BANDO PER IL SOSTEGNO DELLO START UP IMPRENDITORIALE - ANNO 2016

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1 ALLEGATO B - da presentare entro il 30/06/2017 Spett.le CAMERA DI COMMERCIO DI LIVORNO SERVIZIO DI PROMOZIONE E SVILUPPO ECONOMICO cameradicommercio@pec.lg.camcom.it BANDO PER IL SOSTEGNO DELLO START UP IMPRENDITORIALE - ANNO 2016 DOMANDA DI LIQUIDAZIONE Beneficiario Misura 1 - tutti i settori tranne quelli della Blue Economy Beneficiario Misura 2 - settore Blue Economy (barrare la casella relativa all attività avviata): Allestitori modulari ed innovativi (imprese di fabbricazione di coperture per imbarcazioni, coperture nautiche, allestimenti di imbarcazioni, tendalini per barche, arredamenti nautici, tappezzeria nautica) Imprese di carpenteria e falegnameria navale Imprese di installazione e manutenzione di impianti elettrici di bordo Imprese di domotica nautica Yachting service (riparazione e manutenzione di navi commerciali e imbarcazioni da diporto, commercio al minuto e all ingrosso di forniture tecnico navali, mediazione marittima,noleggio e locazione di unità da diporto,cantieri navale e rimessaggio natanti, assistenza manutenzione e armamento natanti,assistenza di recupero unità da diporto,guardianaggio natanti, rimorchio di mezzi nautici e unità da diporto, primo intervento e assistenza in mare, contenimento di inquinamento) Tourism service (organizzazione e promozione di servizi turistici, attività di assistenza turistica, attività delle guide e degli accompagnatori turistici, imprese che esercitano attività di accoglienza nei porti, tanto delle unità da diporto che dei turisti) Touristic marketing manager Yachting suppliers (approvvigionamento generi alimentari su imbarcazioni da diporto, fornitura servizi vari su imbarcazioni da diporto) (compilare obbligatoriamente tutte le caselle) Il sottoscritto Cognome Nome Nato a il Residente a in qualità di titolare/legale rappresentante della neo costituita impresa: Denominazione o ragione sociale N.ro REA Codice fiscale Partita IVA. Indirizzo della sede/ unità locale operativa Via cap Città Prov Telefono Fax presso la quale ricevere ogni comunicazione relativa allo stato della domanda Referente da contattare

2 C H I E D E con riferimento alla nota protocollata n. del, con la quale la CCIAA di Livorno ha comunicato l ammissione al bando, la liquidazione del contributo alle spese sostenute (al netto di IVA se la stessa non rappresenta un costo) pari ad ENTITA DEL CONTRIBUTO RICHIESTO: Indica, in caso di erogazione del contributo, le coordinate per il bonifico bancario: BANCA DI APPOGGIO... CODICE IBAN: CONTO INTESTATO A:. Consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA che la neo impresa è stata iscritta nel Registro delle Imprese di Livorno in data ; di rientrare nella definizione di microimprese, piccole e medie imprese (MPMI) ai sensi della normativa comunitaria; di essere attiva e di avere sede legale in provincia di Livorno; di essere in regola con il pagamento del diritto annuale; di essere consapevole che la Camera procederà alla revoca del contributo in caso di trasferimento della sede legale dell impresa al di fuori della provincia di Livorno entro un anno dalla data di erogazione del contributo; di rispettare ogni altro requisito previsto dal bando; di non aver ottenuto altri contributi di fonte pubblica riguardanti le medesime spese; di avere partecipato al seguente percorso formativo di orientamento ed educazione alla cultura di impresa organizzato dalla Camera di Commercio di Livorno: periodo e sede di svolgimento Attestato di partecipazione rilasciato il ; che l indirizzo di posta elettronica indicato nella modulistica è l indirizzo al quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni inerenti il procedimento; che le spese sostenute sono direttamente riconducibili all avvio di impresa. Dichiara di aver sostenuto spese di importo minimo complessivo pari ad 3.000,00 per una o più delle seguenti finalità 1 : Parcelle notarili relative alla costituzione di società o al trasferimento d azienda (al netto di imposte e tasse) ; Acquisto di hardware (sono incluse le spese per l acquisto di smartphone, scanner, stampanti, tablet, hard disk esterni, chiavette usb, modem e router WiFi) e di software gestionale, professionale ed altre applicazioni aziendali inerenti l attività dell impresa (sono inclusi i costi per la progettazione e realizzazione di siti internet e creazione logo aziendale, ed i costi per la creazione di App su smartphone e tablet) ; Progettazione ingegneristica e direzione lavori necessari all avvio d impresa ; 1 Indicare il tipo di intervento ed il relativo importo (al netto di IVA se la stessa non rappresenta un costo) ai sensi dell art. 5 del bando e consultare le relative note esplicative.

