Le caratteristiche delle bende Principi di terapia compressiva

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1 La terapia compressiva Le caratteristiche delle bende Principi di terapia compressiva a cura di Sergio Bruni L autore dichiara l assenza di conflitto di interesse

2 ULCERE ARTI INFERIORI

3 La terapia elastocompressiva per il trattamento delle ulcere venose Hiëronymus Bosch the lost son ± 1480

4 Terapia Elastocompressiva La terapia compressiava è da considerarsi come golden standard per il management dell ipertensione venosa e per le ulcere venose delgi arti inferiori

5 Hippocrates BC Ippocrate evidenziò la correlazione tra sistema venoso e ulcere, descrisse che la terapia compressiva risultava utile per gestire cattivi umori

6 PRESSIONE VENOSA Durante la stazione eretta immobile La pressione venosa nella safena interna a livello del malleolo con paziente eretto e immobile è espressione della pressione idrostatica tra l atrio dx e il punto dove viene rilevata la pressione: 90 mm Hg (WinsorBurch 1945) Si ha sempre IPERTENSIONE VENOSA e la pressione è UGUALE nel SANO e nel FLEBOPATICO

7 PRESSIONE VENOSA Durante la marcia Strandness 75 Sumner 81 Paziente sano: 30 mm Hg Varici essenziali: 45 mm Hg Varici+ perf.insuff. : 65 mm Hg Stemmer Sindrome Post-Trombotica I grado: tra 50 e 70 mm Hg II grado:tra 70 e 90 mm Hg III grado: Pr. > di 90 mm Hg

8 Manifestazioni cliniche dell IVC per effetto della IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA Vene Varicose Sindrome Post-Trombotica Ulcere Flebostatiche Tromboflebiti Superficiali Trombosi Venosa Profonda legata ai reflussi venosi superficiali e/o profondi o a cause ostruttive. IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA Non solo nelle Flebopatie Se la deambulazione è alterata si ha sempre ipertensione venosa deambulatoria per disfunzione della pompa valvulo-muscolare.

9 Razionale della TERAPIA ELASTOCOMPRESSIVA E la terapia più semplice ed efficace per migliorare la funzionalità della pompa muscolare, ridurre l ipertensione venosa transmurale e proteggere la microcircolazione cutanea Principio Applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna destinata a controbilanciare le pressioni intravenose patologiche.

10 Effetti dell elastocompressione sul Macrocircolo Riduzione calibro delle v. superficiali e profonde (Emter 89) Rid.reflussi patologici sup./prof.(sarin 92,Belcaro 92, Partsch 99) Riduzione volume ematico (Partsch 72) Miglioramento della pompa muscolare (Partsch 72) Riduzione delle pressioni deambulatorie (Nicolaides 90) Accelerazione trasporto linfatico (Haid e coll. 68, Stoberl 89) Aumento della fibrinolisi parete venosa (Altenkamper 79) Incremento dell elasticità della parete venosa (Lebon 92)

11 Effetti dell elastocompressione sul Microcircolo diminuzione dell ectasia capillare (Curri 89) blocco dell ispessimento della m.b. (Curri 82) diminuzione dell edema interstiziale (Stemmer 84, Curri 88) miglioramento delle condizioni fis.-chim. interstizio (Bollginer 93) diminuzione della pressione endolinfatica (Allegra 95) aumento vel. di flusso nei capillari (Kristensen 91, Coleridge-Smith 99)

12 ELASTOCOMPRESSIONE E un trattamento sintomatico e si basa sul binomio COMPRESSIONE DEAMBULAZIONE Stemmer 80

13 ELASTOCOMPRESSIONE Pressione di Riposo corrisponde alla Pressione di applicazione necessaria per all applicazione) estendere la (forza benda e dipende dalle Caratteristiche di elasticità proprie della benda (capacità di riprendere la forma originale dopo l estensione). La pressione di Riposo viene misurata sull arto non in movimento. Meno estensibile è il materiale e minore è la pressione di riposo

14 ELASTOCOMPRESSIONE Pressione di Lavoro(Es.) risulta dalla Resistenza(p.passivacontenzione) che la benda oppone alla espansione dei muscoli al momento della loro contrazione. La pressione di lavoro viene sempre misurata nell arto in movimento. Meno estensibile è la benda e più elevata è la pressione di lavoro

15

16 P.Lavoro=40-50 Mm Hg(c) Pressioni Terapeutiche (INTERFACCIA) di applicazioni P.L.=60-80(b1)mm Hg P.R.=20-30 mm Hg punto(c) P.R.=40-50(b1)

