I percorsi di presa in carico delle persone fragili. L esperienza della Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento.

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1 Congresso CARD Regioni Nord Italia Trieste 7 dicembre 2012 I percorsi di presa in carico delle persone fragili. L esperienza della Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento. Paola Maccani Direzione per l integrazione sociosanitaria Renata Brolis-Camilla Frizzera-Lorenza Vieno Servizio per l integrazione sociosanitaria

2 AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI TRENTO Popolazione ab. (2011) 4 Distretti Sanitari Territoriali Servizio Ospedaliero Provinciale - 7 strutture ospedaliere coordinate in un unica rete 16 Comunità di Valle

3 I percorsi di presa in carico delle persone fragili nell integrazione socio sanitaria: valore aggiunto per gli utenti e le famiglie Presa in carico coordinata, strutturata e condivisa attraverso l erogazione congiunta di prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale Sviluppo di progetti individualizzati di intervento in risposta ai bisogni complessivi della persona e della famiglia Continuità curativa ed assistenziale Attivazione di tutte le risorse necessarie superando la frammentazione degli interventi Riattivazione del lavoro di rete, rivedendo prassi monoprofessionali di costruzione dei progetti

4 Contesto normativo Legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 Tutela della salute in Provincia di Trento Direttive provinciali 2012 in materia di integrazione socio sanitaria (2011) Disciplina delle UVM (2011) Linee di indirizzo per l istituzione dei Punti Unici di Accesso PUA (2012) Legge provinciale 24 luglio 2012, n. 15 Tutela delle persone non autosufficienti e delle loro famiglie Disposizioni attuative L. 15/2012 Assegno di cura integrativo dell indennità di accompagnamento

5 Il modello organizzativo (delibera Giunta Provinciale n. 1255/2012)

6 Il modello organizzativo (delibera Giunta Provinciale n. 1255/2012)

7 Tempi di realizzazione del modello organizzativo per la presa in carico delle persone fragili UVM anziani operative dal 2001 UVM per le 5 aree di fragilità età evolutiva, disabilità, salute mentale, dipendenze, anziani - operative da gennaio 2012 PUA in ogni Comunità di Valle operativi da dicembre 2012/2013 UVM per Assegno di cura operative da novembre 2012

8 Criteri di attivazione UVM Persone che necessitano di prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria per le quali i servizi interessati non riescono a dare risposte efficaci con i normali strumenti di integrazione. Criteri di complessità (progetto di ricerca azione) situazione in sé sistemi famigliari condizioni di gravità presenza di più diagnosi incertezza multiproblematicità fasi di transizione (prossimità o raggiungimento della maggiore età, passaggi naturali della vita, ) continuità di percorsi tra più UVM (es.da età evolutiva a salute mentale.) Sempre in caso di proposta di inserimento in strutture semiresidenziali e residenziali Sempre in caso di richiesta di assegno di cura 8

9 Indicatori monitoraggio percorso UVM Aree di individuazione degli indicatori Criteri di attivazione Professionista che ha richiesto l attivazione Tempestività Attività UVM Integrazione socio sanitaria e tra professionisti Partecipazione della persona interessata/famiglia Case manager Progetto individualizzato di intervento Rivalutazioni Sistema informatizzato di supporto in fase di completamento.

10 RICHIESTE ATTIVAZIONE UVM ANZIANI TOTALE APSS 1 GENNAIO 30 SETTEMBRE 2012 TOTALE DI 3509 RICHIESTE PER 3324 UTENTI Richieste dall''ospedale 48% Richieste dal medico di medicina generale 43% Richieste dal servizio sociale 9%

11 ESITI VALUTAZIONE UVM ANZIANI TOTALE APSS 1 GENNAIO 30 SETTEMBRE 2012 TOTALE DI 3518 ESITI PER 3112 UTENTI Altro - Centro Diurno 21% -A.D.I. Socio sanitaria 7% Valutazione NON effettuata 3% Accoglienza in RSA 58% A.D.I. Sanitaria 11%

12 Dati attività UVM - APSS 1/1/ /9/2012 Totale richieste attivazione UVM 198 Età Evolutiva 21 (10,6 %) Disabilità 28 (14,2%) Salute Mentale Adulti 80 (40,4%) Dipendenze 69 (34,8%)

13 Dati attività UVM 1/1/ /9/2012 Totale Professionista che ha richiesto l'attivazione UVM 198 Professionista Sanitario 39,8 % Assistente Sociale 24,8 % Entrambi 35,4 %

14 Dati attività UVM 1/1/ /9/2012 Totale Presenza assistente sociale all'incontro UVM 198 SI 83,8 % NO 16,2 % Presenza MMG/Pls all'incontro UVM 198 SI 29,3 % NO 70,7 %

15 Progetto individualizzato di intervento storia della persona bisogni obiettivi indicatori di esito follow up case manager interventi sociali sanitari privato sociale

16 Dati attività UVM 1/1/ /9/2012 Totale Presenza persona interessata all'incontro UVM 198 SI 53,5 % NO 46,5 % Coinvolgimento famigliari 198 SI all'incontro UVM 41 % SI prima e/o dopo UVM 27,7 % NO rifiuto paziente 2 % NO rifiuto famiglia 1,5 % NO valutato non opportuno 14,1 % NO assenza rete famigliare 13,6 %

17 Dati attività UVM 1/1/ /9/2012 Totale Individuazione case manager 198 SI - Professionista Sanitario 52,0 % SI - Assistente Sociale 34,3 % SI - Entrambi 10,6 % NO (progetto già in corso, rifiuto progetto, ingresso in struttura) 3 %

18 1/1/ /9/2012 Totale Esito UVM 198 Progetto individualizzato sociosanitario 10,2 % Struttura Residenziale 73,3 % Struttura semi-residenziale 6 % Interventi Sanitari 1 % Interventi Sociali 4 % Altro 5,5 %

19 Elementi di attenzione Scarso ricorso alle potenzialità dell UVM: sottostima bisogno di valutazione e presa in carico integrata Ricorso ad UVM in modo non appropriato: UVM non è un luogo di mediazione dei conflitti, di ricomposizione di mancata integrazione, di certificazione Documentazione dei criteri di inclusione ed applicazione del concetto di complessità Approfondimento del concetto di complessità dei bisogni in particolare per età evolutiva Coinvolgimento di tutte le parti interessate (MMG, Pls)

20 Fattori determinanti per l attuazione dei processi di cambiamento Comunicazione Condivisione Declinazione territoriale e riadattamento dei processi Formazione congiunta Lavoro e formazione sul campo Documentazione Monitoraggio e valutazione

21 Conclusioni.. Il quadro normativo ed organizzativo che si è delineato costituisce la struttura di riferimento e ha creato le condizioni per concretizzare i percorsi di gestione delle persone fragili in un prospettiva unitaria e coerente, di appropriatezza, equità e sostenibilità.

22 . e impegni L impegno dei professionisti : integrazione socio sanitaria come cultura della presa in carico e opportunità L impegno delle organizzazioni sociali e sanitarie: riadattare tutti i processi per integrare le nuove funzioni e per rendere disponibili le risorse

23 L impegno verso i cittadini miglioramento concreto dei percorsi di presa in carico misura di ciò che cambia per i pazienti coinvolti nei percorsi di presa in carico integrata