Dopo l ACC intra-ospedaliero. Algoritmo universale B L S D. Obiettivi A L S. Prevenzione dell ACC intraospedaliero

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Graziana Luciani
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Dopo l ACC intra-ospedaliero Algoritmo universale B L S D Obiettivi Scopo dell algoritmo Trattamento dei ritmi defibrillabili Trattamento dei ritmi non

formazione del personale sul riconoscimento del paziente critico Un adeguato e regolare piano di telesorveglianza del paziente critico La validazione di

1 Dopo l ACC intra-ospedaliero Algoritmo universale B L S D Obiettivi Scopo dell algoritmo Trattamento dei ritmi defibrillabili Trattamento dei ritmi non defibrillabili Cause potenzialmente reversibili Prevenzione dell ACC intraospedaliero L ospedale dovrebbe fornire un sistema di assistenza che prevede: La formazione del personale sul riconoscimento del paziente critico Un adeguato e regolare piano di telesorveglianza del paziente critico La validazione di protocolli di gestione del paziente critico La validazione di protocolli per attivare il team dell emergenza Una risposta adeguata e tempestiva del team dell emergenza A L S

BLS-D Valuta il ritmo In presenza di FV/TV caricare il defibrillatore (360 J monofasico, 150-360 J bifasico) mentre un secondo soccorritore continua le compressioni toraciche Non appena il

intercorre tra l interruzione delle compressioni toraciche e l erogazione dello shock (< 5 s) Continuare le compressioni toraciche durante l applicazione sul torace delle piastre o delle placche

2 BLS-D Valuta il ritmo In presenza di FV/TV caricare il defibrillatore (360 J monofasico, J bifasico) mentre un secondo soccorritore continua le compressioni toraciche Non appena il defibrillatore è carico, interrompere le compressioni toraciche, assicurarsi rapidamente che nessun soccorritore sia in contatto con il paziente ed erogare lo shock Ridurre al minimo il tempo che intercorre tra l interruzione delle compressioni toraciche e l erogazione dello shock (< 5 s) Continuare le compressioni toraciche durante l applicazione sul torace delle piastre o delle placche autoadesive Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Riprendere immediatamente la RCP (30:2) senza rivalutare il ritmo o la presenza del polso carotideo Continuare la RCP per 2 min e poi rivalutare il ritmo La prima dose di adrenalina 1 mg deve essere somministrata dopo il terzo shock dopo aver ripreso le compressioni toraciche e successivamente ogni 3-5 minuti, ossia a cicli alterni di RCP L amiodarone al dosaggio di 300 mg deve essere somministrato dopo il terzo shock dopo aver ripreso le compressioni toraciche

Farmaci antiaritmici Non c è alcuna evidenza che la somministrazione di farmaci antiaritmici durante un ACC migliori la sopravvivanza In confronto alla somministrazione di placebo o di lidocaina

indicato somministrare un bolo di amiodarone 300 mg (diluito in 20 ml di glucosata 5%) seguito da un secondo bolo di 150 mg in presenza di FV/TV refrattarie e da una perfusione continua di 900 mg in

Il magnesio (2 g in 1-2 min eventualmente ripetibile dopo 10-15 min) è indicato solo in presenza del sospetto di una torsione di punta Il sodio bicarbonato (50 mmol = 50 ml di una soluzione all 8.

ritmo defibrillabile in corso di trattamento endovascolare o nell immediato post-operatorio di un intervento cardiochirurgico seguiti da 2 minuti di RCP Cause reversibili 4H 4T È de-enfatizzato il

3 Farmaci antiaritmici Non c è alcuna evidenza che la somministrazione di farmaci antiaritmici durante un ACC migliori la sopravvivanza In confronto alla somministrazione di placebo o di lidocaina sembra che la somministrazione di amiodarone in presenza di un ritmi defibrillabile refrattario alla terapia elettrica migliori l outcome a breve termine Se FV/TV persistono dopo il terzo shock è indicato somministrare un bolo di amiodarone 300 mg (diluito in 20 ml di glucosata 5%) seguito da un secondo bolo di 150 mg in presenza di FV/TV refrattarie e da una perfusione continua di 900 mg in 24 ore La lidocaine mg/kg può essere usata in alternativa se non è disponibile l amiodarone. Può essere somministrato un ulteriore bolo di 50 mg (la dose totale non deve superare 3 mg/kg). Il magnesio (2 g in 1-2 min eventualmente ripetibile dopo min) è indicato solo in presenza del sospetto di una torsione di punta Il sodio bicarbonato (50 mmol = 50 ml di una soluzione all 8.4%) è indicato solo in presenza di ipercaliemia e di overdose da antidepressivi triciclici È raccomandato l utilizzo di un massimo di tre shock successivi in presenza di un ACC monitorizzato con ritmo defibrillabile in corso di trattamento endovascolare o nell immediato post-operatorio di un intervento cardiochirurgico seguiti da 2 minuti di RCP Cause reversibili 4H 4T È de-enfatizzato il ruolo del pugno precordiale Ritmi non defibrillabili Asistolia Attività elettrica senza polso Ritmi non defibrillabili In presenza di asistolia/pea iniziare la RCP (30:2) e somministrare adrenalina 1 mg non appena è disponibile un accesso venoso In presenza di asistolia verificare il corretto posizionamento degli elettrodi Continuare la RCP per 2 min e poi rivalutare il ritmo

