Il/la sottoscritto/a Cognome. Nome. legale rappresentante della Società/Associazione (ragione sociale, denominazione associazione)

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1 Segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) per installazione di: Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110 del T.U.L.P.S. Giochi leciti di cui all art. 86 del R.D. n. 773/1931 T.U.L.P.S. Il/la sottoscritto/a Cognome. Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia.. Comune Residenza: Comune.. C.A.P. in (Via, Piazza, ecc.)... n in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale.... (barrare) (denominazione) legale rappresentante della Società/Associazione (ragione sociale, denominazione associazione) con sede nel Comune di Provincia o Stato estero. C.A.P. C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita Iva: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Via, viale, piazza N. civico Telefono... indirizzo posta elettronica (PEC).. esercente l attività di. all insegna. sito in via. n.. SEGNALA ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge 241/1990, di dare inizio alla seguente attività: installazione e uso apparecchi e/o congegni automatici, semiautomatici ed elettronici, di cui agli artt. 110 e 86 del T.U.L.P.S. (R.D. n. 773/1931), presso i locali in premessa citati, come di seguito meglio specificato. presso l esercizio di ubicato in via/piazza con superficie di mq ; 1

2 1 Esercizio di GIOCHI LECITI di cui all art. 86 c. 1 del TULPS (R.D. N. 773/1931) per i quali non occorre il Nulla Osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato Giochi alle carte Installazione di n. biliardi a stecca o simili Dama, scacchi e giochi di società vari Calcio balilla o calcio Italia n. Flippers Freccette Altro 2 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110, comma 6, lettera a) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 3 Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110, comma 6 lettera b) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 4 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 2

3 5 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dell art. 489 C.P. di essere a conoscenza che: che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 TULPS*; che gli apparecchi da trattenimento oggetto della presente denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS (R.D. 773/31) e dell art. 38 della Legge 388/00 e s.m.i. e dei Decreti Ministero dell economia e delle finanze 11 marzo 2003 e 10 aprile 2003; che gli apparecchi di cui all art. 110 comma 7, installati nell esercizio non riproducono il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; di rispettare quanto disposto dal Decreto Interdirettoriale 27 ottobre 2003 (G.U. n. 255 del 3/11/2003) e dal successivo Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze 18 gennaio 2007; non sono consentite le scommesse e il gioco d azzardo; che è obbligatoria l esposizione in luogo ben visibile della tabella dei giochi proibiti; nel caso in cui vengano installati sia apparecchi di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, che apparecchi di tipologie diverse, gli stessi sono collocati in aree separate, specificatamente dedicate; l utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui al comma 6 è vietato ai minori di anni 18; in nessun caso è consentita l installazione di apparecchi per la raccolta di gioco all esterno dei locali o delle aree oggetto della presente dichiarazione; relativamente agli apparecchi di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, costituisce condizione imprescindibile per l installazione degli apparecchi, ai fini della raccolta di gioco, la dotazione presso l esercizio od il locale, di punti di accesso alla rete telematica di cui all art. 14-bis del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n.640 e successive modifiche ed integrazioni; che i punti di accesso di cui al precedente punto sono predisposti secondo le disposizioni tecniche definite da AAMS e con modalità tali da garantire: 1. la continuità del collegamento tra apparecchio e rete telematica; 2. il rispetto delle prescrizioni definite dalle disposizioni in materia di sicurezza degli impianti e delle tecnologie elettroniche; 3. la protezione fisica degli apparati per evitare manomissioni, danneggiamenti ovvero il verificarsi di condizioni che possano comprometterne il corretto funzionamento; per area di vendita si intende la superficie dell esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili. Non costituisce area di vendita quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi; di essere a conoscenza che l esercizio dell attività oggetto della presente dichiarazione è subordinato al rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia di inquinamento acustico, prevenzioni incendi e sorvegliabilità; per quanto riguarda il rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico disciplinato dalla legge 26/10/1955 n. 447 e dal D.P.C.M. 16/04/1999 n. 215, il sottoscritto comunica che gli apparecchi riguardanti la presente dichiarazione non costituiscono sorgenti sonore significative; che il numero degli apparecchi installati non supera quello indicato dal Decreto del Ministero delle Economie e Finanze in data 27/10/2003 e successive modifiche ed integrazioni; di non consentire l uso dell apparecchio per giochi diversi da quello descritto nel regolamento gioco; 3

