Scheda Richiesta Patrocinio
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- Ortensia Natali
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1 Legge regionale 12 settembre 1986, n. 50 rme per il patrocinio della Regione a favore di enti, associazioni, iniziative di interesse regionale e per l adesione della regione alle associazioni, ai comitati e alle persone giuridiche a carattere associativo che attuano iniziative di interesse regionale. Scheda Richiesta Patrocinio Anno.. Denominazione del Soggetto proponente... Sede del Soggetto proponente Indirizzo-CAP-Comune-Provincia... Titolo dell iniziativa... Sede dell iniziativa Indirizzo-CAP-Comune-Provincia Data/tempi di realizzazione dell iniziativa... Data inaugurazione della manifestazione... Informativa ai sensi della legge n. 675 Ai sensi dell art.10 della legge 675/96 riguardante la Tutela delle Persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che i dati raccolti saranno trattati per garantire l espletamento della richiesta di patrocinio ricevuta; per far valere i propri diritti gli interessati potranno rivolgersi in qualsiasi momento al titolare del trattamento dei dati secondo quanto previsto dall art.13 delle legge medesima. 1
2 INIZIATIVA PROPOSTA 1. TITOLO DELL INIZIATIVA 2. AMBITO PREVALENTE DI INTERVENTO/ATTIVITÀ 1 (Indicare al massimo due aree di intervento tra quelle previste dalla circolare Criteri e modalità per la concessione del patrocinio e per l adesione a Comitati d onore ) 3. DESCRIZIONE DELL INIZIATIVA 4. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA SCHEDA DI RICHIESTA PATROCINIO/ADESIONE A COMITATI D ONORE Se si tratta di convegno/congresso/seminario/ricerca/indagine conoscitiva: - Programma - Elenco relatori/ricercatori Se si tratta di Mostra/Rassegna: - Progetto scientifico - Scheda tecnica - Composizione comitato scientifico Se si tratta di concorso/premio: - Bando - Composizione giuria Se si tratta di Manifestazione Culturale/Teatrale/Musicale/Cinematografica, Sportiva, Sociale, Educativa, Celebrativa, Benefica o altro: - Programma - Scheda tecnica 1 Si veda la lett. F, Paragrafo 6, della d.g.r. 4 agosto 2011, n
3 5. OBIETTIVI E FINALITA DELL INIZIATIVA 6. IDEATORI E RESPONSABILI DELL INIZIATIVA 7. TIPOLOGIA DELL'INIZIATIVA Convegno/ Seminario/Congresso Ricerca/Indagine conoscitiva Mostra/Rassegna Premio/Concorso Manifestazione Culturale/ Teatrale/ Musicale/ Cinematografica/ Sportiva/ Sociale/ Educativa Celebrativa/Benefica o altro 8. ALTRA TIPOLOGIA A SUPPORTO DELL INIZIATIVA Pubblicazione/atti/catalogo Supporti multimediali Produzione audiovisiva 9. PROVENIENZA (PRESUNTA) DEL PUBBLICO Comunale Provinciale Regionale Nazionale / Internazionale 10. STIMA DEL NUMERO DI UTENTI: N L INIZIATIVA HA CARATTERE RICORRENTE O È INSERITA IN UN CIRCUITO 12. PARTECIPAZIONE DI ALTRI ENTI Denominazione dell ente. Tipo di partecipazione: sponsorizzazione/finanziamento patronato/patrocinio 13. COMPOSIZIONE DEL COMITATO D ONORE me... Cognome. Ente. Carica Compilare solo nel caso in cui sia richiesto di aderire al Comitato d onore costituito per la manifestazione. 3
4 SONO PREVISTE INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE Se sì indicare quali: Stampa di materiali editoriali (inviti, manifesti, locandine) Pubblicità e promozione... Conferenza stampa (specificare data e sede) Realizzazione di un sito internet dedicato (specificare). Utilizzo promozionale di siti internet (specificare).. Altro (specificare). 14. VISIBILITA REGIONALE PREVISTA IN: Stampa di materiali editoriali (inviti, manifesti, locandine). Pubblicità e promozione.. Conferenza stampa (specificare data e sede) Realizzazione di un sito internet dedicato (specificare) Utilizzo promozionale di siti internet (specificare). Altro (specificare) SOGGETTO PROPONENTE A. DATI ANAGRAFICI 1. me e Cognome Presidente / Direttore/ Segretario o Altro... Telefono....fax Sede legale della Società/Ente/Associazione: Indirizzo... C.A.P.... Comune....Provincia Recapito (solo se diverso dalla sede legale) Indirizzo....C.A.P.... Comune.....Provincia Legale rappresentante me... Cognome Referente/Persona da contattare me cognome.... Telefono. .. 4
5 B. ATTIVITA DEL SOGGETTO PROPONENTE 1. Attività prevalenti svolte dal soggetto negli ultimi 3 anni: TIPOLOGIA DI ATTIVITA : Convegno/ Congresso/ Seminario/ Ricerca/ Mostra/ Rassegna/ Manifestazione/ Pubblicazioni/ Premio/Concorso/Altro (specificare) Il soggetto opera prevalentemente a livello: Comunale Provinciale Regionale Nazionale/Internazionale 3. Il soggetto ha già ottenuto patronati/patrocini o contributi regionali Se SI, indicare ai sensi di quale legge... Se SI, indicare l iniziativa e la data/tempi di realizzazione.... C. NATURA DEL SOGGETTO 3 Associazione/Fondazione/Società Cooperativa n Profit. Ente Locale. Ente Pubblico. Altro.... Nel caso in cui copia dell atto costitutivo/ statuto sia già stata inviata in precedenza, specificare l iniziativa..... realizzata il con protocollo n del.. Il sottoscritto dichiara, sotto propria responsabilità, che la manifestazione di rilievo regionale, non ha scopo di lucro.... lì,... Il legale rappresentante... (timbro e firma) 3 Nel caso di soggetti con personalità giuridica, si prega di allegare copia dello Statuto. 5
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