Gestione integrata per l invio, valutazione, dimissione degli ospiti in Strutture Residenziali e Semiresidenziali. Pag. 1 di 10 S O M M AR I O

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1 Pag. 1 di 10 S O M M AR I O Obiettivi generali del progetto di trattamento in SR o SSR...4 Obiettivi specifici del progetto di trattamento individualizzato in SR o SSR...5 Inserimento / Progetto...5 Criteri di scelta della Struttura...5 Criteri di esclusione del ricovero in SR o SSR...6 Modalità per l accesso al ricovero in SR o SSR...6 Flessibilità ed individualizzazione dei programmi...7 Durata massima del trattamento in SR di varia tipologia e SSR...7 Valutazione integrata del percorso...7 Dimissione / Interruzione / Termine Programma...8 Dimissioni dal ricovero in Sr e SSR e termine programma...8 Autodimissioni e fuga dalla SR o SSR...8 Dimissione concordata...9 Espulsione e sospensione...9 Termine (fine) programma...10 Documento redatto da: Francesca Borghi Maria Gabriella Calanchi Nives Cattelani Celestina Lumetti Cinzia Pagani Riccardo Setti Carlo Simonini Educatore - COD,, Modena Assistente Sociale, UO DP Modena Psicologo - Struttura Accoglienza, Assistente Sociale - UO DP Sassuolo Coordinatore focus group Psicologo - SR tr Psicologo - SSR tr Colombarone UO DP Sassuolo Psicologo - SR tr Con la collaborazione del gruppo misto di regia per la qualità degli interventi integrati e il RAQ Area Sud PA (dr L. Cavalieri, dr E. Federzoni, dr. E. Ridolfi, dr. A. Bono, dr. G. Gibertoni) VERIFICA ED EMISSIONE ANGOLO Azienda USL di Modena Data Data Data Data Dr. Alessia Pesci Dr. Luca Cavalieri Dr. Antonio Bono Dr. Chiara Gabrielli APPROVAZIONE Direzione Direttore Settore Dipendenze Direzione Direzione ANGOLO Patologiche Azienda USL di Modena Data Data Data Data Dr. Emanuela Ridolfi Dr. Mario Dondi Don Giancarlo Suffritti Dr. Claudio Ferretti

2 Pag. 2 di MODIFICHE Rev. PAGINE O DOCUMENTI MODIFICATI TIPO/ NATURA DELLA MODIFICA DATA approvazione modifica 0 Prima emissione FUNZIONE che ha approvato la modifica 2. SCOPO Scopo del presente documento è definire in modo chiaro, condiviso e trasparente i criteri per l invio, l accesso, le dimissioni ed i trasferimenti da e verso le Strutture Residenziali e a varia tipologia per la cura delle persone con dipendenza da sostanze della Provincia di Modena. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE I criteri descritti si applicano ai pazienti potenziali ospiti o ospiti attualmente delle Strutture Residenziali del territorio della Azienda Usl di Modena. I cittadini possono accedere a tali strutture attraverso: Accesso diretto (secondo legislazione vigente) invio Ministero Grazia e Giustizia (es. detenzione cautelare, in attesa di giudizio definitivo) invio invio previo periodo al Centro Osservazione Diagnosi caratterizzato come passaggio intermedio. 4. DEFINIZIONI e ABBREVIAZIONI SDP = Servizio Dipendenze Patologiche Settore DP= CSM= Centri di Salute Mentale PA= Psichiatria Adulti SR = strutture residenziali

