le tecniche di bendaggio

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1 D.ssa Franca Abbritti Chirurgo Vascolare Perfezionata in Linfologia Master di I Livello in Riparazione Tessutale le tecniche di bendaggio

2 Il bendaggio va riservato alla fase di acuzie e/o di scompenso della malattia

3 La calza elastica trova indicazione in tutti i casi in cui la patologia flebolinfatica viene stabilizzata BENDAGGIO TUTORE

4 Il bendaggio da confezionare sarà un bendaggio multistrato multicomponente utilizzato sia nelle fasi acute della malattia come in quelle croniche (quando c è edema) e deve la sua efficacia all unione delle caratteristiche e delle prerogative dei diversi materiali e tecniche di applicazione Dal punto di vista fisico il materiale utilizzato deve avere caratteristiche di corta estensibilità (tipo short-stretch) che permetta di ottenere basse pressioni a riposo ed alte di lavoro Inestensibili o anelastiche a corto estensibilità (fino al 70% della lunghezza di riposo) a media estensibilità (>/=90%) a lungo estensibilità (> 140%)

5 Bendaggio multistrato Può essere costituito da più strati di materiale elastico a lungo e o a corto allungamento oppure da una combinazione dei due (multicomponente/multistrato) Rappresenta un buon compromesso tra il sistema elastico e quello anelastico (non perde pressione nel tempo, pressione sopportabile in posizione supina) La pressione varia in fase di deambulazione La pressione scende quando il paziente è supino

6 sfrutta le caratteristiche positive dei diversi materiali sovrapposti: sottobendaggio, bende a corta estensibilità, bende di ancoraggio

7 Per incrementare il deflusso linfovenoso disto - prossimale Terapia Compressiva Requisito fondamentale : garantire un gradiente pressorio decrescente dalla caviglia al polpaccio (estendersi uniformemente dalla base delle dita al polpaccio o alla radice di coscia )

8 Ma Le prestazioni della terapia compressiva vengono influenzate oltre che dalle caratteristiche dei materiali.. da leggi fisiche Chir. Gen. 2,Villa Fiorita, Prato

9 Le leggi che contano La legge di Laplace e legge di Pascal contribuiscono ad elaborare e chiarire i meccanismi di funzionamento statici e dinamici coinvolti nell'interazione tra la terapia compressiva e un corpo biologico

10 La legge di Pascal } legge di Pascal afferma che quando vi è un aumento di pressione in qualsiasi punto di un contenitore di fluido chiuso, vi è un incremento pari di pressione in ogni altro punto nel contenitore E 'stato dimostrato ex vivo e in vivo che i tessuti molli nel corpo umano si comportano come un fluido incomprimibile. Questa pressione agisce su tutte le strutture comprimibili dell'arto ed è ulteriormente trasmessa in tutte le direzioni all'interno dei tessuti molli sottostanti Per questo al di sotto del bendaggio si possono generare zone di sovrapressione o ipopressione Principio di Pascal : una pressione esercitata in un punto di una massa fluida si trasmette in ogni altro punto e in tutte le direzioni con la stessa intensità (su superfici uguali)

11 La legge di Laplace P = T/r } P = pressione (P) } T = Tensione sulle pareti di un cilindro (P) } r = il raggio di un cilindro (m) Pressione Interfacia (P) su un'area di un arto ha una correlazione proporzionale alla tensione del tessuto (T) ed una correlazione inversa con il raggio dell'arto di curvatura (r) in quella zona Ma è anche proporzionale alla tensione della mano dell operatore e alla capacità del materiale della benda di generare pressione e dalla sovrapposizione degli strati

12 la pressione esercitata dal bendaggio e la sua efficacia, a parità di materiale usato, dipendono principalmente dalla tensione a cui è sottoposta la benda stessa, dal numero di strati sovrapposti dalla tecnica usata e dalla curvatura dell arto IMPORTANTE EVITARE «STROZZATURE»

13 La relazione tra benda e arto viene espressa dalla legge di Laplace P=T/r su un ipotetico arto cilindrico Ma l arto da «comprimere» non è cilindrico! Va sottolineato che gli arti inferiori affetti da flebedema puro o complicanze della malattia venosa nella stragrande maggioranza dei casi mantengono il loro eumorfismo (tronco di cono rovesciato) e quindi la natura anatomica stessa della gamba e della coscia comporteranno una pressione di bendaggio gradualmente decrescente dal basso verso l alto Nel caso di linfedema o lipoedema l arto perde spesso la nomoconformazione di base divenendo dismorfico

14 In arti eumorfici non occorre variare nel confezionamento di un bendaggio la tensione o il numero di strati perché la pressione diminuisce in senso disto-prossimale in relazione all aumentare del raggio In arti dismorfici occorre invece variare la tensione o il numero di strati per garantire un adeguato gradiente pressorio

