La continuità ospedale/ territorio nella gestione delle patologie croniche in Trentino

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1 La continuità ospedale/ territorio nella gestione delle patologie croniche in Trentino Dott. Arrigo Andrenacci Direttore del Distretto Sanitario Est 1

2 Agenda di lavoro 1. Stato dell arte 2. Riferimenti Normativi 3. Strumenti e Progetti per la Continuità ospedale/territorio 2 Fonte: Relazione sulla Gestione 2014

3 Popolazione residente in Trentino, ab. al 1 gennaio 2014 il 20,8 % della popolazione ha 65 anni il 10,4 % della popolazione ha 75 anni l indice di vecchiaia e 134,4 (valore medio italiano = 154,1) 3

4 Organizzazione del Servizio Sanitario Provinciale Rete Ospedaliera 2 Ospedali principali di 1 e 2 livello 5 ospedali di rete (territoriali) Distretti Sanitari 4 Distretti 20 Poliambulatori Distrettuali 758 (MMG e PLS e Specialisti Conv.) Strutture Convenzionate 7 Strutture Ospedaliere 27 Strutture ambulatoriali private 23 studi odontoiatrici RSA 57 Residenze Sanitarie Assistenziali 4

5 Organizzazione del territorio: SOP 7 strutture coordinate in rete Cles Cavalese Tione Trento Borgo Arco Rovereto 5

6 Organizzazione del territorio: Distretti Sanitari L Azienda Sanitaria trentina è suddivisa 4 Distretti Sanitari in che insistono sui territori delle 16 Comunità di Valle Distretto Centro Nord: Comunità della Valle dell'adige e Valle dei Laghi; Distretto Centro Sud: Comunità di Giudicarie, Alto Garda e Ledro, Vallagarina, Folgaria; Distretto Est: Comunità di Valle di Fiemme, Primiero, Bassa Valsugana, Alta Valsugana, Ladino di Fassa Distretto Ovest: Comunità di Cembra, Valle di Non, Valle di Sole, Rotaliana, Paganella; 6

7 Posti Letto Disponibili Ospedalieri ORDINARI DAY HOSPITAL 31/12/ /12/ /12/ /12/2014 Posti Letto Ospedalieri Dimessi RSA Anno 2014 N. RSA - RSAO 57 Posti letto Anno 2014 N. Giorni disponibili di Urgenze Non Procrastinabili in RSA N. Giorni fruiti di Urgenze Non Procrastinabili Nuovi ospiti entrati nell'anno Indice di rotazione 0,32 % 69% Numero utenti 134,00 Strutture private convenzionate n. 683 PL 7 Fonte: Relazione sulla Gestione 2014

8 Le cure domiciliari 2014 n Utenti in carico nel 2014 n. 32,2 utenti ogni 1000 residenti. n. 137 utenti con età 65 anni /1000 ab n. 234 utenti con età 75 anni /1000 ab Le cure domiciliari, che comprendono l assistenza medica ed infermieristica domiciliare, sono classificate, nell azienda sanitaria trentina,in 5 livelli di complessità: 1. Assistenza Infermieristica Occasionale (AIO), 2. Assistenza Domiciliare Infermieristica (ADInf), 3. Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), 4. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), 5. Assistenza Domiciliare Integrata Cure Palliative (ADICP) 8 Fonte: Relazione sulla Gestione 2014

9 Valutazioni UVM Anziani UVM ANZIANI, totali Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Numero utenti valutati in UVM Numero valutazioni UVM effettuate (comprese rivalutazioni) Esito UVM Anziani : progetto assistenziale proposto Progetto assistenziale* Accoglienza in residenza (R.S.A.) Assistenza domiciliare (ADI,ADICP, ADInf, SAD ecc ) Accoglienza Temporanea in R.S.A. (posti di sollievo) Accoglienza in residenza (R.S.A.O.) Centro Diurno Anziani Altro Intervento Servizio Sociale *Per la stessa persona possono essere proposti più di un progetto assistenziale. 9

10 N. Utenti Deceduti a Domicilio Anno 2013 TIPO PIANO alt ro domic ilio hospi ce posti letto di sollievo - ospedale posti letto per acuti o lungodegenti - ospedale RSA (residenza sanitaria assistenzial e - sollievo) RSO (residenza sanitaria ospedaliera) Totale ADI - CURE PALLIATIVE ADI - ORDINARIA ADINF ADP AIO HOSPICE Totale Anno 2014 TIPO PIANO alt ro domic ilio hospi ce posti letto di sollievo - ospedale posti letto per acuti o lungodegenti - ospedale RSA (residenza sanitaria assistenzial e - sollievo) RSO (residenza sanitaria ospedaliera) Totale ADI - CURE PALLIATIVE ADI - ORDINARIA ADINF ADP AIO HOSPICE Totale % Deceduti a domicilio: Anno 2013 Anno ,91% 62,48% 10 SIT-CD Decessi per Luogo Fonte QLIK

