SERVIZIO ASSISTENZA ANZIANI. Distretto di Fidenza

Transcript

1 SERVIZIO ASSISTENZA ANZIANI Distretto di Fidenza PROTOCOLLO PER l'assistenza DOMICILIARE INTEGRATA

2 INDICE PREMESSA PAG. 3 ART. 1 OBIETTIVI PAG. 4 ART. 2 DESTINATARI PAG. 4 ART. 3 IL SISTEMA DEGLI ACCESSI E DI ORGANIZZAZIONE PAG. 5 ART. 4 ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PAG. 6 ART. 5 CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO PAG. 7 ART. 6 MODALITA' DI CONTRIBUZIONE AL COSTO DEI SERVIZI PAG. 8 2

3 PREMESSA Il servizio di assistenza domiciliare integrata, nell'ambito degli interventi per la domiciliarità e più complessivamente, del sistema locale dei servizi socio-sanitari della rete, sono volti ad assicurare il sostegno ai progetti di vita e di cura delle persone nel loro ambiente di vita. Per ambiente di vita si intende non solo lo spazio fisico ma l'intero contesto delle relazioni significative tra la persona e il suo ambiente. L'integrazione tra servizi sociali e sanitari è una necessità per organizzare risposte e interventi fondati sul riconoscimento delle persone nella loro globalità ed in rapporto ai loro contesti di vita. Il concetto di salute deve comprendere e valorizzare anche aspetti di benessere legati alle condizioni economiche dei cittadini, alle relazioni, al grado complessivo di coesione sociale. E' necessario mettere in atto delle strategie che siano in grado di elevare la capacità di lettura e risposta ai bisogni, garantendo un approccio integrato tra i diversi livelli degli Enti Locali e dei Servizi Sanitari e un sistema di offerta di servizi caratterizzato dall'accompagnamento e la presa in carico globale e continuativa della persona attraverso la formulazione di un Piano integrato di vita e di cure. Il presente regolamento disciplina i principi e le modalità cui devono uniformarsi la gestione, l'erogazione, i criteri di accesso agli interventi e alle prestazioni socioassistenziali e sanitarie, secondo le normative vigenti in merito all'accreditamento dei servizi 3

4 PROTOCOLLO ART. 1 OBIETTIVI Il servizio risponde a bisogni di carattere temporaneo o prolungato, del cittadino, con l'obiettivo di promuovere o mantenere le condizioni di vita indipendenti presso il proprio domicilio, sostenendo l'autonomia e la libertà di scelta delle persone, garantendo il maggior benessere possibile per il beneficiario e per chi si prende cura di lui ( care-giver). In particolare il servizio di assistenza domiciliare integrata per le persone non autosufficienti e per il loro nucleo familiare e in collaborazione con le assistenti familiari, se eventualmente presenti, ha anche i seguenti obiettivi: favorire la permanenza della persona al proprio domicilio; garantire assistenza in modo continuativo, limitata o estesa nel tempo; favorire il recupero e/o il mantenimento delle capacità residue di autonomia e relazionali; supportare i familiari e sostenere l'acquisizione di competenze per un'autonomia di intervento; perseguire la migliore qualità della vita possibile per le persone non autosufficienti e i loro familiari; rinviare il più possibile il ricovero in struttura residenziale, monitorare/ridurre i ricoveri ospedalieri, tenendo sotto controllo l'aggravarsi di situazioni fisiche e / o psichiche; sostenere la famiglia coinvolgendola in una collaborazione solidale e partecipata ai progetti di vita e di cura; predisporre, su base distrettuale, percorsi integrati ed unificati per usufruire dei vari servizi di rete e prevedere strutture professionali integrate per la definizione di progetti di vita e di cura a partire dalla valutazione del bisogno e della domanda.. ART. 2 DESTINATARI Anziani o adulti non autosufficienti a causa di forme morbose equiparabili a quelle geriatriche, che presentano una situazione problematica di natura fisica, psichica o relazionale, tale da impedire la gestione autonoma delle fondamentali esigenze di vita, sia dal punto di vista relazionale che assistenziale e/o sanitario. Si rimanda ai regolamenti di ogni singolo Comune per i non residenti, ai quali comunque non verrà riconosciuto la quota FRNA. ART. 3 IL SISTEMA DEGLI ACCESSI E DI ORGANIZZAZIONE A. Accessi al servizio L'accesso alla rete dei servizi socio-assistenziali e sociosanitari integrati, avviene attraverso la sottoscrizione di un'unica domanda per tutti i servizi socio-assistenziali della rete, oppure il cittadino si può rivolgere al Medico di Medicina Generale tenuto conto del bisogno prevalente. Per quel che concerne l'accesso ai servizi socio assistenziali la richiesta viene formalizzata dal cittadino nella sede del proprio comune di residenza o dove 4

