RICHIESTA DIETA SPECIALE A.S. 2018/2019

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1 RICHIESTA DIETA SPECIALE A.S. 2018/2019 Al Comune di San Benedetto Po (MN) Ufficio Scuola Io sottoscritto/a (cognome nome) residente a San Benedetto Po (MN) via/strada/piazza cellulare genitore di (cognome nome) frequentante docente / operatore scolastico presso la scuola: dell Infanzia GARIBALDI classe sezione dell Infanzia GIROTONDO classe sezione Primaria ARCOBALENO classe sezione Secondaria di I grado E. FERRI classe sezione RICHIEDO per mio figlio / per me in quanto fruitore del servizio di refezione scolastica, la produzione di DIETA SPECIALE per l'intero A.S. temporanea sino al per: Motivazione sanitaria. Intolleranza alimentare a (precisare alimento/i che genera intolleranza): Motivazione sanitaria. Allergia alimentare a (precisare alimento/i che genera allergia) Motivazione sanitaria. Malattia metabolica (specificare malattia: diabete, celiachia, favismo, ecc ) Motivazione sanitaria. Altra patologia (specificare e definire tipologia di dieta richiesta) Motivazione etico-religiosa (specificare il tipo/i di carne da non somministrare; es. suino, bovino, tutti i tipi di carne, ) DICHIARO allo stato delle mie conoscenze, nell'ambito della corretta gestione di tutte le diete speciali, per garantire un presidio ulteriore nelle situazioni più gravi, che la dieta sanitaria richiesta: è da considerarsi A RISCHIO VITA, cioè il cui mancato rispetto comporti il rischio di vita o sia causa di gravi effetti per la salute (rischio di shock anafilattico, ricovero ospedaliero, gravi reazioni allergiche ) è da considerarsi NON a rischio vita, cioè il cui mancato rispetto NON comporti il rischio di vita AUTORIZZO NON AUTORIZZO* LA SOMMINISTRAZIONE DEL PANE A SCUOLA consapevole del fatto che gli ingredienti principali dello stesso sono farina di frumento, lievito, sale ed eventualmente olio extravergine di oliva e che i fornitori artigianali dai quali CIR food si approvvigiona dichiarano che lo stesso contiene GLUTINE e può contenere in tracce i seguenti allergeni: CEREALI CONTENENTI GLUTINE, CROSTACEI, UOVA, PESCE, ARACHIDI, SOIA, LATTE INCLUSO LATTOSIO, FRUTTA A GUSCIO, SEDANO, SENAPE, SEMI DI SESAMO, ANIDRIDE SOLFOROSA E SOLFITI, LUPINI, MOLLUSCHI (ai sensi del Reg. UE 1169/2011, D.Lgs. 109/92, 88/2009 e s.m.i); in quanto nello stesso laboratorio ed eventualmente sulla stessa linea di lavorazione sono effettuate anche altre produzioni contenenti tali allergeni. * IN CASO DI MANCATA AUTORIZZAZIONE o di DIETA PER CELIACHIA, CIR food somministra GALLETTE DI RISO, prodotto privo di tutti gli allergeni di cui sopra. Solo per le richieste di dieta sanitaria Allego certificato medico in originale. N.B. Si accettano solo certificati di specialisti, quali pediatri di base, specialisti in allergologia e/o malattie metaboliche; certificati rilasciati da specialisti diversi da quelli indicati non saranno accettati. Al fine di tutelare al massimo gli utenti con dieta speciale, non vengono accettate modifiche della dieta (integrazioni e/o restrizioni) e/o sospensioni della stessa comunicate con modalità diversa che tramite presentazione di nuovo certificato medico La richiesta di produzione della dieta ha valore per l A.S. sopra indicato, da settembre a giugno, garantendo la produzione della dieta anche per eventuali CRED estivi gestiti da CIR food, previa comunicazione della sede di destinazione. Le forme permanenti di diete speciali (es. celiachia, favismo, diabete, etc.) non necessitano del rinvio del certificato per tutto il periodo di permanenza nello stesso grado scolastico, bensì solo della compilazione del presente modulo per ogni anno di frequenza. LA PRODUZIONE DELLA DIETA SARÀ GARANTITA DAL TERZO GIORNO LAVORATIVO SUCCESSIVO ALLA RICEZIONE DEL PRESENTE MODULO 1, COMPRENSIVO DI CERTIFICATO se riferito a dieta sanitaria. Il sottoscritto è altresì consapevole che la documentazione fornita è soggetta a valutazione dell ATS VALPADANA. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di aver preso visione, ai sensi del Regolamento generale per la protezione dei dati personali n. 2016/679 GDPR e della normativa nazionale, dell informativa sotto riportata, affinché i dati personali raccolti possano essere trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. San Benedetto Po, lì firma 1 se ricevuto martedì è garantita la produzione da venerdì; da mercoledì si passa alla settimana successiva