11 Riferimenti Normativi DGP n. 3634/2000 istituzione UVM L.P. 13/2007 Politiche sociali in Provincia di Trento ha riformato nella sua struttura complessiva la Governance del Welfare assistenziale trentino. Esplicita valori e principi di riferimento (come..) chiarendo che enti locali e Provincia hanno il compito di assicurare un sistema integrato di interventi, volto alla promozione della solidarietà valorizzando il contributo attivo dei soggetti coinvolti. L. P. 16/2010 Tutela della salute in Provincia di Trento ha definito il nuovo ordinamento del Servizio sanitario Provinciale ed ha rivisto le modalità di integrazione tra prestazioni sanitarie e interventi assistenziali, promuovendo l Integrazione Socio Sanitaria e istituendo i Punti Unici di Accesso (P.U.A.) nei vari distretti al fine di favorire l orientamento del cittadino e la continuità delle cure e dell assistenza attraverso una collaborazione tra ambito sanitario e quello sociale. DGP n. 1255/2012 Linee di indirizzo per l istituzione dei PUA L.P. 15/2012 (Assegno di cura) 11

12 Indirizzi Normativi 1. Sistema informativo Azioni Trasversali 2. E-Welfare 3. Controllo strategico e di gestione 4. Valutazione degli interventi 5. Formazione e aggiornamento 6. Politiche tariffarie 7. Modalità di integrazione socio-sanitaria 12

13 1.Programma sviluppo ICT -integrazione socio-sanitaria Programma sviluppo ICT (information and Communication Technology) Cartella sociale Cartella socio sanitaria PUA, UVM, Assegno di Cura (ATLANTE, SIT, ) Progetto Fragilità Cartella clinica informatizzata (Trec e Fast Trec) per referti, esami, Progetto AMPERE, referti ricette elettroniche farmaci Prenotazioni visite online 13

14 2.E-Welfare Politiche sostegno per Utenti più deboli: Sistemi domotici e tecnologici in alloggi e strutture socio-sanitarie PAT Org.ni pubbliche Privato 14

15 3. Il controllo strategico e il controllo gestionale Finalità 1. Verificare l efficacia delle strategie per il raggiungimento degli obiettivi posti 2. Effettuare il controllo operativo sulle azioni: efficienza ed efficacia dell azione amministrativa e sanitaria 15

16 4. La valutazione degli interventi Nuclei di Valutazione Provinciali Locali Parametri: Efficacia Efficienza Equità 16

17 4a. Valutazione del Sistema PNE: Il livello di performance dell APSS risulta fra i migliori a livello nazionale, considerato che il Trentino presenta il 24% di indicatori con valori migliori della media nazionale e solamente il 9% degli indicatori con valori inferiori alla media nazionale. 17

18 4b. Valutazione del Sistema 2011 Il Bersaglio del Laboratorio MeS, Management e Sanità della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa 2012 L azienda presenta le migliori performance rispetto alle altre regioni in numerosi ambiti quali ad es. la mortalità infantile, le malattie cardio-circolatorie, la speranza di vita, gli stili di vita, la degenza media preparatoria, l appropriatezza chirurgica e il Programma nazionale esiti. 18

19 5. Formazione e aggiornamento degli operatori Formazione UVM Formazione PUA Formazione CURE PALLIATIVE Progetto FRAGILITA 19

20 6. Politiche tariffarie Compartecipazione Indicatore ICEF 20

21 7. Integrazione socio-sanitaria 21

22 7. Modalità di Integrazione socio-sanitaria Strumenti di Pianificazione Piani Sociali di Comunità Piani per la Salute Distrettuale Piani di Organizzazione e Funzionamento dei Distretti e del S.O.P. 22

23 Strumenti per la continuità ospedale/territorio e progetti Strumenti Progetti PUA UVM Anziano Fragile Cure palliative Coordinatore di Percorso ADPD Sistema Informativo Ampere 23

24 PUA (punto di accesso unico) Delibera Giunta Provinciale n. 1255/2012 Linee di indirizzo per l istituzione dei PUA Funzioni: - accoglienza, ascolto, orientamento alla rete dei servizi - valutazione, accompagnamento e monitoraggio Destinatari: persone in situazione di fragilità, che richiedono una presa in carico integrata sociale e sanitaria, e/o interventi strutturati, coordinati e sinergico di più servizi/professionalità PUA inteso anche come RISORSA per gli operatori sociali e sanitari 24