5 temporaneamente dimorante, presso lo sportello sociale, che acquisisce il ruolo di Punto Unico di accesso ai servizi. Una volta inseriti i dati relativi alla richiesta di accesso alla rete dei servizi, il passaggio diretto avviene attraverso la trasmissione della domanda all'assistente sociale. Si specifica che il rimborso dell FRNA a carico dei Comuni avviene esclusivamente per i cittadini residenti nel Distretto di Fidenza; nel caso in cui un cittadino sia domiciliato in un comune diverso da quello di residenza, ma sempre appartenente al Distretto di Fidenza, le ore rimborsate con FRNA saranno addebitate al Comune nel quale è domiciliato. B. Analisi della domanda e valutazione del bisogno L'Assistente Sociale in fase di prima valutazione dei bisogni, pone l'attenzione, oltre agli aspetti di competenza, alla complessità del caso rilevando la situazione globale. In particolare l'assistente sociale ha il compito di; fornire informazioni, nel rispetto delle reciproche competenze di tutte le opportunità presenti nel territorio sia nell'ambito della rete sociale che sanitaria; acquisire il consenso dell'utente, o del familiare, ed accompagnarlo all'interno della rete dei servizi ed attivare le risorse necessarie; inviare la scheda socio-sanitaria al servizio di competenza nel caso in cui prevalga una richiesta di attivazione dei servizi sanitari domiciliari. E in questo caso verificare l'avvenuta rilevazione del bisogno da parte del servizio attivato e definire un percorso congiunto. L'Assistente sociale, dopo aver analizzato la situazione complessiva e aver valutato il bisogno, acquisendo informazioni sanitarie dal Medico di Medicina Generale attraverso la compilazione della scheda sanitaria, elabora una prima ipotesi di un Piano assistenziale di Vita e di Cura, condiviso con il coordinatore (la RAA). In caso di contemporaneo intervento socio-assistenziale e sanitario, i vari professionisti coinvolti definiscono in equipe il Progetto di Vita e di Cura integrato come previsto dalla Direttiva 1206/07, utilizzando il modello allegato al seguente protocollo. In particolare dovranno: individuare un Responsabile del Caso; effettuare visita domiciliare nelle situazioni complesse con la compresenza delle figure professionali coinvolte e definire un progetto congiunto. La valutazione del bisogno e la definizione del progetto ha, di norma, termine in 10 giorni. In caso di dimissione protetta si deve garantire la continuità assistenziale ospedale/terrritorio e la definizione del progetto avviene durante il ricovero ospedaliero con il supporto dell'unità di Valutazione Geriatrica che lo invierà al SAA, all'assistente Sociale, al Medico di Medicina Generale e agli Infermieri del Nucleo di Cure Primarie. C. Ammissione al Servizio: definizione e attuazione del progetto Definito il Piano Assistenziale individualizzato, l'assistente Sociale concorda con l'utente i reciproci impegni comunicando i termini di attivazione dell'intervento. Il Progetto assistenziale deve anche esplicitare: obiettivi specifici degli interventi; obiettivi specifici sul care-giver; la tipologia delle prestazioni; indicazioni relativi ai tempi ( sincronia, complementarietà, frequenze, grado complessivo di copertura giornaliera/settimanale) e alla intensità ( professionalità, 5

6 attività, modalità di erogazione, verifiche); gli indicatori di verifica; modalità e strumenti per il passaggio delle informazioni tra gli operatori che seguono il medesimo utente; gli eventuali oneri di retribuzione anche attraverso la sottoscrizione di un contratto. Il Piano assistenziale di Vita e di Cura dovrà essere condiviso dall'interessato e dalla sua famiglia o care-giver e nel caso di contemporaneo intervento socio-assistenziale e sanitario, viene predisposto un programma individuale di assistenza domiciliare integrata e viene individuato un Responsabile del caso che costituisce il referente per i servizi coinvolti e per le comunicazioni con la famiglia. Vengono inoltre utilizzati strumenti integrati per il passaggio di informazioni e comunicazioni tra operatori e la famiglia. Le priorità per l'accesso ai servizi domiciliari viene riconosciuta sulla base dello stato di bisogno della persona, tenendo presente: il livello di non autosufficienza necessità di continuità assistenziale le risorse presenti nell'ambito familiare e nel contesto di vita le risorse economiche data di presentazione della domanda. Nel caso di necessità, il servizio può essere attivato d'ufficio. Il Piano Assistenziale di Vita e di Cura, firmato dai professionisti coinvolti, dovrà poi essere inviato al SAA e/o al ROAD e seguirà i percorsi per quanto di competenza: o coinvolgimento UVG che utilizzerà i propri strumenti per la valutazione della Non Autosufficienza BINA < 240; o autorizzazione da parte del responsabile SAA per i benefici previsti dall'accreditamento. D. Attuazione e Verifica dell'intervento Ogni progetto assistenziale deve avere fissato i tempi di verifica prevedendo un tempo massimo di sei mesi. Il piano Assistenziale di Vita e di Cura viene periodicamente monitorato dal Responsabile bile del Caso anche in sede di equipe con gli operatori del SAD e la coordinatrice del servizio, per verificare la congruità con i bisogni effettivi dell'utente e della sua famiglia e per provvedere, se necessario, a modificare gli interventi in base all'evoluzione dei bisogni. Nel caso in cui il progetto assistenziale sia integrato, l'equipe viene integrata con le professioni sanitarie ed è necessario che il Responsabile del Caso assicuri la comunicazione con l'interessato e la famiglia. La cartella socio-sanitaria che documenta l'attività svolta a domicilio, verrà compilata in modo integrato dai professionisti sociali e sanitari presso l'abitazione dell'utente. ART. 3 ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE Il servizio garantisce l'erogazione, in base al progetto individualizzato di vita e di cura elaborato dai servizi territoriali competenti, di diverse tipologie di prestazioni, fornite in modo flessibile ed integrato tra diversi professionisti e discipline differenti.. 6