2 INFORMATIVA DITTA CIR Food

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4 Comune di San Benedetto Po (MN), li Firma del genitore richiedente

5 COMUNE DI SAN BENEDETTO PO INFORMATIVA E RACCOLTA DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ART. 13 REGOMENTO UE 2016/679 Il Regolamento UE 2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (di seguito anche GDPR ) ha la finalità di garantire che il trattamento dei Suoi dati avvenga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento alla riservatezza ed all identità personale. In relazione alla raccolta dei dati personali che il Comune di San Benedetto Po (MN), Settore Servizi alla Persona, alle Imprese e Polizia Locale si appresta a fare nel rispetto di quanto previsto dalla vigente normativa, La informiamo, ai sensi dell art. 13 del Regolamento citato, di quanto segue: TRATTAMENTO: definizione Considerando che per trattamento si intende qualsiasi operazione o insieme di operazioni, compiute con o senza l'ausilio di processi automatizzati e applicate a dati personali o insiemi di dati personali, quali la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l adattamento o la modifica, l estrazione, la consultazione, l uso, la comunicazione mediante trasmissione, diffusione o qualsiasi altra forma di messa a disposizione, il raffronto o l interconnessione, la limitazione, la cancellazione o la distruzione (articolo 4 del GDPR), a seguito della raccolta dei suoi dati personali avrà inizio un trattamento sugli stessi da parte di questo Ente. FINALITÀ e BASE GIURIDICA I Suoi dati personali verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali attribuite dalla normativa vigente a questo Ente e, precisamente, per finalità attinenti all'iscrizione ai servizi scolastici e/o al nido comunale d'infanzia "il germoglio" previste dalla seguente normativa D.P.R , n. 616; D.Lgs , n. 112 (art. 139); L , n. 1044; L , n. 104 (art. 13); MODALITÀ e PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI Il trattamento dei Suoi dati personali potrà essere effettuato sia con strumenti elettronici sia senza il loro ausilio, su supporti (secondo i casi) di tipo cartaceo o elettronico e ciò potrà avvenire per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte in relazione all obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione, con modalità atte a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi ed ogni altro diritto a Lei spettante. All uopo specifiche misure di sicurezza di tipo tecnico e organizzativo sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. EVENTUALE ESISTENZA DI PROCESSI DECISIONALI AUTOMATIZZATI (es. PROFILAZIONE) Si precisa che il trattamento dei Suoi dati personali non comporta alcuna decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione. NATURA FACOLTATIVA O OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE IN CASO DI EVENTUALE RIFIUTO Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio. L eventuale rifiuto determina l'impossibilità di erogare il/i servizio/i richiesto/i. SOGGETTI E CATEGORIE DI DESTINATARI PER LA COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI I suoi dati potranno essere comunicati ai seguenti soggetti esterni all Ente: Servizio mensa scolastica: - Operatrici nido comunale d'infanzia; Personale educativo coop. Poliedro (per subappalto da Coop Quarantacinque); - Personale amministrativo e docente Istituto Comprensivo di San Benedetto Po-Moglia; - Personale amministrativo e cucine ditta CIR-Food - ATS della Val Padana Servizio trasporto scolastico:

