Alla PROVINCIA DI COMO Via Borgovico, COMO

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1 MODELLO A. Alla PROVINCIA DI COMO Via Borgovico, COMO Oggetto: Domanda di Patrocinio ai sensi della delibera G. P. n. 75 / 8753 del 28/02/2008 _1_ sottoscritt _...,legale rappresentante dell'ente/associazione 1... con sede a in Via.. CHIEDE la concessione del patronato/patrocinio per l'iniziativa DICHIARA sotto la propria responsabilità: che l iniziativa sopraccitata non persegue scopi di lucro; che per l'iniziativa sopra descritta non è stato richiesto il patronato/patrocinio di altro settore provinciale A tal fine allega alla presente (in forma cartacea o su dischetto): scheda richiesta patronato/patrocinio relazione dettagliata dell'iniziativa che ne individua sede, tempi di svolgimento e finalità;....lì,.. In fede IL LEGALE RAPPRESENTANTE... (timbro e firma) 1 Ai sensi della delibera G.P. n. 312 del 23 ottobre 2008 possono richiedere il Patrocinio Provinciale: Enti, Associazioni, Fondazioni o altre Organizzazioni Culturali che non perseguano scopi di lucro. Possono altresì richiedere il Patrocinio Provinciale le Società, limitatamente ad iniziative che perseguano scopi di interesse pubblico e/o sociale attinenti le competenze della Provincia di Como. 2 Inserire il titolo dell' iniziativa, la sede di realizzazione e la data/tempi di realizzazione 1

2 PROVINCIA DI COMO Delibera G.P. n..75./ 8753 del 28 febbraio 2008 SCHEDA RICHIESTA PATROCINIO o INIZIATIVA PROPOSTA 1. TITOLO E DESCRIZIONE DELL'INIZIATIVA 2. AMBITO PREVALENTE DI INTERVENTO/ATTIVITÀ Indicare al massimo due aree di intervento tra quelle previste dalla delibera G.P. n..75./ 8753 del 28 febbraio contenente le modalità per la concessione del patrocinio 3 3. DATA / TEMPI DI REALIZZAZIONE DELL INIZIATIVA 3 Ambiti di riferimento: Manifestazioni culturali, scientifiche, educative, sportive e sociali a carattere provinciale, regionale nazionale ed internazionale di rilevante importanza provinciale; convegni, congressi, iniziative di studio, ricerca e documentazione attinenti ad attività culturali, scientifiche, educative, economiche, e sociali a carattere provinciale, regionale, nazionale ed internazionale di rilevante importanza. 2

3 4. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA SCHEDA DI RICHIESTA PATROCINIO/ ADESIONE A COMITATI D'ONORE a) Se si tratta di convegno/congresso/seminario/ricerca/indagine conoscitiva: - Programma - Elenco relatori / ricercatori b) Se si tratta di Mostra / Rassegna: - Progetto scientifico - Scheda tecnica - Composizione comitato scientifico c) Se si tratta di concorso / premio: - Bando - Composizione giuria d) Se si tratta di Manifestazione Culturale / Teatrale / Musicale / Cinematografica / Sportiva / Sociale / Educativa / Celebrativa / Benefica o altro: - Programma - Scheda tecnica 5. OBIETTIVI E FINALITA' DELL'INIZIATIVA 6. IDEATORI E RESPONSABILI DELL'INIZIATIVA 7. TIPOLOGIA DELL'INIZIATIVA Convegno/ Seminario/Congresso [ ] Ricerca / Indagine conoscitiva [ ] Mostra / Rassegna [ ] Premio/Concorso [ ] Manifestazione Culturale / Teatrale / Musicale / Cinematografica/ Sportiva/ Celebrativa / Sociale/ Educativa / Benefica o altro [ ] ALTRA TIPOLOGIA A SUPPORTO DELL'INIZIATIVA Pubblicazione/ atti/catalogo [ ] Supporti multimediali [ ] Produzione audiovisiva [ ] 8. PROVENIENZA (PRESUNTA) DEL PUBBLICO Comunale [ ] Provinciale [ ] Regionale [ ] Nazionale / Internazionale [ ] 3