7 Il servizio deve garantire: a) presa in carico tramite supervisione, consulenza e affiancamento delle persone assistite a domicilio direttamente dai familiari e con l'aiuto delle assistenti familiari garantendo anche la funzione di tutoring sia per i familiari che per le assistenti familiari; b) presa in carico complessiva e svolgimento delle prestazioni di carattere socio assistenziale previste nel PAI tra quelle relative a : o cura personale; o supporto sociale nella vita quotidiana, nel mantenimento della propria indipendenza e nelle proprie relazioni, nella promozione alla partecipazione alle attività sociali, anche favorendo la partecipazione ai gruppi di auto mutuo aiuto e a momenti di supporto e di incontro quali caffè Alzheimer o iniziative simili; o supporto educativo, emotivo e psicologico, compresa la mediazione nelle relazioni interpersonali e nell'approccio ad ambienti diversi dalla casa, interventi finalizzati all'acquisizione e/o al mantenimento delle abilità personali e sociali; o eventuale supporto nella gestione pratica della vita quotidiana c) piena integrazione con gli interventi e le prestazioni di carattere sanitario di competenza del Dipartimento Cure primarie. La funzione di coordinamento dei servizi domiciliari e di raccordo con gli altri servizi territoriali è affidata all'assistente Sociale che ha il compito di programmare e verificare le prestazioni e i servizi erogati anche in collaborazione con il RAA., nel caso in cui sia presente. Per garantire omogeneità, continuità e congruità delle prestazioni offerte, gli operatori domiciliari, in stretto raccordo con la responsabile del caso, utilizzano quale modello operativo il lavoro di equipe. Gli operatori effettuano, di norma, riunioni settimanali. Gli operatori in servizio sono in possesso dell'attestato di qualifica professionale prevista dalle normative vigenti e partecipano periodicamente ad iniziative di aggiornamento e formazione professionale. L'assistente Sociale partecipa agli incontri di aggiornamento e coordinamento predisposti dal Servizio Assistenza Anziani distrettuale al fine garantire la massima integrazione dei servizi Comunali con quelli dell'ausl: Nel caso in cui le prestazioni assistenziali si integrino con quelle sanitarie, possono essere previsti anche interventi congiunti, esplicitati nel Piano Assistenziale ART. 4 CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO Per accedere al rimborso a carico dell'frna delle prestazioni socio-assistenziali effettuate a favore di persone certificate non autosufficienti, i servizi di assistenza domiciliare devono essere in possesso dei seguenti requisiti organizzativi: dotazione di personale addetto all'assistenza in possesso del titolo OSS, fatto salvo quanto esplicitato dalla DGR 1206/07 in ordine al processo di riqualificazione degli operatori in possesso del titolo di ADB/OTA; possibilità di operare nell'arco di almeno 12 ore giornaliere per tutti i giorni della settimana, anche festivi; se necessario, operatività nelle 24 ore; fornitura pasti assicurare il rispetto delle procedure assistenziali e dei protocolli definiti in collaborazione con il Dipartimento Cure Primarie. 7

8 Nell'ambito dei servizi domiciliari, è prevista la possibilità di attivare servizi accessori quali: o trasporto sociale: anche individuale per assicurare la fruizione dei servizi diurni, la partecipazione a momenti di visite mediche esami diagnostici e per garantire la partecipazione alla vita sociale e di relazione; o telesoccorso e teleassistenza: per garantire il monitoraggio e l'attivazione di interventi per situazioni problematiche, non solo emergenziali, attivando reti formali ed informali o il pronto intervento in relazione al tipo di bisogno manifestato ART. 5 MODALITA' DI CONTRIBUZIONE AL COSTO DEI SERVIZI Il concorso degli utenti al costo dei servizi comunali avviene in base ai regolamenti degli stessi. 8