6 - Personale amministrativo e docente Istituto Comprensivo di San Benedetto Po-Moglia (su eventuale richiesta dell'istituto) - APAM Servizio pre-scuola - Personale amministrativo e docente Istituto Comprensivo di San Benedetto Po-Moglia (su eventuale richiesta dell'istituto) - personale educativo ed ausiliario coop Poliedro I dati potranno anche essere comunicati a: tutti quegli altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli (più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali) e/o ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche norme di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi della legge n. 241/1990 sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o ai sensi del decreto legislativo n. 33/2013 sul diritto di accesso civico o delle altre normative di settore che disciplinano il diritto di accesso a dati e informazioni detenuti dalle pubbliche amministrazioni) ma non siano individuabili allo stato attuale del trattamento. Dei Suoi dati potranno venirne a conoscenza del Responsabile di trattamento del Settore/i Servizi alla persona del Comune di San Benedetto Po (MN) e/o gli incaricati dei Settore/i Servizi alla persona e Ragioneria e gli altri incaricati di trattamento che, sempre per fini istituzionali, debbano successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio. La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi del decreto legislativo n. 33 del 2013 Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni ). La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa. EVENTUALE TRASFERIMENTO DATI AD UN PAESE TERZO Si precisa che non è previsto alcun trasferimento dei Suoi dati personali a un Paese Terzo. DIRITTI DELL INTERESSATO Nella Sua qualità di Interessato, Lei può esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati che, alle condizioni e con le limitazioni ivi previste, stabiliscono: il diritto di accesso dell interessato (articolo 15) L interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni [ ] ; il diritto di rettifica (articolo 16) L interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la rettifica dei dati personali inesatti che lo riguardano senza ingiustificato ritardo. Tenuto conto delle finalità del trattamento, l interessato ha il diritto di ottenere l integrazione dei dati personali incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa ; il diritto alla cancellazione (diritto all oblio) (articolo 17) L interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo e il titolare di trattamento ha l obbligo di cancellare senza ingiustificato ritardo i dati personali, se sussiste uno dei motivi seguenti [ ] ; il diritto di limitazione di trattamento (articolo 18) L interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi [ ]; il diritto alla portabilità dei dati (articolo 20) L interessato ha diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti qualora [ ]; il diritto di opposizione (articolo 21) L interessato ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla sua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai sensi dell articolo 6, paragrafo 1, lettere e) o f), compresa la profilazione sulla base di tali disposizioni. Il titolare del trattamento si astiene dal trattare ulteriormente i dati personali salvo che egli dimostri l esistenza di motivi legittimi cogenti per procedere al trattamento che prevalgono sugli interessi, sui diritti e sulle

7 libertà dell interessato oppure per l accertamento, l esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria [ ]. L esercizio da parte Sua dei diritti menzionati potrà avere luogo con le modalità previste, in via generale, dagli articoli 11 e 12 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati. In tal senso, ad esempio, secondo il testo attualmente vigente, Lei potrà rivolgere la relativa richiesta al Titolare o al Responsabile del Trattamento ai recapiti sotto indicati, anche per il tramite di uno degli Incaricati del trattamento o mediante raccomandata, telefax o posta elettronica o altro mezzo idoneo individuato dal Garante per la protezione dei dati personali. Quanto sopra, fermo restando il diritto dell interessato di proporre reclamo all autorità Garante per la protezione dei dati personali ( TITOLARE DEL TRATTAMENTO Il Titolare del Trattamento è il Comune di San Benedetto Po (MN) con sede in San Benedetto Po (MN), via Enrico Ferri, 79. RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Il Responsabile dello specifico trattamento dei Suoi dati qui raccolti, in quanto designato dal Titolare, è il Dirigente del Settore Servizi alla Persona, alle Imprese e Polizia Locale, con sede in San Benedetto Po (MN), via Enrico Ferri, 79, tel. 0376/623080, sociali@comune.san-benedetto-po.mn.it - PEC protocollo.sanbenedetto@legalmailpa.it, al quale potrà rivolgersi per l esercizio dei diritti dell interessato. L elenco completo ed aggiornato di eventuali ulteriori Responsabili che trattano i Suoi dati in esecuzione di rapporti di lavoro o convenzionali o di collaborazione con il Comune di San Benedetto Po (MN) per lo svolgimento delle funzioni istituzionali inerenti il presente trattamento - è disponibile presso il Settore Servizi alla Persona, alle Imprese e Polizia Locale. RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI Il Comune di San Benedetto Po (MN) ha nominato il Responsabile della Protezione dei Dati Personali, ai sensi dell articolo 39 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati, i cui contatti sono i seguenti: dpo@wildside.legal - mobile: pec: avv.cathylatorre@ordineavvocatibopec.it Ulteriori informazioni generali sulla organizzazione del Comune di San Benedetto Po (MN) in materia di privacy possono essere visionate accedendo al Sito Istituzionale dell Ente al seguente indirizzo Per quanto non menzionato nella presente informativa si fa espresso richiamo alle disposizioni vigenti in materia, con particolare riferimento al Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (Regolamento UE 2016/679). Il sottoscritto San Benedetto Po, li firma