25 Il PUA Modello Organizzativo Delibera Giunta Provinciale n. 1255/2012 Linee di indirizzo per l istituzione dei PUA 25

26 UVM (Unita di Valutazione Multidisciplinare) Delibera Giunta Provinciale n. 3634/2000; LP 16/2010 L UVM si occupa della valutazione multidimensionale di bisogni di tipo complesso, qualora si manifesti una compresenza del bisogno sanitario e sociale. È lo strumento operativo per l integrazione ed il coordinamento della rete dei servizi socio-sanitari. L UVM ha il fine di individuare, nell ambito delle risorse disponibili, quali siano gli interventi che meglio rispondono alle effettive esigenze della persona: Residenze Sanitarie Assistenziali, Centri diurni anziani, Alzheimer e per disabili, ADI e ADI CP, SAD, ADPD, Assegno di Cura All UVM partecipa anche il MMG/PLS e l Assistente Sociale 26

27 L infermiere coordinatore di percorso L infermiere C.dP. viene istituito nel 2007, in tutti gli ospedali e tutti i distretti sanitari del Trentino, sia in ambito ospedaliero che territoriale La funzione dei C.dP. è finalizzata a garantire la pianificazione integrata della dimissione per una efficace presa in carico e continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio. L infermiere CdP, è il facilitatore e responsabile organizzativo della dimissione protetta. E referente per colleghi e servizi, sociali e sanitari, per il malato e i suoi congiunti. La responsabilità clinica della dimissione resta al medico. 27

28 L infermiere coordinatore di percorso Modalità operative Entro le ore dal ricovero, viene effettuata la valutazione del rischio di dimissione difficile e nei casi selezionati si attiva una presa in carico congiunta ospedaleterritorio già durante il ricovero ovvero molto prima della dimissione, attraverso strumenti e modalità codificate. Attribuzione formale della responsabilità In Trentino si è voluto puntare sulla valorizzazione di infermieri esperti, selezionati sulla base delle loro competenze avanzate in campo clinico, relazionale e organizzativo; dopo un apposito percorso formativo (teoria + stage) vi è l attribuzione formale della funzione. 28

29 Il Sistema Ampere Implementato dal 2007 Presupposti: L MMG è il principale referente del paziente Il MMG alle ore 8 del lunedì mattina, si collega al pc e -ricevendo le informazioni in automatico - vede cosa è successo nei giorni precedenti ai propri assistiti: Accessi al PS Referti di visite Referti analisi Referti radiologici Rispetto al passato, Il MMG oggi può leggere i dati in tempo reale e non deve più attendere che si presenti il paziente in ambulatorio con i referti in mano; Può interloquire subito con il malato, aumentando notevolmente l efficacia clinica e la soddisfazione del paziente 29

30 Il Progetto Anziano Fragile Fase sperimentale: , Distretto di Trento in collaborazione con MMG Obiettivi: a. intercettare le persone anziane fragili, ovvero a rischio di perdita dell equilibrio socio-sanitario, prima che insorga un peggioramento delle condizioni di salute con conseguente domanda di servizi; b. b. avviare programmi coordinati tra sociale e sanitario per la gestione integrata della cronicità. Come I Flussi correnti di dati e un modello statistico permettono di stimare e identificare le persone a rischio; i nominativi vengono inviati al PUA e al MMG che metterà in atto specifiche azioni (monitoraggi leggeri). 30

31 Cure Palliative Domiciliari Attive in tutti i distretti sanitari da 8-10 anni Destinatari: Persone in fase avanzata di malattia /a fine vita che necessitano di approccio integrato tra più professionisti (MMG/PLS; infermiere; servizio sociale, medico palliativista.), in presenza di un adeguata rete famigliare. Obiettivi: -Migliorare la qualità di vita della persona e della famiglia; -Rispettare le scelte e i valori delle persone; -Ritardare/evitare l istituzionalizzazione e/o. ospedalizzazione. Servizi offerti: -Piano assistenziale individualizzato, accessi MMG, Inf, MCP, MCA, Psic. -Presenza medica 24H/7gg (MMG+MCA) -Presenza e copertura infermieristica 12 h/7gg 31

32 Assistenza Domiciliare a Persone con Demenza il progetto ADPD è rivolto a pazienti affetti da demenza moderata-severa, con disturbi del comportamento, in presenza di una rete familiare orientata al mantenimento a domicilio della persona malata. In presenza della diagnosi specialistica, l accertamento di alcuni parametri (MMSE/NPI/Barthel), dopo valutazione UVM, è possibile avviare un programma di assistenza domiciliare personalizzato sulla base del profilo del singolo utente, con varie tipologie di interventi. di aiuto/sostegno: Assistenza di base, personalizzata e modulata, Riabilitazione cognitiva, Riabilitazione motoria Supporto psicologico Affiancamento del care -giver, 32