FABBRICANTE / MANUFACTURER MANDATARIO / AUTHORISED REPRESENTATIVE SCHEDA PRODOTTO / PRODUCT SHEET

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1 FABBRICANTE / MANUFACTURER Sezione 1 / Section 1 DENOMINAZIONE Registered name FAX INDIRIZZO Address _ PEC (posta elettronica certificata) / PEC (certified mail) _ SITO WEB WEB Site _ Sezione 2 / Section 2 DENOMINAZIONE Registered name FAX MANDATARIO / AUTHORISED REPRESENTATIVE INDIRIZZO DEL MANDATARIO Address PEC (posta elettronica certificata) / PEC (certified ) SITO WEB WEB Site SCHEDA PRODOTTO / PRODUCT SHEET TIPOLOGIA DI PRODOTTO Type of product Sezione 3 / Section 3 MARCA COMMERCIALE (1) (2) Trade Mark/Commercial Brand PORTATA TERMICA NOMINALE (2) Nominal heat input PAESE DI DESTINAZIONE (2) Country of destination TIPO (Serie/Famiglia) Type (Series/Family) CATEGORIE APPARECCHIO (EN 437) (2) Appliance categories (EN 437) MODELLO/I (2) Model/s PRESSIONE GAS NOMINALE (2) Rated gas supply pressure NORME DI RIFERIMENTO Reference standards Pagina 1 di 4

2 EVENTUALI ULTERIORI INFORMAZIONI Other information if any NOTE / Remarks (1) Il Fabbricante è il titolare dei diritti di proprietà industriale o ha l autorizzazione per l utilizzo delle marche commerciali indicate in tale Sezione. The Manufacturer is the industrial property rights owner or has the authorization of the commercial brands indicated in such Section. (2) Le informazioni richieste possono essere fornite in un allegato separato / The requested information can be provided in a separate attachment. VALUTAZIONE CONFORMITA PRODOTTO CONFORMITY ASSESSMENT - PRODUCT MODULO B (Allegato III.1) / MODULE B (Annex III.1) ESAME UE DEL TIPO TIPO DI PRODUZIONE / EU type-examination - production type Richiesta rilascio Certificato di Esame UE del Tipo Application to issue EU Type Examination Certificate Richiesta rilascio aggiornamento del Certificato di Esame UE del Tipo N Application to issue updating of EU Type Examination Certificate No. Sezione 4 / Section 4 Specificare le motivazioni utilizzando la casistica generale sotto riportata. Se necessario, è possibile utilizzare allegati separati per fornire maggiori dettagli. / Specify the reasons using the general cases specified below. If necessary, it is possible to use separate attachments to provide more details. Passaggio a nuove norme (PNN) / Transition to new standards Introduzione di nuovi modelli / Introduction of new models Introduzione di varianti costruttive / Introduction of constructive variants Introduzione di varianti estetiche / Introduction of aesthetic variants Introduzione di nuovi Paesi di destinazione / Introduction of new countries of destination Introduzione di nuove categorie gas / Introduction of new gas categories Adozione di nuovi componenti in alternativa / sostituzione / Adopting new components as alternative / replacement Altro (specificare) / Other (specify): Per una descrizione dettagliata, vedere documento in allegato (rif. ) For detailed description, see document enclosed (rif. ) MODULO G (Allegato III.6) / MODULE G (Annex III.6) CONFORMITA BASATA SULLA VERIFICA DI UN UNICO ESEMPLARE / Conformity based on unit verification Richiesta rilascio Certificato di Conformità Application to issue Certificate of Conformity NOTE / Remarks (1) Nel caso di rilascio di un Certificato di Esame UE del Tipo o di Certificato di Conformità, la documentazione che dovrà essere fornita è riportata nell allegato 2. / In cases of issue of an EU Type Examination Certificate or Certificate of conformity, the documentation to be provided is listed in annex 2. (2) Nei casi di rilascio di aggiornamento del Certificato di Esame UE del Tipo, la documentazione che dovrà essere fornita sarà limitata a quella indispensabile al completamento di quella originata nella fase di certificazione iniziale. / In cases of issue of update of EU Type Examination Certificate, the documentation to be provided will be limited to that necessary to complete that originated during the first certification. Pagina 2 di 4