15 In arti di dimensioni elevate le pressioni assolute realizzate dal bendaggio sono sicuramente minori per l aumento del raggio e per la riduzione della forza compressiva che viene parzialmente dissipata dalla pressione nei tessuti circostanti soprattutto se fibrosclerotici le pressioni e le tensioni applicate dall operatore nel linfedema, debbono essere decisamente più elevate rispetto ai bendaggi utilizzati in corso di malattie venose e/o arteriose

16 e in un paziente linfologico.. quali sono le problematiche da affrontare nel confezionamento di un bendaggio linfologico: ü Importante aumento volumetrico arto ü Aumentata consistenza tessuti fino alla fibrosclerosi ü Dismorfismi ü Linforrea ü Linfangiti ü Ulcere

17 Il bendaggio dovrebbe : üdare una bassa pressione di riposo üuna uniforme distribuzione della pressione dalla base dita a tutto l arto üuna pressione efficace in tutti i punti di applicazione ümantenersi stabile per tutta la sua durata

18 I fattori che determinano la efficacia compressiva del bendaggio nel tempo: o le caratteristiche fisiche del materiale usato o l usura del materiale o la eventuale riduzione dell edema o la deambulazione con ripetuti e continui allungamenti e retrazioni Si ritiene che la pressione applicata diminuisca di circa il 40% già dopo alcune ore dall applicazione e tali effetti sono tanto maggiori quanto più la benda applicata è a corta estensibilità, mentre i materiali molto elastici riducono al minimo tali effetti

19 Alla legge di Laplace si devono inserire alcune variabili da considerare quando si deve bendare un arto P=Tn /rh P= pressione esercitata dal bendaggio sulla superficie cutanea T= tensione del tessuto elastico n=numero di spire applicate r=raggio di curvatura arto h=altezza benda Pressione sulla cute = tensione x abilità dell operatore x elasticità della benda x numero di strati x raggio dell arto x larghezza benda x densità dei tessuti

20 La sovrapposizione di strati riduce l estensibilità delle bende, aumenta la pressione, aumenta la rigidità Il numero di strati può variare con le diverse tecniche di confezionamento

21 A spirale A spina di pesce o ad otto

22 Quindi Si può modificare il risultato finale di un bendaggio mediante una multistratificazione della benda L'applicazione del bendaggio dovrà essere effettuata mantenendo costante la tensione della benda e sovrapponendo con regolarità le spire l'una sull'altra in modo da dare uniformità alla pressione in arti dismorfici è necessario variare il numero di strati ( a spirale, a spiga con diverse sovrapposizioni, %) e la tensione di applicazione del bendaggio ( %) per garantire un adeguato gradiente pressorio il bendaggio a otto rimane in sede più a lungo senza modificarsi e comprime circa il 30-40% in più rispetto a quello a spire regolari

23 Pressione varia in funzione della altezza della benda, le fibre elastiche sottoposte a trazione rispondono in modo diverso se centrali o periferiche, maggiore al centro, minore lateralmente Quindi bende alte minore compressione rispetto a bende basse (7.5-8 cm, 10cm, 12cm) Si utilizzeranno bende di diversa altezza a seconda del segmento da bendare 4 cm di altezza per le dita, 6 cm per mano, 8 cm per piede, gamba distale e avambraccio, 10 cm per gamba e coscia sottile, 12 cm per coscia

24 Tecnica di posizionamento q q q q q q q Paziente seduto o meglio disteso Gamba rilassata Piede a 90 e leggermente rialzato Bendaggio esteso dalla radice delle dita (paziente non deambulante) o dall avampiede (paziente deambulante) Movimento avvolgente in supinazione sollevando il margine mediale del piano plantare Benda srotolata mantenendo la mano vicino alla superficie cutanea, per evitare stiramenti verso l alto o il basso, o tensioni diverse (pressioni non uniformi) Bende alte di diversa altezza (es cm)

25 Posizione operatore di fronte al paziente che è in clinostatismo, con arto rilassato, piede a 90, leggermente rialzato. Il bendaggio dovrà essere esteso dalle radice delle dita fino al ginocchio o alla radice dell arto

26 BENDAGGIO MULTISTRATO Bendaggio: tecnica di applicazione sulle quali si possono effettuare numerose varianti personalizzate Bendaggio a spire regolari Bendaggio a otto Bendaggio a otto fissato alla caviglia Bendaggio a srotolamento spontaneo Bendaggio con benda ad ossido di zinco Ricordiamo che la pressione, ad ogni sovrapposizione aumenta in modo proporzionale Si devono mantenere le caratteristiche di regolarità ed uniformità (la benda deve essere applicata a tensione costante evitando così aree di iperpressione e costrizioni locali