17 Legge di Laplace: P T/R P è proporzionale a T/R L applicazione della pressione (P) è direttamente proporzionale (OC) alla tensione (T) del bendaggio, ma inversamente proporzionale al raggio della curvatura (R) dell arto dove viene applicato Pierre Simon de Laplace ( ) Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure. EWMA Journal 2003; 3(1):

18 Legge di Laplace P = Tn/rh P P == pressione pressione esercitata esercitata sulla sulla superficie superficie cutanea cutanea TT == tensione tensione del del tessuto tessuto elastico elastico nn == n. n. delle delle spire spire applicate applicate rr == raggio raggio di di curvatura curvatura della della superficie superficie compressa compressa hh == altezza altezza della della benda benda Stemmer 80

19 La p la c e P= T/2r R R C Sp e ss.

20 Tipi di elastocompressione Bende di fissaggio (cotone, mousse, crepe, ecc.) Bende Anelastiche (ossido di zn - Circ Aid): Stemmer 80 Bende a corta estensibilità (<70%) Bende a media e lunga estensibilità (>70%) Calze elastiche Preventive: <18 mm Hg Terapeutiche: 1 Classe: mmhg 2 Classe mmhg; 3 Classe mmhg; 4 classe >49 mmhg Antitrombo: 18 mm Hg Compressione Pneumatica Intermittente

21 Caratteristiche del Bendaggio anelastico corta est. media lunga estensibilità 0 <70% >140% personale per l applicazione esperto esperto istruito istruito durata bendaggio più giorni più giorni solo di giorno solo di giorno azione sull edema Un bendaggio a otto produce una pressione da 1.5 a 2 volte quella prodotta da un bendaggio a spirale con il 50% di sovrapposizione delle singole spire (Barbenel 90) La pressione di un bendaggio multistrato decade più lentamente rispetto ad un

22 Pressioni deambulatorie 100 media-lunga estens. anelastico (corta elast.)

23 La compressione è determinata da una serie complessa di interazioni: proprietà del bendaggio grandezza e forma dell arto tecnica del bendatore attività del paziente Pierre Simon de Laplace ( ) Thomas S. The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure. EWMA Journal 2003; 3(1):

24 Caratteristiche di un sistema di bendaggio Estensibilità Elasticità Rigidità

25 Caratteristiche di un sistema di bendaggio Estensibilità Capacità di allungamento della benda se sottoposta a stiramento Espressa in percentuale della lunghezza a riposo

26 Calcolo estensibilità Estensibilità dati 2,5 metri a riposo e 4,5 metri in tensione, l estensibilità risulta essere: 2,5m:100%=(4,5-2,5)m:x% x=80%

27 Estensibilità L estensibilità é la massima lunghezza che i fili elastici possono raggiungere, limitatamente alla capacità di allungamento dei materiali non elastici presenti. Numero e sezione dei fili presenti nella trama, sono anch essi un fattore limitante.

28 Tipologie di estensibilità A CORTA estensibilità <70% A LIMITATA estensibilità <90% A MEDIA estensibilità 70%-140% A ALTA estensibilità >140%

29 Caratteristiche di un sistema di bendaggio Elasticità Capacità della benda a riprendere la forma originale dopo l estensione La forza impiegata per estenderla ne indica la potenza elastica o tensione

30 Elasticità L aggiunta di fili elastici, nell ordito, conferisce elasticità nel senso longitudinale alla benda. La capacità elastica delle bende dipende dal numero dei fili elastici inseriti e dalla loro sezione.

31 Tipologie di bende (elasticità) Monoelastiche: bende che hanno l elasticità solo in senso longitudinale. Bielastiche: bende che hanno l elasticità sia in senso longitudinale, sia in senso trasversale.

32 Calze elastiche A tessitura piatta : assenza di elastomeri con elasticità dovuta alla trama del tessuto(numeri di punti,aumentati rispetto a quelle a tessitura elastica Ad elasticità permanente:presenza di elastomeri (gomma, nylon, poliuretano)

33 Caratteristiche di un sistema di bendaggio Rigidità Capacità della benda ad opporsi all espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Più corta è la estensibilità della benda e più aumenta la rigidità

34 QUALI MATERIALI elastico/bi/non(corto,medio,lungo allungameto) adesive/coesive multistrato/mono(e se multistrato quanti?) impregnate/non(ittiolo,zinco ossido,derivati cumarinici,petrolanum, ecc)

35 Stiffness lo stiffness (o slope), è definito come l aumento della pressione per l aumento di un centimetro di circonferenza dell arto inferiore,che si ha passando dalla posizione clinostatica alla posizione standing(in piedi),nel punto b1, espresso in hectopascal o mmhg. Infatti è dato dalla differenza di queste due misurazioni(pa in piedi-pa distesi) (CEN - European Committee for Standardisation).