3 Pag. 3 di 10 SSR tr= struttura semiresidenziale terapeutico-riabilitative SR tr = Strutture residenziali terapeutico-riabilitative SR DD = Strutture residenziali per persone con Doppia Diagnosi (affette da dipendenza da sostanze e patologia psichiatrica) SR mf = Strutture residenziali per persone dipendenti da sostanze d abuso con figli minori (o donne in gravidanza) COD = Strutture residenziali Centro Osservazione e Diagnosi (per la gestione delle crisi e la rivalutazione diagnostica) Dimissioni SR = fine residenzialità Termine programma SR = conclusione del percorso terapeutico-riabilitativo incluso il periodo di sostegno e accompagnamento post-residenziale (colloqui, gruppi, inserimento abitativo etc ) Equipe integrata = in questo documento si intende l equipe di operatori dell AzUSL e delle SR che si occupano del caso/paziente. Le equipes integrate possono essere arrichite dalla presenza di operatori sociali dei Comuni. E auspicabile l individuazione di un Servizio care manager in funzione dell andamento del programma. 5. CONTENUTO Il gruppo misto Settore DP, SR e SSR ha definito i criteri in base ai quali le diverse equipe integrate possono predisporre il ricovero in SR o SSR di un paziente in carico. Il criterio principale è rappresentato dalla marcata compromissione del funzionamento della persona nelle aree vitali bio-psico-sociali, che non consenta la progettazione di un trattamento ambulatoriale. Declinando il concetto suddetto, le condizioni psico-fisiche e sociali nelle quali si trova la persona in quel dato momento sono come di seguito descrivibili: a) impossibilità di mantenere la sobrietà con un programma ambulatoriale b) problematiche bio-psico-sociali correlate alla dipendenza patologica o all abuso di sostanze c) bisogno di recuperare funzioni di cura di sé, funzioni intrapsichiche d) necessità di allontanamento dal contesto famigliare e/o ambientale e) bisogno di contenimento f) necessità di apprendere e strutturare strategie efficaci di evitamento delle sostanze e controllo delle situazioni di rischio g) necessità di apprendere e/o recuperare competenze relazionali

4 Pag. 4 di 10 h) fallimento o drop-out di altri programmi i) bisogno di socializzazione o di ri- socializzazione attraverso gli strumenti comunitari Obiettivi generali del progetto di trattamento in SR o SSR Interruzione/ sospensione uso sostanze stupefacenti Osservazione in condizione di drug-free Cura della persona (igienico/sanitaria) Ricostruzione e approfondimento storia personale Individuazione e rielaborazione nodi problematici Ricognizione e rilettura aree vitali (familiare relazionale sessuale - sociale) Accompagnamento nell affrontare le situazioni legali Programmazione inserimento lavorativo e abitativo Di seguito sono elencati gli obiettivi generali di invio al COD che è una risorsa specialistica per l'intero sistema dei Servizi. Il COD ha un elevata capacità di contenimento e di stabilizzazione delle situazioni emergenti critiche (centro crisi). Gli obiettivi generali possono essere così sintetizzati: Disintossicazione Osservazione in situazione drug-free per persone per le quali non è stato possibile formulare una diagnosi in sede ambulatoriale Contenimento Gestione della crisi Stabilizzazione del trattamento farmacologico Stabilizzazione e valutazione delle condizioni della persona ricoverata e formulazione di un progetto terapeutico Ricovero di persone già inserite in altre SR che necessitano di un allontanamento in assenza di contesto sociale che le possa accogliere. L invio al COD può essere propedeutico all ingresso in SR o SSR. Obiettivi specifici del progetto di trattamento individualizzato in SR o SSR Il ricovero in una SR o SSR deve prevedere ab inizio la condivisione tra operatori invianti ed operatori accoglienti del progetto individualizzato per quel paziente in quella fase del suo percorso.

5 Pag. 5 di 10 Il progetto specifico dovrà essere continuamente monitorato per rilevare le modificazioni dello stato bio-psico-sociale del paziente che comporteranno modifiche degli obiettivi e del progetto. Presso il COD gli obiettivi specifici sono spesso in funzione di un miglioramento globale e meno definibili ab inizio. Alla fine del percorso al COD, tuttavia, dovrà essere definito un progetto individualizzato ed integrato con le equipes invianti sulla base di una relazione che definisca una diagnosi di stato. Il ricovero nelle SR DD comporta che l equipe integrata sia arricchita sia in fase di progettazione del percorso che di verifica, dalla collaborazione dei CSM che hanno in cura il paziente prima dell ingresso in CT (relazione di patologia psichiatrica e di presa in carico da parte del CSM). La psicopatologia può emergere ed essere diagnosticata durante il programma in SR. Inserimento / Progetto Criteri di scelta della Struttura Il Settore DP e le SR e SSR hanno definito i criteri di base attraverso i quali le equipes possono individuare la struttura ed il programma più idonei per ciascun paziente. Tipologia della struttura Offerta di prestazioni e prodotti da parte della struttura in funzione della valutazione clinica emersa per quell'utente. SI Equipe Inviante Decisione di invio Contatto con accoglienza SR / SSR e documentazione preliminare Valutazione congiunta: criteri di inclusione Equipe Struttura Decisione di accogliere? Relazione clinica equipe inviante Valutazione congiunta Progetto individualizzato Ricovero NO Flow chart processo di inserimento Criteri di esclusione Territorio di residenza dell'utente e di sede della SR (soprattutto per il reinserimento sociale)