4 Ritmi non-defibrillabili Nell asistolia e nell attività elettrica senza polso l uso routinario dell atropina non è più raccomandato La prima dose di adrenalina 1 mg deve essere somministrata appena disponibile un accesso venoso o l accesso intraosseo e successivamente ogni 3-5 minuti, ossia a cicli alterni di RCP RCP elevata qualità Frequenza: almeno 100/min ma non superiori a 120/min Profondità: almeno 5 cm Alternare compressione a rilasciamento per consentire al cuore di riempirsi Nelle condizioni migliori una RCP determina una perfusione coronarica ed una perfusione cerebrale che corrispondono al 30% delle perfusioni normali. Breve pausa per controllare il ritmo al monitor Se si osserva un attività elettrica organizzata compatibile con una gettata cardiaca controllare il polso Se è presente un ROSC iniziare il trattamento post-rianimatorio RCP: tecniche e device Possono migliorare l emodinamica del paziente o la sopravvivenza a breve termine se utilizzati da personale esperto RCP a torace aperto Compressioni addominali durante la fase di rilasciamento delle compressioni toraciche Compressioni e rilasciamento attivi Impedence threshold device Mechanical piston CPR Lund University Cardiac Arrest System (LUCAS) AutoPulse Durante RCP Garantire una RCP di elevata qualità Pianificare le azioni prima di interrompere l RCP Considerare una protezione avanzata delle vie aeree e la capnografia Passare alle compressioni toraciche continue non appena le vie aeree sono state assicurate Considerare l accesso venoso Somministrare adrenalina ogni 3-5 min Correggere le cause potenzialmente reversibili Gestione di base delle vie aeree Iperestensione del capo Sublussazione della mandibola e stabilizzazione manuale del capo e del rachide cervicale in presenza di sospetto di lesione del rachide cervicale Cannula orofaringea nel paziente incosciente e senza riflessi di protezione delle vie aeree Cannula nasofaringea in presenza validi di riflessi di protezione delle vie aeree

5 Gestione avanzata delle vie aeree Dispositivi sovraglottici: facili da posizionare senza interrompere le compressioni toraciche Maschera laringea Combitube Tubo laringeo I-gel Maschera laringea ProSeal Maschera laringea ed intubazione L intubazione tracheale è la tecnica migliore per garantire e mantenere la pervietà delle vie aeree Cricotiroidotomia con ago o chirurgica: solo in pazienti con esteso trama facciale o ostruzione delle vie aeree che ne impediscano la ventilazione Accesso vascolare Accesso venoso periferico: i farmaci iniettati a livello periferico devono essere seguiti da un flush di almeno 20 ml di liquidi e dal sollevamento dell arto per s per facilitare il raggiungimento della circolazione centrale Non è raccomandato l incannulamento di un vaso centrale che richiede l interruzione delle compressioni toraciche ed è associato a numerose e severe complicanze Considerare l accesso intraosseo (tibiale e omerale) se quello venoso periferico è difficoltoso o impossibile e non può essere reperito nei primi 2 min di RCP Conferma della corretta posizione del tubo tracheale Valutazione clinica: espansione toracica bilaterale e simmetrica ed auscultazione dei rumori respiratori sul torace ed in epigastrio Conferma mediante capnometria o rivelatore esofageo di CO 2 Liquidi endovenosi Non è tuttora stabilito alcun vantaggio nell utilizzo nelle fasi iniziali di colloidi o di soluzioni ipertoniche È consigliato l uso di soluzione fisiologica È sconsigliato l uso di soluzione glucosata Ventilazione Ventilazione in maschera con pallone con reservoir ed ossigeno ad un flusso di almeno 10 l/min: comprimere il pallone in 1 s quel tanto che basta per determinare una normale escursione del torace Ventilatore automatico: impostare inizialmente un volume corrente di 6-7 ml/kg ed una FR di 10 apm Fibrinolisi in corso di RCP Considerare la fibrinolisi in presenza di ACC certo o sospetto da tromboembolia polmonare In questi casi sono stati riportati casi sopravvivenza con buon outcome neurologico anche dopo 60 min di RCP È pertanto necessario continuare l RCP anche per min

6 ? Riassumendo L algoritmo ALS fornisce uno schema standardizzato per la rianimazione di tutti i pazienti adulti in ACC Il trattamento dipende dal ritmo sottostante ed è diverso per i ritmi defibrillabili e quelli non defibrillabili Identificare e trattare precocemente le cause reversibili

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