AL SUAP DEL COMUNE DI TELTI Via Kennedy Telti

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1 AL SUAP DEL COMUNE DI TELTI Via Kennedy Telti Oggetto : Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA) Spettacolo/intrattenimento temporaneo (Artt. 68 e 69 del T.U.L.P.S.) Cognome. Nome.. data di nascita.../.../... luogo di nascita. (...) cittadinanza Sesso M F C.F.:... residente a... (...) Via/Piazza. n.. Tel. n.... Cell. n..... Fax n in qualità di titolare di ditta individuale legale rappresentante presidente.. denominazione... forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..)... C.F/P.IVA: con sede legale a... (...) Via/Piazza..... n..... (per i cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n.. rilasciato dalla Questura di... il valido fino al per i seguenti motivi...., che si allega in fotocopia. SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della Legge 241/90 e degli artt. 68 e 69 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, come modificati dal D.L. 91 del 03 ottobre 2013 e dell art. 116 del Regolamento d esecuzione del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 6 maggio 1940, n. 635, lo svolgimento di uno spettacolo/intrattenimento temporaneo consistente in: concerto spettacolo danza cabaret altro (specificare) denominato. nel Comune di TELTI in località Via/Piazza.... n.. (un giorno) il giorno. dalle ore alle ore A tal fine il sottoscritto DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni 1

2 previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, d.p.r. n. 445/2000), quanto segue: REQUISITI SOGGETTIVI (artt. 11 e 12 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e pertanto: - di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta; - di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti. che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (legge antimafia) AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO (art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) 1) LUOGHI ALL APERTO PRIVI DI STRUTTURE PER LO STAZIONAMENTO DEL PUBBLICO che i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alla disciplina di cui all'art. 80 del T.U.L.P.S. in quanto rientrano nella disciplina prevista dall art. 1 comma 2 lett. a) e titolo IX del D.M.19 agosto 1996, poiché l attività verrà esercitata con le seguenti modalità: il luogo in cui si svolgerà lo spettacolo/intrattenimento è all aperto e per tutta la durata della manifestazione sarà mantenuto privo di recinzioni o qualunque altra struttura di contenimento del pubblico che possa ostacolare, anche parzialmente, qualsiasi eventualità di fuga dal luogo stesso; per assistere allo spettacolo/intrattenimento non verrà richiesto alcun tipo di corrispettivo; nessuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico; nessun palco o pedana per gli artisti; palco o pedana per gli artisti di altezza non superiore a m. 0,80 dal suolo aventi le seguenti dimensioni: m... x m. pari a mq.. senza coperture o sovrastrutture; nessun impianto elettrico né punti luce per illuminazione; attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico; impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell impianto stesso. 2

3 2) LUOGHI E IMPIANTI CON CAPIENZA DA 100 FINO AD UN MASSIMO DI 200 PERSONE Che i luoghi e gli impianti della manifestazione sono soggetti alla verifica di cui all art. 80 del TULPS, che viene sostituita da un relazione - asseverazione di conformità al D.M. 19/08/1996 poiché l attività verrà esercitata secondo le seguenti modalità: in LUOGO ALL APERTO in cui verranno allestite specifiche strutture per lo stazionamento del pubblico, nonché palchi o pedane per artisti o attrezzature elettriche o di amplificazione sonora accessibili al pubblico si con UNA CAPIENZA fino A 200 PERSONE e precisamente di n: persone; Il LOCALE AL CHIUSO sito in via in cui si svolgerà la manifestazione ha capienza fino A 200 PERSONE e precisamente di n. persone; per i luoghi e locali di cui sopra la cui capienza è superiore alle 100 persone fino ad un massimo di 200 si allega asseverazione di conformità al D.M. 19/08/1996 * (* la relazione del tecnico deve essere redatta sulla base del fac-simile fornito dal SUAP sulla base dei disposti di cui al D.M. di cui sopra ). che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili che, per accettazione dell incarico, appongono la propria firma in calce alla presente: Sig.. nato il. a..... ( ) Firma per accettazione nato il... a... ( ) Firma per accettazione..... nato il... a... ( ) Firma per accettazione..... nato il... a... ( ) Firma per accettazione.... che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da: che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento. Sig. Sig. Sig. LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE che lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà: in locali o area di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di su area privata scoperta per l utilizzo della quale ha ottenuto l assenso scritto del proprietario; su area pubblica per l occupazione della quale dovrà dotarsi della prescritta autorizzazione da parte dell Ente proprietario. 3