6 Pag. 6 di 10 Criteri di esclusione del ricovero in SR o SSR Le Strutture hanno la possibilità di accogliere o rifiutare un ospite in base a situazioni contingenti interne alla struttura stessa: Aspetti giuridici che prevedono misure restrittive che possono essere in conflitto con l organizzazione dei programmi rendendo impossibile la fattibilità di un percorso terapeutico Non disponibilità di posti a fronte di una necessità tempestiva al ricovero. Le Strutture sono dotate di liste d attesa nelle quali includere i pazienti qualora la disponibilità non sia immediata. Incompatibilità con altri utenti ricoverati Gravi problematiche psico-fisiche che compromettono l autonomia e che necessitano di assistenza di base e/o di stabilizzazione Ripetuti ingressi nell arco di breve tempo: a cura dell equipe curante SDP possono essere previsti colloqui propedeutici motivazionali, volti ad incrementare la motivazione ed a mitigare le resistenze al programma residenziale o semiresidenziale. Modalità per l accesso al ricovero in SR o SSR Ciascuna Struttura ha definito (in accordo con il Settore DP) ulteriori modalità di conoscenza ed accesso al ricovero che sono garantite attraverso i Responsabili dell accoglienza di ogni Struttura: a) Dr. C. Simonini: Responsabile Accettazione b) Dr.ssa N. Cattelani: Responsabile Accoglienza c) Dr. A. Cavani: Responsabile La Torre e Mimosa d) Sig. G. Molinari: Responsabile Accoglienza / Mosaico e) Dr.ssa C. Pagani Responsabile Accoglienza L ingresso nella Struttura viene concordato tra paziente, Responsabile dell Accoglienza e SDP e, nel caso del ricovero presso il COD, viene richiesto l accompagnamento dell operatore di riferimento del SDP. Flessibilità ed individualizzazione dei programmi I programmi possono e devono essere individualizzati per obiettivi specifici sia nei contenuti sia nei tempi (per es un programma di reinserimento sociale può essere portato avanti con un intervento residenziale ed un inserimento lavorativo, e può avere una durata di 2-6 mesi).

7 Pag. 7 di 10 Tuttavia esistono tempi massimi di ricovero in SR e SSR che devono essere rispettati con una corretta pianificazione del progetto sulla persona. Durata massima del trattamento in SR di varia tipologia e SSR La durata del programma residenziale varia in funzione degli obiettivi proposti ab initio e ridefiniti in itinere. Tuttavia si ritiene che l intervento residenziale in SR tr, in SR mf, in SR DD debba avere una durata massima di 24 mesi e l intervento semiresidenziale debba avere una durata massima di 16 mesi. Il ricovero presso il COD, per gli obiettivi che si prefigge, può avere una durata media di 3 mesi e massima di 6 mesi. Valutazione integrata del percorso Periodicamente (almeno una volta ogni 3 mesi) l equipe inviante del SDP o integrata con altri Servizi Socio-sanitari (per le SR DD è sempre presente anche il CSM di riferimento) e l equipe del SR e SSR valutano congiuntamente la situazione in un incontro presso la Struttura che prevede la verifica dell andamento del programma terapeutico e l eventuale rimodulazione degli obiettivi. Nel corso della visita l operatore dell equipe inviante incontra l utente per condividere obiettivi e progetto. Questi incontri possono essere attivati sulla base di eventi emergenti o valutati nella loro cadenza caso per caso.