36 Indice di Stiffness The pressure difference between active standing and lying is defined as the static stiffness index (SSI) The SSI values are lower than 10 mm Hg for elastic, long-stretch material and higher than 10 mm Hg for inelastic, short-stretch material. Partsch 2005

37 INDICE STATICO DI STIFNESS (ISS) Dato dalla differenza di pressione tra la posizione supina e la posizione eretta. Il Club Europeo degli esperti di Bendaggio ha definito che un bendaggio per essere Efficace deve dare un ISS almeno >10 mmhg

38 Indice di Winsor, ABPI - ABI A.B.P.I. is the ankle:brachial pressure index ABPI = Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica al braccio Misurata con il Doppler ABPI > 0.8 bendaggio normale ABPI = 0.8 to 0.6 bendare con attenzione con Press. Appl. Ridotta e personale esperto(max15 mmhg) ABPI < 0.6 non bendare

39 ABPI (ankle-brachial pressure index) ABI (ankle-brachial index) Pl ABPIl = Pa RR 120 = 140 ABPI ABI = 0.85 Pl = pressione ottenuta con la sistolica piu alta dalla misurazione della caviglia Pa =da entrambi gli arti superiori considerare la sistolica più alta.

40 ABPI (ankle-brachial pressure index) ABI (ankle-brachial index) Pl ABPIl = Pa ankle systolic pressure (mmhg) brachial systolic pressure 130(mmHg) , moderate 0.70 ischaemia very sever e ischa emia severe ischaem ia mild ischae mia normal

41 DEAMBULAZIONE Il ritorno venoso si intensifica quando i muscoli grandi del polpaccio si contraggono, respingendo così il sangue a livello del cuore. Queste contrazioni vanno senz altro stimolate a meno che non vi siano delle controindicazioni ed è possibile provocarle camminando oppure, in posizione seduta o in piedi, premendo il muscolo del polpaccio.

42 L ELEVAZIONE Tenere le gambe in posizione elevata durante il giorno (almeno due-quattro ore) e tutta la notte elevando i piedi del letto di 15/20 centimetri.

43 COMPRESSIONE La compressione deve essere applicata gradualmente, con maggiore pressione alle caviglie e minore al livello prossimale E consigliabile applicare la compressione con calza elastica prima di scendere da letto o dopo aver tenuto sollevato l arto per almeno mezz ora.

44 BENDAGGIO SCORRETTO

45 DANNI DA BENDAGGIO SCORRETTO

46 BENDAGGIO CORRETTAMENTE ESEGUITO

47 UN BENDAGGIO CONTENITIVO

48 Elastocompressione mediante Gambaletto Di II Livello

49 CONSIDERAZIONI.. più il bendaggio è elastico più agisce sul circolo venoso superficiale(safena varicosa),più è mal sopportato dagli arteriopatici, inefficace per il circolo subfasciale (perforanti o comunicanti);inefficace nel linfedema e nelle ulcere da flebotrombosi del circolo profondo (varici secondarie);però può essere applicato con minore esperienza! per contro.. più il bendaggio è rigido(iss elevato) più agisce in prodondità e deve essere confezionato da personale opportunamente formato; fasce elastiche una sopra l altra creano un sistema rigido(anelastico)seppur definito bendaggio multistrato elastico

50 RICAPITOLANDO... Un bendaggio efficace deve essere: -Confezionato da personale esperto -Mantenere costanti le contro-pressioni terapeutiche per almeno 5-7 gg. -Tollerato dal malato -Avere un ISS = > di 10 mmhg. -Buon rapporto Costo/Efficacia

51 RICAPITOLANDO... Prima di fare un Bendaggio Compressivo devo: devo - Avere una diagnosi di Ulcera Venosa - Avere l indicazione medica per il bendaggio - Indice ABI ABPI Winsor non inferiore a 0.8 -Conoscere le caratteristiche tecnico-merceologiche delle singole bende che costituiranno il multistrato in termini di Rigidità,Elasticità ed Estensibilità

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53 ..gioisci per ciò che c è da gioire e soffri per quello che c è da soffrire;considera entrambe come parti della vita dopotutto nemmeno i santi ed saggi sono liberi dalla sofferenza ma continua a seguire le due vie della pratica e dello studio qualsiasi cosa accada.senza pratica e studio non vi può essere progresso. Liberamente tratto dalle opere di Nichiren Daishonin.Maestro giapponese del secolo XIII Sergio Bruni s.bruni@usl11.toscana.it Cel