4 di essere a conoscenza che l esercizio dell attività è soggetto all imposta sugli intrattenimenti ai sensi delle norme vigenti; di essere a conoscenza che in caso di cessazione dell attività principale in cui gli apparecchi da gioco sono installati, la SCIA presentata perde efficacia e deve cessare l utilizzo degli apparecchi stessi; di essere a conoscenza che l orario di utilizzo degli apparecchi da gioco, salvo specifico provvedimento di limitazione, corrisponde con l orario di esercizio dell attività principale in cui sono installati; di essere a conoscenza che l inosservanza delle prescrizioni di cui sopra o l abuso da parte del titolare potranno comportare l adozione di provvedimenti di sospensione o cessazione dell utilizzo degli apparecchi da gioco; che gli apparecchi sono forniti da ; inoltre il rilascio della tabella dei giochi proibiti. chiede Allega alla presente: Fotocopia del documento di identità dell interessato; Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità. Relazione tecnica e planimetria con indicazione dell ubicazione degli apparecchi, redatta da tecnico iscritto all albo professionale; Data Firma * Art. 11 TULPS: Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Art. 92 TULPS: Oltre a quanto è previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. 4

5 Procura speciale per invio telematico delle pratiche SUAP Pagina 1 di 3 Incarico per la sottoscrizione digitale e/o l'invio telematico delle pratiche allo Sportello Unico per le Attività Produttive (SUAP) - Procura ai sensi dell art c.c. Ai sensi della vigente normativa il/i sottoscritto/i Firma autografa Allegare copia scansionata di documento di identità Firma autografa Allegare copia scansionata di documento di identità Firma autografa Allegare copia scansionata di documento di identità in qualità di: Legale rappresentante proprietario Altro... della: Partita Iva dichiara/no di conferire a: in qualità di (denominazione intermediario) con studio in via/piazza n. Tel. cell. mail PROCURA SPECIALE ai sensi della vigente normativa (ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dal DPR 160/2010) per [ ] sottoscrizione digitale e trasmissione telematica della documentazione ovvero: [ ] sola sottoscrizione digitale e di voler utilizzare il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata per l inoltro della pratica PEC (posta elettronica

6 Procura speciale per invio telematico delle pratiche SUAP Pagina 2 di 3 dichiara/no di conferire a: in qualità di (denominazione intermediario) con studio in via/piazza n. Tel. cell. mail PROCURA SPECIALE ai sensi della vigente normativa (ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dal DPR 160/2010) per [ ] sola trasmissione telematica e di voler utilizzare il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata per l inoltro della pratica PEC (posta elettronica Indicazioni per l'identificazione univoca della pratica: Codice univoco pratica (se disponibile): SUAP di: Procedimento da attivare: Procedimento da attivare: Procedimento da attivare: Data (indicativa) di invio della documentazione: Istruzioni: Sottoscrizione digitale (di documentazione in origine cartacea) In caso di utilizzo di documentazione in La presente procura vale quale delega allo svolgimento delle seguenti operazioni da parte del diretto interessato o del delegato (intermediario): 1) scansione in formato PDF/A della documentazione cartacea debitamente sottoscritta dagli aventi titolo (la documentazione cartacea dovrà contenere la firma autografa di tutti gli interessati, titolari, preposti, altri professionisti ecc... Detti soggetti non devono allegare procura speciale). Si suggerisce di scansionare i documenti con risoluzione non superiore ai 200 dpi. 2) sottoscrizione digitale dei file derivanti dalla scansione. La sottoscrizione digitale vale quale dichiarazione di conformità all'originale della documentazione scansionata. Il firmatario ha l'obbligo di conservare la documentazione cartacea originaria per successivi controlli indicando nella procura speciale il luogo di deposito della stessa. Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi dell art 46 del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella procura; che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti di cui alla sopra citata pratica. La documentazione già in formato elettronico dovrà essere firmata digitalmente dall'interessato a cui si riferisce la documentazione (es. in caso di planimetria dal tecnico incaricato, in caso di atto notarile

7 Procura speciale per invio telematico delle pratiche SUAP Pagina 3 di 3 origine elettronica dal notaio ecc...). Se la documentazione non è sottoscritta digitalmente dovrà essere stampata e sottoscritta in modo autografo applicando le procedure sopra descritte. Invio telematico mediante PEC La procura ha ad oggetto la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla SCIA, istanza di autorizzazione o altra procedura di competenza dello Sportello Unico ricevente. Domicilio Speciale: con la procura speciale è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. Al presente modello deve inoltre essere allegata: Copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA DEL PROCURATORE Il sottoscritto, nato a il residente in via n in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000 e del D.Lgs. 82/2005, DICHIARA ai sensi dell art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella tabella di cui innanzi; che la documentazione prodotta è conforme all'originale da me detenuto e che sarà conservato in caso di verifiche e controlli. che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica e di conservare gli stessi in caso di verifiche e controlli. Ai sensi dell art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione al SUAP. La presente procura speciale dovrà essere sottoscritta digitalmente dall'intermediario e dovrà essere allegata alla documentazione trasmessa al SUAP.