4 SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE che nell ambito della manifestazione NON VERRÀ effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande; che nell ambito della manifestazione VERRÀ effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande ( in tal caso compilare la sezione sottostante ) S E G N A L A Z I O N E C E R T I F I C A T A D I I N I Z I O A T T I V I T A D I S O M M I N I S T R A Z I O N E T E M P O R A N E A D I A L I M E N T I E B E V A N D E Art. 26 L.R , n. 5 - Art. 41 del D.L. n. 5/2012, convertito in Legge n. 35/ Art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche Cognome. Nome.. data di nascita.../.../... luogo di nascita. (...) in qualità di incaricato all attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande da : (indicare l Ente organizzatore) in occasione della manifestazione denominata : TRASMETTE SEGNALAZIONE CERTIFICATA di INIZIO ATTIVITA ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche PER LA SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DELLO SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE SUDDETTA DICHIARA A TAL FINE - di rispettare i requisiti generali di cui al Regolamento CE n. 852/2004 sull igiene dei prodotti alimentari, ed ogni requisito specifico previsto dal Regolamento CE n. 853/2004, con riferimento all attività di somministrazione di alimenti di attenersi alle Linee guida per la sicurezza alimentare applicate alle manifestazione temporanee i somministrazione di alimenti e bevande del Dipartimento di prevenzione della Asl. N. 2 di Olbia servizi SIAN e SIAOA ; di effettuare la somministrazione dei seguenti alimenti e bevande (allegare menù): descrizione delle strutture e attrezzature utilizzate per la somministrazione degli alimenti Nel caso in cui le attrezzature comprendano l allestimento di stand gastronomici/negozio mobile per la preparazione degli alimenti, dichiara inoltre: - di rispettare le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi, nonché le norme di sicurezza dei luoghi di lavoro; 4

5 I L S O T T O S C R I T T O D I C H I A R A I N O L T R E ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. n. 159 del che nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 67 della D.Lgs. n. 159 del Allegati: Modello DICHIARAZIONE STABILITA STRUTTURE, ( se presenti ) Allegato A Sagre e Feste ASL N. 2 Allegato B - Sagre e Feste ASL N. 2 Allegato C - Sagre e Feste ASL N. 2 ALLEGATO DICHIARAZIONE REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA in caso di società Le dichiarazioni contenute nella presente S.C.I.A., effettuate sotto la responsabilità di chi le sottoscrive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, saranno verificate dagli organi competenti in qualsiasi momento, ai sensi dell art. 71 del medesimo D.P.R., nonché ai sensi di quanto disposto dall art. 19, 3 comma, Legge n. 241/1990, con riferimento agli artt. 21 quinquies e 21 nonies della medesima legge. Nel caso risulti la non veridicità delle stesse, ciò potrà causare il divieto immediato di esercitare l attività. In caso di dichiarazioni mendaci saranno attuati gli adempimenti necessari per l applicazione delle disposizioni penali, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni di cui al presente documento sono rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445, nonché della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite della Legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000) e di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui sottoscritte emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere. Firma Telti li, Nell ambito della manifestazione, verranno svolte le seguenti ulteriori attività: (barrare la casella corrispondente alle ulteriori attività svolte) Tombola/lotteria/pesca di beneficenza di cui è stata data preventiva comunicazione agli Ispettorati dei Monopoli di Stato, al Prefetto e al Sindaco, ai sensi dell art. 14 del DPR n Altro : DICHIARAZIONE DI CONFORMITA AGLI ADEMPIMENTI SIAE Il Sottoscritto dichiara che la manifestazione : Non è soggetta agli adempimenti SIAE; 5

6 E soggetta e ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitati presso la locale sede SIAE ; Sono soggetti e si impegna ad acquisire, prima dell effettuazione della manifestazione, i relativi provvedimenti abilitativi presso la locale SIAE. PRESCRIZIONI DA RISPETTARE il sottoscritto prende atto che lo spettacolo/intrattenimento di cui sopra dovrà svolgersi osservando le seguenti prescrizioni: curare che sia posta in essere ogni misura atta a prevenire pericoli per il pubblico; curare che sia evitato tutto ciò che possa disturbare il riposo e la quiete pubblica; al termine della manifestazione, prima della riapertura della strada, gli organizzatori hanno l'obbligo di rimuovere dalla sede stradale ogni oggetto che possa costituire pericolo e intralcio alla circolazione dei veicoli e dei pedoni. predisporre idoneo servizio volto alla regolamentazione della sosta dei veicoli sul luogo della manifestazione mediante personale proprio; le attrezzature elettriche dovranno essere installate in zone non accessibili al pubblico; dovrà essere assicurata la transitabilità da parte dei mezzi di soccorso; Limiti intensità sonora gli spettacoli/intrattenimenti dovranno rispettare i valori limite di immissione sonora previsti dalla Delibera di Giunta Regionale n. 62/9 del Direttive Regionali in materia di impatto acustico ambientale; Allegati: copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; programma della manifestazione; planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate, le vie di esodo, l indicazione degli estintori e loro posizionamento; n... dichiarazioni antimafia per soci e amministratori ( allegato D-3 ) permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari) collaudo statico relativo al palco (rilasciato da tecnico abilitato); dichiarazione di corretto montaggio del palco (rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato); dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite oltre al palco (rilasciata da tecnico abilitato); dichiarazione d esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (legge n. 46/ D.M. 19 agosto 1996, Titolo IX, c. 3); autorizzazione occupazione suolo pubblico o assenso scritto del proprietario del suolo privato; assicurazione per la responsabilità civile verso terzi; Data... Il/La dichiarante (*). (*) Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. 6