3 DENOMINAZIONE SITO PRODUTTIVO 1 Factory registered name VALUTAZIONE CONFORMITA PRODUCTION CONFORMITY ASSESSMENT - PRODUCTION INDIRIZZO SITO PRODUTTIVO 1 Factory Address DI RIFERIMENTO Reference DENOMINAZIONE SITO PRODUTTIVO 2 Factory registered name INDIRIZZO SITO PRODUTTIVO 2 Factory Address DI RIFERIMENTO Reference PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELLA CONFORMITA : CONFORMITY ASSESSMENT PROCEDURE: Sezione 5 / Section 5 MODULO C2 (Allegato III.2) / Module C2 (Annex III.2) CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SIA SU CONTROLLI INTERNI ALLA PRODUZIONE CHE SU PROVE UFFICIALI EFFETTUATE SUL PRODOTTO A INTERVALLI CASUALI / conformity to type based on internal production control plus supervised product checks at random intervals MODULO D (Allegato III.3) / Module D (Annex III.3) CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SULLA GARANZIA DI QUALITÀ DEL PROCESSO DI PRODUZIONE / conformity to type based on quality assurance of the production process Numero di addetti / Number of Employees: Attività affidate in Subappalto / outsourcing / Subcontracting/outsourcing activity Descrizione / description: MODULO E (Allegato III.4) / Module E (Annex III.4) CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SULLA GARANZIA DELLA QUALITÀ DEL PRODOTTO / conformity to type based on product quality assurance Numero di addetti / Number of Employees: MODULO F (Allegato III.5) / Module F (Annex III.5) CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SULLA VERIFICA DEL PRODOTTO / conformity to type based on product verification Numerosità del lotto(i) / Number of samples of lot(s): Verifica per controllo e prova di ogni prodotto (Allegato III.5.4) / Verification by control and testing of every product (Annex II.5.4) Verifica statistica (Allegato III.5.5) / Statistical verification (Annex II.5.5) Pagina 3 di 4

4 AGGIORNAMENTO CERTIFICATO N.: _ Certificate updating: Sezione 5 / Section 5 Introduzione di nuovo sito produttivo / Introduction of new factory Inserimento Certificato(i) di Esame UE del Tipo / Addition of EU Type Examination Certificate(s) NOTE / Remarks Insert EU-Type Examination Certificate(s) (1) Numero di addetti specificatamente impiegato presso il sito produttivo per attività connesse a questo Regolamento. / Number of employees working specifically for activities at the production site related to this Regulation. (2) In caso di adozione dei moduli D od E, è necessario fornire la documentazione elencata nell allegato 3. In caso di adozione dei moduli C2 è necessario fornire la documentazione elencata nell allegato 2. In case of adoption of modules D or E, the documentation listed in annex 3 is to be provided. In case of adoption of C2, the documentation listed in annex 2 is to be provided. FIRMA DEL SIGNATURE OF FABBRICANTE / MANUFACTURER MANDATARIO / AUTHORISED REPRESENTATIVE Sezione 6 / Section 6 Con la sottoscrizione della presente richiesta di certificazione, il Fabbricante dichiara: By signing this application for certification, the Manufacturer declares: 1. che la domanda di certificazione non è stata presentata ad alcun altro Organismo Notificato / that the application for certification has not been lodged with any other Notified Body. 2. di conoscere e di osservare il Regolamento generale IMQ per la Valutazione della Conformità ai sensi delle Direttive Comunitarie per le quali IMQ opera come Organismo Notificato N e le relative Prescrizioni Particolari applicabili. Tali documenti sono disponibili nel sito web / to know and to observe the General rules IMQ for Assessing Conformity to Community Directives for which IMQ operates as Notified Body N. 0051" and the relevant Particular Rules applicable. These documents are available on the web site Luogo/Place Data/Date Firma leggibile e timbro Legible signature and official stamp Pagina 4 di 4