3 Corsi attinenti l attività e l oggetto sociale dell impresa, organizzati da strutture accreditate dalla Regione per la formazione professionale ; Spese per attività promozionali (attività pubblicitaria attraverso canali di comunicazione, realizzazione di materiale divulgativo quali brochure, manifesti) ; Acquisto di azienda ; Acquisto di immobili strumentali all attività d impresa ; Acquisto di impianti produttivi, macchinari, mobili, arredi e attrezzature strumentali all attività d impresa ; Opere murarie e assimilate strettamente correlate all adeguamento funzionale dell immobile all attività d impresa ; Spese per installazione di impianti elettrici; di riscaldamento, climatizzazione, condizionamento, refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, ventilazione ed areazione dei locali; idrici e sanitari; per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed areazione dei locali; di sollevamento di persone o di cose; di protezione antincendio, funzionali all attività d impresa, eseguite da soggetti abilitati ai sensi del D.M. 37/08 ; Acquisto di autoveicoli strumentali all attività di impresa ; Operazioni effettuate tramite contratti di locazione finanziaria (leasing finanziario) COMPILARE LA TABELLA (*) stampare in più copie se necessario (*) Sono ammesse esclusivamente fatture integralmente pagate. La mancata compilazione della tabella comporta l esclusione della relativa fattura. Fornitore Fattura n del Importo totale fattura Tipologia di spesa2 Data e tipologia di pagamento Imponibile (o importo lordo se IVA è un costo) Totale imponibile (o lordo se l IVA rappresenta un costo) Contributo (50% del totale imponibile) Eventuale contratto di leasing Società Data contratto Data e tipologia di pagamento Importo canone periodico Totale contributo 2 Indicare una delle finalità di cui alla nota (1)

4 ALLEGA 3 n. fatture e/o altri eventuali documenti di spesa quietanzati, dai quali si possano evincere in maniera inequivocabile le caratteristiche della spesa, l attinenza allo start up d impresa e l avvenuto pagamento 4 ; documentazione attestante l avvenuto pagamento della/e suddetta/e fattura/e 5. copia del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; Dichiarazione <<de minimis>>. DICHIARA INOLTRE di essere impresa (ai sensi dell art. 28 D.P.R. n. 600/73): soggetta alla ritenuta del 4% non soggetta alla ritenuta del 4% ED EVENTUALMENTE che l impresa in questione è: impresa giovanile (L.R. 21/2008 s.m.i.) impresa femminile (L.R. 21/2008 s.m.i.) Livorno, Timbro e firma del titolare/legale rappresentante Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali I dati richiesti vengono raccolti in forma automatizzata e utilizzati per la concessione del contributo in oggetto. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l esame della domanda, pertanto l eventuale rifiuto di rispondere comporta l automatica esclusione. Il titolare del trattamento è la CCIAA di Livorno, nella persona del suo Presidente. Il Responsabile del trattamento è il Segretario Generale, Dott. Pierluigi Giuntoli, reperibile presso la Camera di Commercio di Livorno, P.zza del Municipio, Livorno. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. In ogni momento l interessato potrà esercitare, nei confronti del titolare del trattamento, i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. 196/2003. rilascio il consenso nego il consenso Cognome Nome Data Firma leggibile Ad integrazione dell informativa di cui sopra, acquisita ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003, io sottoscritto/a, riguardo all inserimento dei dati raccolti in un archivio (CRM) utilizzato per l invio, attraverso newsletter e con messaggi di posta elettronica, di offerte e materiale promozionale e formativo vario della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di Livorno: rilascio il consenso nego il consenso Firma leggibile 3 Esclusivamente in formato.pdf 4 Alla data di presentazione della domanda, le fatture dovranno risultare già pagate per l intero importo. Non saranno ammesse fatture per le quali non sia trasmessa, contestualmente alla domanda di contributo, la relativa dimostrazione di quietanza di pagamento. In caso di fatture che comprendano anche articoli che non rientrano nelle voci ammissibili, gli articoli per i quali si richiede il contributo dovranno essere debitamente evidenziati a cura del richiedente, pena l inammissibilità della relativa fattura. 5 I pagamenti dovranno avvenire mediante transazioni bancarie verificabili tramite la relativa documentazione bancaria (ricevuta bonifico, copia estratto conto recante il movimento contabile in uscita opportunamente evidenziato). Non sono ammessi pagamenti in contanti salvo quanto previsto dalla normativa vigente in tema di tracciabilità dei pagamenti. Esclusivamente in questi casi sarà ammessa una attestazione in originale di avvenuto pagamento da parte del fornitore, redatta su carta intestata, oppure dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà rilasciata dallo stesso ed accompagnata da fotocopia del documento di identità del dichiarante, oppure fattura con timbro pagato e con timbro e firma dell impresa fornitrice.