27 Posizionamento a spirale Posizionamento a lisca di pesce o a 8 Posizionamento a srotolamento spontaneo

28 Bendaggio con garze umide (ossido di zinco-cumarina-ittiolo) Esistono elastiche e non elastiche La benda non va tesa ma stesa per evitare strozzature Seguire le curvature dell arto con tecnica a srotolamento Oppure evitando che giri intorno all arto, ripiegandola su se stessa sulla linea mediana a ferro di cavallo e proseguendo ad ogni giro con un inclinazione verso l alto, questo permette anche una rimozione semplice una volta asciutta e indurita la benda

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30 Diverse tipologie di bende

31 Come è fatto il bendaggio Sottobendaggio: cotone di germania, schiume, tubolare cotone, mousse Protezione della cute, assorbimento essudato e sudore, ammortizzare gli strati cutanei superficiali, prevenire le irritazioni da frizione Rimodellamento arto con possibilità di modificare selettivamente le aree di pressione possibile/necessario modificare il raggio di curvatura della superficie da bendare Compressioni eccentriche positive: evitare aree di ipopressione Compressioni eccentriche negative: proteggere regioni prominenti Materiale per compressione eccentrica

32 SENZA IMBOTTITURA CON IMBOTTITURA Per gentile concessione di P.Asmussen

33 Compressioni eccentriche positive: determina un aumento locale della pressione ottenuto riducendo il raggio di curvatura con l applicazione di spessori supplementari per deviare i fluidi verso altre sedi Rompere il tessuto fibrotico Evitare aree di ipopressione Separare o riempire pliche cutanee Compressioni eccentriche negative: determina diminuizione locale della pressione ottenuta aumentando il raggio di curvatura della superficie da bendare con l applicazione di cotone di germania gomma piuma, spessori in latex, poliuretano, caucciù o silicone in corrispondenza delle salienze ossee o tendinee Proteggere regioni prominenti Evitare decubiti Ridurre la pressione esercitata dal bendaggio (dorso el piede, cresta tibiale, tendine di achille, malleoli) Laplace P= T/2r C R Sp e ss. R C

34 Imbottiture localizzate: Riempire e conformare le cavità anatomiche Proteggere le prominenze ossee Aumentare le pressioni nelle aree fibrotiche Bendaggio dita : Bende di garza elasticizzata H 3-4 cm Crea una leggera compressione che inizia il riassorbimento dell edema dalle dita stesse Crea una leggere imbottitura protettiva fra le dita evitando frizioni

35 Le indicazioni alla scelta di un sistema rispetto all altro rispondono alla esigenza di raggiungere la massima efficacia terapeutica nei diversi stadi delle patologie flebo linfatiche e alla necessità di avere una corretta compliance del paziente al trattamento richiede sicuramente una formazione e un addestramento adeguati (operatore dipendente)

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38 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI The static stiffness index: a simple method to assess the elastic property of compression material in vivo Partsch H Dermatol Surg Jun;31(6): efficace nel ridurre reflussi venosi profondi Dermatol Surg Sep;25(9): Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Partsch H 1, Menzinger G, Mostbeck A sistemi multicomponenti sono più efficaci rispetto ai sistemi monocomponenti Compression for venous leg ulcers.. [Cochrane Database Syst Rev. 2012] O'Meara S 1, Cullum NA, Nelson EA. 1 Department of Health Sciences, University of York, Area 3 Seebohm Rowntree Building, Heslington, York, UK, YO10 5DD. bendaggi multistrato sono efficaci sia a riposo e in movimento, riducono il calibro delle vene superficiali e profonde, promuovere il flusso venoso, ridurre l'edema, migliorare l'effetto della pompa muscolare delle gambe e ridurre il flusso ortostatica, volume residuo e la pressione venosa migliorare il funzionamento delle valvole venose ECAMulticapa: Effectiveness of double-layered compression therapy for healing venous ulcers in primary care: a Study Protocol BMC Nurs. 2016; 15: 58 Simultaneous Changes of Leg Circumference and Interface Pressure Under Different Compression Bandages G.B. Mosti* and V. Mattaliano Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 476e482 (2007) L indice di stiffness è stato recentemente introdotto da Stolk R. e coll. (2004) (Partsch H., Rabe E., Stemmer R.: Compression Therapy of the Extremities. Paris 1999) R Liu, X Guo, TT Lao, T Little - A critical review on compression textiles for compression therapy: Textile-based compression interventions for chronic venous insufficiency - Textile Research Journal, 2016 Ann Biomed Eng Dec;43(12): doi: /s Epub 2015 Jun 11. Experimental Investigation of Pressure Applied on the Lower Leg by Elastic Compression Bandage. Chassagne F 1,2, Martin F 3, Badel P 4, Convert R 3, Giraux P 5, Molimard J 4. Numerical Approach for the Assessment of Pressure Generated by Elastic Compression Bandage. Chassagne F, Molimard J, Convert R, Giraux P, Badel P Ann Biomed Eng Oct;44(10): Epub 2016 Mar 29.

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