli Bianchi Totali (x10.9/l) Linfociti in % > , , , ,5 > 11 1, % % 1 < 12% 2,5

16 It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital that it should do the sick no harm [Può sembrare uno strano principio da enunciare dire che la prima cosa che va fatta in un ospedale è evitare di fare danni al paziente].. [1859] Florence Nightingale 12

17 Bibliografia Tassinari T, Fantini M, Modenesi C, et al. La caratterizzazione della malattia oncologica in fase avanzata di malattia. La Rivista Italiana di Cure Palliative Numero I primavera Numico G, Occelli M, Russi EG, et al. Survival prediction and frequency of anticancer treatment in cancer patients hospitalized due to acute conditions. Role of clinical parameters and Pap score. Support Care Cancer Published online: 11 May 2011 Tarumi Y, Watanabe SM, Lau F, et al. Evaluation of the Palliative Prognostic Score (PaP) and routinely collected clinical data in prognistication of survival for patient referred to a Palliative Care Consultation Service in an Acute Care Hospital Glare PA, Eychmueller S, McMahon P. Diagnostic accuracy of the Palliative Prognostic Score in hospitalized patients with advanced cancer 13