5 DICHIARAZIONE DE MINIMIS DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto/a...nato/a... il... residente a......, quale titolare/legale rappresentante dell'azienda.... con sede in....via codicefiscale.partita Iva... n.rea... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000; nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti De minimis 6 della Commissione: - Regolamento Ue n. 1407/2013 (e Regolamento n. 1998/2006) [De minimis generale] - Regolamento Ue n. 1408/2013 (e Regolamento n. 1535/2007) [De minimis agricolo] - Regolamento Ue n. 875/2007 [De minimis pesca] - Regolamento Ue n. 360/2012 [De minimis SIEG] DICHIARA CHE A) l esercizio finanziario (anno fiscale) dell impresa inizia il e termina il di ciascun anno B) nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti l impresa di cui è legale rappresentante e le imprese, a monte o a valle, legate ad essa da un rapporto di collegamento (controllo), nell ambito dello stesso Stato membro 6 Ai sensi dei seguenti regolamenti UE: - Regolamento Ue n.1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell Unione europea agli aiuti de minimis, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell Unione Europea L352 del 24/12/13 [De minimis generale]; - Regolamento Ue n. 1408/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell Unione europea agli aiuti de minimis nel settore agricolo, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell Unione Europea L352 del 24/12/13 [De minimis agricolo]; - Regolamento CE n. 875/2007 del 24 luglio 2007 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nel settore della pesca e recante modifica del regolamento (CE) n. 1860/2004, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell Unione Europea L193 del 25/7/07 [De minimis pesca]; - Regolamento Ue n. 360/2012 del 25 aprile 2012 relativo all applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell'unione europea agli aiuti di importanza minore de minimis concessi ad imprese che forniscono servizi di interesse economico generale, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell Unione Europea L114 del 26/4/12 [De minimis SIEG].

6 non ha/hanno beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis a titolo di nessuno dei Regolamenti sopra elencati oppure ha/hanno beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis indicate di seguito: Regolamento comunitario 2 Bandi/Normativa di riferimento 3 Data concessione Ente Importo 5 concedente 4 (Luogo e data) Firma del dichiarante (Titolare/Legale rappresentante) 2 Indicare il regolamento comunitario a cui il contributo ricevuto si riferisce, nell ambito di quelli di cui alla nota n.1 3 Indicare i bandi e/o le normative di riferimento a cui il contributo ricevuto si riferisce. 4 Ente concedente il contributo o Ente di riferimento (Stato, Regione, Provincia, Comune, C.C.I.A.A., Inps, Inail, Agenzia delle Entrate, ecc.). 5 Nel caso in cui sia stato ricevuto un aiuto concesso sotto forma di prestito agevolato o garanzia, deve essere indicato l importo in ESL (equivalente sovvenzione lordo).