5 ALLEGATO 1 / ANNEX 1 Definizioni Definitions «fabbricante», una persona fisica o giuridica che fabbrica un apparecchio o un accessorio, o li ha progettati e fabbricati, e che li commercializza apponendovi il proprio nome o marchio o utilizza l'apparecchio a fini propri (è il titolare del certificato) «manufacturer» means any natural or legal person who manufactures an appliance or a fitting or who has an appliance or a fitting designed or manufactured, and markets that appliance or fitting under his name or trademark or uses the appliance for his own purposes (is the certificate holder) «Mandatario», una persona fisica o giuridica stabilita nell'unione che ha ricevuto da un fabbricante un mandato scritto che la autorizza a svolgere per suo conto determinati compiti; «Authorized representative» means any natural or legal person established within the Union who has received a written mandate from a manufacturer to act on his behalf in relation to specified tasks; Documenti richiesti a carattere amministrativo Administrative documents required 1. Certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio o Visura Camerale per i fabbricanti ubicati in Italia / Document Registration Chamber of Commerce for manufacturers located in Italy. (Da presentare solo alla prima richiesta di certificazione / To be submitted only to the first application for certification) 2. Certificato di registrazione d impresa i fabbricanti non ubicati in Italia / Business Register License for manufacturers not located in Italy (Da presentare solo alla prima richiesta di certificazione / To be submitted only to the first application for certification) 3. Mandato scritto nel caso in cui la domanda sia presentata da un Mandatario / Written mandate in case the application is submitted by an Authorised Representative 4. Delega scritta nel caso in cui il richiedente si avvalga di una persona o società che agisca da agente / Written power of attorney in the event that the applicant avails himself of a person or company acting as an agent 5. Accordo contrattuale tra fabbricanti OEM (Original Equipment Manufacturer) e OBL (Own Brand Labeler) nel caso di richiesta di certificati di tipo derivato oppure in co-license / Contractual agreement between manufacturers OEM (Original Equipment Manufacturer) and OBL (Own Brand Labeler) in case of request for derivated certificates or in co-license certificates Annex Page 1 of 3

6 ALLEGATO 2 / ANNEX 2 Documenti richiesti per la valutazione della conformità in accordo a: Documents required for the conformity evaluation according to: MODULO B ESAME UE DEL TIPO - TIPO DI PRODUZIONE (Allegato III.1) MODULE B EU Type-examination - production type (Annex III.1) MODULO G CONFORMITA BASATA SULLA VERIFICA DI UN UNICO ESEMPLARE (Allegato III.6) MODULE G Conformity based on unit verification (Annex III.6) 1. Una descrizione generale dell'apparecchio o dell'accessorio. A general description of the appliance or the fitting. 2. I disegni di progettazione e fabbricazione, nonché gli schemi di componenti, sottoinsiemi, circuiti ecc. Design and manufacturing drawings and schemes of components, sub-assemblies, circuits, etc. 3. La descrizione e le spiegazioni necessarie alla comprensione di tali disegni e schemi e il funzionamento dell'apparecchio o dell'accessorio. Descriptions and explanations necessary for the understanding of those drawings and schemes and the operation of the appliance or the fitting. 4. Una descrizione delle soluzioni adottate per soddisfare i Requisiti Essenziali del presente regolamento, nel caso in cui non siano state applicate norme armonizzate. Se le norme armonizzate sono state applicate solo parzialmente, la documentazione tecnica deve specificare le parti che sono state applicate. A descriptions of the solutions adopted to meet the essential requirements of this Regulation, in case of harmonized standards are not applied. In the event of partly applied harmonised standards, the technical documentation shall specify the parts which have been applied. 5. I risultati dei calcoli di progetto, degli esami effettuati, ecc. Results of design calculations, of examinations carried out, etc. 6. Relazioni sulle prove effettuate. Test reports. 7. Istruzioni per l'installazione e l'uso dell'apparecchio. Instructions for installation and use of the appliance. 8. La dichiarazione di conformità UE dell'accessorio, che conterrà le istruzioni della sua incorporazione in un apparecchio o del suo montaggio al fine di costituire un apparecchio. The EU declaration of conformity of the fitting, containing the instructions for its incorporation into an appliance or for its assembling to constitute an appliance. 9. Un'analisi e una valutazione adeguate dei rischi. An adequate analysis and assessment of the risk(s). MODULO C2 CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SIA SU CONTROLLI INTERNI ALLA PRODUZIONE CHE SU PROVE UFFICIALI EFFETTUATE SUL PRODOTTO A INTERVALLI CASUALI (Allegato III.2) Module C2 Conformity to type based on internal production control plus supervised product checks at random intervals (Annex III.2) 1. Piano di controllo della produzione (tipo di controlli, frequenza campionamento). Production control plan (controls, sampling rate). Annex Page 2 of 3

