Il/La sottoscritto/a..., nato/a a..., il, residente in..., Via/Piazza..., n., telefono.., codice fiscale.., in qualità di (grado di parentela).

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1 Marca da bollo valore corrente Al Sig. Sindaco del Comune di Montesilvano (PE) Il/La sottoscritto/a..., nato/a a..., il, residente in..., Via/Piazza....., n., telefono.., codice fiscale.., in qualità di (grado di parentela)., C H I E D E ai sensi del D.P.R. N. 285/1990 e del vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria 1) CONCESSIONE TUMULAZIONE IN LOCULO la concessione di un loculo n..., fila n.., pad.., nel Cimitero Comunale (esclusa la lapide, ai sensi della deliberazione di G.M. n. 95 del 09/05/13), per la TUMULAZIONE del feretro standard o fuori misura, contenente la salma del/della defunto/a., deceduto/a il a., che risiedeva a., in Via...., n..., con pagamento a saldo - con pagamento rateizzato 2) N 1 MARCA DA BOLLO CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO: FOSSA VERGINE DI PROPRIETA / CAPPELLA o EDICOLA GENTILIZIA DI PROPRIETA la tumulazione della salma / dei resti mortali del/della defunto/a..., deceduto a., il, presso la FOSSA VERGINE / CAPPELLA o EDICOLA GENTILIZIA di proprietà del Sig.., come da contratto n....., del.; - AUTOCERTIFICAZIONE COMPROVANTE LA PROPRIETÀ FAMILIARE DELLA CAPPELLA GENTILIZIA O DELLA FOSSA VERGINE

2 3) 4) N 1 MARCA DA BOLLO CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO LOCULO IN POSSESSO la tumulazione del/della defunto/a..., deceduto/a il, a.., presso il loculo in possesso n..., fila n..., pad...., nel Cimitero Comunale ( contratto di rinnovo n.. del.. - contratto concess. in vita n.. del.. ); - AUTOCERTIF. DI IMPEGNO A RINNOVARE LA CONCESSIONE ALLA SCADENZA DEI 30 ANNI DALLA DATA DELLA STESSA E NON DALLA DATA DI TUMULAZIONE DEL DEFUNTO CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO CELLETTA OSSARIO la concessione di una celletta ossario n.., fila n..., pad. n, nel Cimitero Comunale, per la tumulazione dei resti mortali del/della defunto/a., estumulato dal loculo n., fila., blocco esumato dal campo n., tomba n cremato in data.. a., deceduto/a il a.., che risiedeva a..., in Via.., n.; - AUTOCERTIFICAZIONE RESIDENZA DEL DEFUNTO 5) CONCESSIONE INUMAZIONE A TERRA NUDA l autorizzazione alla sepoltura QUINQUENNALE (con scadenza ) - DECENNALE (con scadenza. ), presso il campo di inumazione n.., fossa n, del Cimitero Comunale, della salma del/della defunto/a......, a., deceduto/a il.. estumulato/a dal loculo n.., fila.., blocco.. a.. - ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI INUMAZIONE 6) RINNOVO CONCESSIONE LOCULO TRENTENNALE il rinnovo della concessione n. del del loculo n, fila n., pad.., ubicato/a nel Cimitero Comunale, in cui è tumulata la salma del/della defunto/a..., deceduto/a il.. a, con pagamento a saldo - con pagamento rateizzato