4 9. STIMA DEL NUMERO DI UTENTI N. 10.L'INIZIATIVA HA CARATTERE RICORRENTE O È INSERITA IN UN CIRCUITO 11. PARTECIPAZIONE DI ALTRI ENTI 12. COMITATO D'ONORE In caso di risposta affermativa allegare alla presente lista del Comitato D onore 13. SONO PREVISTE INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE Se si indicare quali: Stampa di materiali editoriali (inviti, manifesti, locandine) Pubblicità e promozione Conferenza stampa (specificare data e sede) Realizzazione di un sito internet dedicato (specificare) Utilizzo promozionale di siti internet (specificare) Altro ( specificare) 14. VISIBILITA' PROVINCIALE PREVISTA IN: Stampa di materiali editoriali (inviti, manifesti, locandine) Pubblicità e promozione Conferenza stampa (specificare data e sede) Realizzazione di un sito internet dedicato (specificare) Utilizzo promozionale di siti internet (specificare) Altro ( specificare) 4

5 o SOGGETTO PROPONENTE A. DATI ANAGRAFICI, 1. Denominazione. Soggetto Sede legale:. Indirizzo.C.A.P. Comune...Provincia Recapito (solo se diverso dalla sede legale) Indirizzo..C.A.P. Comune...Provincia... 4 Telefono..fax... .Sito Web. Presidente / Direttore/ Segretario o Altro (indicare il cognome e il nome, preceduti dall'eventuale titolo accademico e la carica rivestita) Legale rappresentante Cognome.Nome. Referente/Persona da contattare Cognome.Nome. Anno di costituzione.. B. ATTIVITA' DEL SOGGETTO PROPONENTE 1. Attività prevalenti svolte dal soggetto negli ultimi 3 anni TIPOLOGIA DI ATTIVITA' E NUMERO Convegno..Congresso..Seminario Mostra...Rassegna..Manifestazione Pubblicazioni...Premio..Concorso Altro (specificare). 2. Il soggetto opera prevalentemente a livello: Comunale [ ] Provinciale [ ] Regionale [ ] Nazionale/internazionale [ ] 5

6 3. Il soggetto ha già ottenuto patronati / patrocini o contributi provinciali Se SI, indicare ai sensi di quale legge:... Se SI, indicare l'iniziativa, la data ed i tempi di realizzazione :..... C. NATURA DEL SOGGETTO N.B.: Nel caso di soggetti con personalità giuridica, si prega di allegare copia dello Statuto ASSOCIAZIONE / FONDAZIONE / SOCIETA' / COOPERATIVA NON PROFIT (specificare) ENTE LOCALE (specificare) ENTE PUBBLICO (specificare)... ALTRO (specificare):. Nel caso in cui copia dell'atto costitutivo/ statuto sia già stata inviata in precedenza, specificare l'iniziativa..realizzata il....già patrocinata / finanziata con decreto/ deliberazione n del. Il sottoscritto dichiara, sotto propria responsabilità, che il soggetto promotore dell'iniziativa in questione non ha scopo di lucro lì, Il legale rappresentante (timbro e firma)

7 COMPILARE ED INOLTRARE AGLI UFFICI PROVINCIALI COMPETENTI AL TERMINE DELL EVENTO PROVINCIA DI COMO Delibera G.P. n..75./ 8753 del 28 febbraio 2008 Nuove norme per il patrocinio della Provincia a favore di enti, associazioni, iniziative di interesse provinciale. SCHEDA CONSUNTIVO INIZIATIVA PATROCINATA SOGGETTO... Titolo iniziativa.. Luogo di realizzazione... Data di realizzazione: dal / al... I Patrocinio in data prot. n.. Presenti all'iniziativa n. Provenienza del pubblico: comunale [ ] Provinciale [ ] Regionale [ ] Nazionale [ ] Internazionale [ ] 7

8 Presenza sui media Articoli apparsi sulla stampa: quotidiani nazionali n...locali n. periodici nazionali n.. locali n. E' stata fatta una rassegna stampa si [ ] no [ ] Passaggi televisivi: network nazionali n.. locali n. Pubblicazioni Atti del Convegno [ ] Cataloghi della mostra [ ] Brochures [ ] Volumi [ ] Dispense [ ] Supporti multimediali [ ] PARTECIPAZIONE DI ALTRI ENTI DENOMINAZIONE DELL'ENTE TIPO DI PARTECIPAZIONE (l) NOTE (1) Tipo di partecipazione: 1. Sponsorizzazione/Finanziamento (in tal caso specificare l'importo) 2. Personale 3. Patrocinio 4. Sede/Ospitalità 5. Servizi vari (Catalogo,... ) Informativa ai sensi del D.lgs n. 196 In relazione al D.lgs. n. 196/2003 riguardante "Codice in materia di protezione dei dati personali ", La informiamo che i Suoi dati sono inseriti nella nostra "mailing list". Garantiamo che tali dati saranno utilizzati e trattati con la massima riservatezza. E' Sua facoltà richiedere la rettifica e la cancellazione degli stessi 8