8 Pag. 8 di 10 Dimissione / Interruzione / Termine Programma Dimissioni dal ricovero in Sr e SSR e termine programma Il rientro sul territorio di un paziente dopo un periodo più o meno lungo in SR o SSR prevede che il percorso sia stato attentamente monitorato e che siano stati individuati punti di forza e criticità degli obiettivi raggiunti, che siano stati predisposti dispositivi di fronteggiamento della crisi di separazione dalla Struttura, in collaborazione con tutti i Servizi ed Enti coinvolti nel progetto di cura. Programma Valutazione costante ed integrata tra equipe inviante e della struttura Dimissione Sospensione Espulsione Fine Programma Relazione clinica Flow chart processo reinvio Autodimissioni e fuga dalla SR o SSR Equipe accogliente Le dimissioni possono essere autodeterminate dal paziente e non concordate con gli operatori della Dimissione / Nuovo progetto Struttura e del/dei Servizio inviante: in questo caso gli Operatori della Struttura, una volta messi a conoscenza dal paziente dell intenzione di abbandonare il programma, o appena l abbandono sia stato accertato (se si tratta di una fuga), informano il o i Servizi invianti e la famiglia dell utente. Il SDP e il Servizio Care Manager valuterà le possibilità di far rientrare la crisi e per evitare l abbandono (visita in Struttura a brevissimo se possibile, colloquio telefonico) e comunque fornirà un appuntamento a brevissimo (in giornata o il giorno successivo) presso il SDP. In caso di fuga il o i Servizi invianti informato deciderà se e come ricontattare il paziente.

9 Pag. 9 di 10 Dimissione concordata Si intende la dimissione dalla Struttura prima della data di termine programma precedentemente definita. Può interrompere sia la fase residenziale che il sostegno post-residenziale per il reinserimento del paziente. E un passaggio concordato e valutato tra i curanti dei vari Servizi e della Struttura coinvolti e paziente. Si configura quando: emerge una incongruità tra gli obiettivi del paziente ed il percorso intrapreso si ravvisa una impossibilità di raggiungere gli obiettivi prefissati per la fine del percorso si riscontra una incompatibilità tra la riparametrazione degli obiettivi e l attuale contesto in cui il paziente si trova. La dimissione concordata prevede la definizione integrata con i Servizi ed Enti invianti di un progetto post-dimissioni (sul territorio o in un altra Struttura). Espulsione e sospensione L espulsione del paziente ospite di una Struttura viene decisa dalla Struttura stessa che ravvisa una incompatibilità dell utente con la vita comunitaria e ne viene data comunicazione ai Servizi coinvolti nella cura. La decisione può essere più o meno rapidamente messa in essere a seconda che sia motivata da una trasgressione dell utente alle regole di comunità ritenuta molto grave e che necessita di un allontanamento dell ospite tempestivo o dall evolvere di una situazione che diventa insostenibile (in questo caso la Struttura preventivamente informa i Servizi invianti). La sospensione consiste in un allontanamento temporaneo del paziente, deciso dalla Struttura, nel corso del quale gli viene di solito richiesto il rispetto di regole finalizzate al raggiungimento di un buon equilibrio nella vita comunitaria e prevede un rientro al termine di un periodo concordato. Le motivazioni dell allontanamento sono nella maggior parte dei casi legate a: - messa in discussione (con conseguente crisi) della scelta di rimanere in programma - trasgressione di regole comunitarie. La sospensione può essere motivata anche da altre ragioni: - ricovero ospedaliero - detenzione In ogni caso sono previsti dei contatti (incontri di verifica, visite, telefonate, ecc.) che favoriscono la continuità della relazione con la struttura di riferimento.

10 Pag. 10 di 10 Della sospensione sono informati i Servizi invianti che collaborano affinché la situazione si ristabilizzi. Termine (fine) programma Conclusione del percorso terapeutico - riabilitativo incluso il periodo di sostegno e accompagnamento post-residenziale (colloqui, gruppi, inserimento abitativo etc ). Consiste nel raggiungimento degli obiettivi fissati nel progetto individualizzato dell utente. Prevede che il passaggio Struttura/Servizi coinvolti sia avvenuto portando alla stesura di un nuovo progetto territoriale. Viene formalizzato dalla Struttura al SDP ed ali altri Servizi coinvolti attraverso l invio di una relazione scritta.