3 7) RINNOVO CONCESSIONE CELLETTA OSSARIO il rinnovo della concessione n del della celletta ossario n, fila n..., pad.., ubicato/a nel Cimitero Comunale, in cui è tumulata la salma del/della defunto/a..., deceduto/a il a..., 8) RINUNCIA AL RINNOVO DELLA CONCESSIONE PER: LOCULO TRENTENNALE / CELLETTA OSSARIO di rinunciare al rinnovo della concessione n.. del......, relativa al loculo n, fila n., pad.. o / alla celletta ossario n, fila n., pad.. del/della defunto/a.. - AUTOCERTIFICAZIONE AUTORIZZATORIA DEI PARENTI - ATTESTAZIONI DI AVVENUTO PAGAMENTO (ESTUMULAZIONE, TUMULAZIONE, ) 9) ESTUMULAZIONE / RIDUZIONE IN RESTI (Verbale allegato agli atti) / CREMAZIONE per ricongiungimento da loculo in possesso per scadenza trentennale per trasferimento che avverrà a partire dalle ore.. alle ore... del/della defunto/a dal loculo n., fila, blocco e la collocazione dei resti mortali / dell urna cineraria presso: loculo n.., fila..., blocco.; stesso loculo n..., fila...., blocco ; fossa vergine di proprietà della famiglia.. ; cappella gentilizia di proprietà della famiglia.. ; edicola gentilizia di proprietà della famiglia... ; celletta ossario n..., fila n., pad. n.....; campo d inumazione n...., tomba n ; ossario comunale; Comune di....

4 10) ESUMAZIONE ( QUINQUENALE - DECENNALE ) RIDUZIONE IN RESTI / RICONGIUNGIMENTO / TRASFERIMENTO (Verbale allegato agli atti) l esumazione del defunto., inumato nel campo n., tomba n del Cimitero Comunale. I resti mortali, a seguito di esumazione ordinaria e come da verbale allegato, saranno collocati in: loculo n..., fila., pad.., celletta ossario.., fila..., pad....., fossa vergine di proprietà della famiglia , cappella/edicola gentilizia di proprietà della famiglia....., urna cineraria affidata al Sig./alla Sig.ra...., urna cineraria tumulata presso...., ossario comunale, Comune di... - AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PROPRIETA DELLA FOSSA VERGINE / CAPPELLA GENTILIZIA e DI CONSENSO DEI PARENTI 11) AUTORIZZAZIONE APERTURA LOCULO L apertura del loculo/cappella gentilizia/edicola gentilizia/fossa vergine/ n...., fila n, pad., per la tumulazione cassettina resti / urna cineraria / verifica fenomeno perco-lativo (con conseguente ripristino igienico-sanitario), defunto/a.. - AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PROPRIETA DELLA FOSSA VERGINE / CAPPELLA GENTILIZIA e DI CONSENSO DEI PARENTI 12) RIDUZIONE DEL 50% DEL COSTO SBORSATO PER LA CONCESSIONE DI LOCULO CIMITERIALE (ENTRO 5 ANNI DALL ACQUISTO) La riduzione dell importo di., come da copia di bollettino di pagamento allegato, riferito al loculo n.., fila.., blocco, concessione n...., del...., per la salma del defunto...., deceduto il, e rinuncia al suddetto in quanto la salma è stata trasferita presso il loculo n.., fila..., pad...., la fossa vergine n, di proprietà della Famiglia...., la cappella/edicola gentilizia di proprietà della Famiglia..., la celletta ossario n.., fila..., pad....., il campo d inumazione n., tomba n., l ossario comunale (verbale n.. del....),

5 per il seguente motivo:.. in attuazione della Delibera di G.M. n. 227 del 27/09/2012 di modifica al Regolam. di Polizia Mortuaria e della disposizione del Dirigente in calce alla nota prot del 3/7/ ) AUTORIZZAZIONE SOSTA FERETRO / URNA CINERARIA / CASSETTINA RESTI PRESSO L OBITORIO DEL CIMITERO COMUNALE l autorizzazione alla sosta del feretro contenente la salma / dell urna cineraria / della cassettina contenente i resti mortali del/della defunto/a, deceduto/a il.. a., che risiedeva a..., in Via., n, presso l obitorio del Cimitero Com.le, in attesa della cremazione / tumulazione che avverrà in data., presso COPIA DOCUMENTO D IDENTITA SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO VISTO: SI AUTORIZZA in data Il Dirigente Ing. Gianfranco Niccolò Distinti saluti. Montesilvano (PE),.. FIRMA