7 ALLEGATO 3 / ANNEX 3 Documenti richiesti per la valutazione della conformità in accordo a: Documents required for the conformity evaluation according to: MODULO D - CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SULLA GARANZIA DI QUALITÀ DEL PROCESSO DI PRODUZIONE (ALLEGATO III.3) / MODULE D - Conformity to type based on quality assurance of the production process (ANNEX III.3) MODULO E - CONFORMITÀ AL TIPO BASATA SULLA GARANZIA DELLA QUALITÀ DEL PRODOTTO (ALLEGATO III.4) / MODULE E - Conformity to type based on product quality assurance (ANNEX III.4) 1. La documentazione relativa al Sistema di Qualità / The documentation concerning the Quality System 2. La documentazione tecnica relativa al tipo omologato e copia del Certificato di Esame UE del Tipo / The technical documentation of the approved type and a copy of the EU type-examination certificate 3. Gli obiettivi di qualità, la struttura organizzativa, le responsabilità e i poteri degli amministratori riguardo alla qualità del prodotto / The quality objectives and the organisational structure, responsibilities and powers of the management with regard to product quality 4. I processi, gli interventi sistematici e le corrispondenti tecniche di fabbricazione, di controllo e di garanzia della qualità, cui si farà ricorso (solo modulo D)/ The corresponding manufacturing, quality control and quality assurance techniques, processes and systematic actions that will be use (only module D); 5. Gli esami e le prove che saranno effettuati prima, durante e dopo la fabbricazione, indicando la frequenza con cui saranno effettuati (solo modulo D) / The examinations and tests that will be carried out before, during and after manufacture, and the frequency with which they will be carried out (only module D); 6. Gli esami e le prove che saranno effettuati dopo la fabbricazione (solo modulo E) / The examinations and tests that will be carried out after manufacture(only module E) 7. Le registrazioni relativa alla qualità (relazioni ispettive, dati di prova e di taratura, relazioni sulle qualifiche del personale interessato ecc.) / The quality records, such as inspection reports and test data, calibration data, qualification reports on the personnel concerned, etc. 8. I mezzi per sorvegliare il conseguimento del livello di qualità richiesto del prodotto e l'efficienza con cui funziona il sistema di qualità (solo modulo D) / The means of monitoring the achievement of the required product quality and the effective operation of the quality system (only module D); 9. I mezzi che consentono il controllo dell' efficacia con cui funziona il sistema di qualità (solo modulo E) / The means of monitoring the the effective operation of the quality system. (only module E); 10. Nell eventualità di un sistema di qualità certificato da un Ente accreditato, fornire dettagli sulle norme, lo scopo, il nome dell ente di certificazione e la data di scadenza della validità e fornire copia del certificato e dell ultimo rapporto di visita ispettiva. / In case of the Quality Management System is certified by an accredited Body, provide details of QMS standards, scope, name of certification body and certificate expiry date and provide copy of the Certificate and the last inspection report. Nota / Remark : lo scopo della certificazione deve coprire la produzione del prodotto certificato. The scope of the certification must cover the production of the certified product. Annex Page 3 of 3